Изменения в организме родильницы и клиническое ведение нормального послеродового периода.

– первичное наруш функции яичников при инфантилизме, аномалиях развития, поражении фолликулярного аппарата (инфекции\интоксикации); вторичное: заболевания гипофиза, щитовидной, надпочечниковв. Микседема, гипотиреоз, Иценко-Кушинга, ожирение. Семь типов ановуляторных состояний ВОЗ: 1. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм). 2. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (а – преждевременная лютеинизация, б – гиперандрогения). 3. Яичниковая недостаточность. 4. Врожденные и приобретенные нарушения половой системы (отсутствие матки, абляция эндометрия). 5. Гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталами-гипофизарной области. 6. То же но без опухоли (функциональная). 7.Аменорея при наличии опухоли в ГГ области без пролактинемии. 4)Маточное - рубцовые изменения после миомэктомии, пластических операций по поводу пороков развития матки или кесарева сечения. Хронический эндометрит. Гиперпластические процессы (миома или аденомиоз при невынашивании). Эндометриоз. 5)Пороки развития – инфантилизм и гипоплазия. Длинное узкое влагалище с неглубоким задним сводом, узкий шеечный канал; чаще к невынашиванию - седловидная матка, перегородки матки. 6)Травмы гениталий (+смещения, свищи, заращение). 7)Иммунологическое – антитела к сперматозоидам. 8)Психогенное – синдром «ожидания беременности» может быть как причиной так и следствием. Стрессовые ситуации могут приводить к функциональной непроходимости маточных труб. 9)Общие заболевания и интоксикации –туберкулез,диабет алкоголизм,гиповитаминоз. Диагностика. Обследование обоих партнеров. 1) Анамнез – возраст, исходы предыдущих беременностей, продолжительность бесплодия, контрацепция, заболевания системные, лекарства, операции, перенесенные воспаления, эндометриоидная болезнь, характер выделений влагалищных, экологич факторы, наследственность, менструальный анамнез. 2) Объективное обследование – рост и масса тела; кожные покровы (стрии, рост волос, acne vulgaris); молочные железы (развитие, лакторея). 3) Гинекологическое - шейку матки с помощью влагалищных зеркал (наличие рубцовых, фоновых, предраковых изменений). Характер цервикальной слизи. Кольпоскопия. Мазки (степень чистоты влагалища, из уретры и шеечного канала - наличие гонококка). Цитологическое исследование мазка-соскоба с шейки матки. Бимануальное гинекологическое исследование. УЗИ органов малого таза. При лактореи - пролактин и ТТГ в сыворотке, а также рентген черепа и турецкого седла, при отсутствии изменений турецкого седла - КТ и МРТ. Признаки гиперандрогении -УЗИ надпочечников,опред андростендиона,тестостерона, 17α-гидроксипрогестерона,ДГЭА-С. Признаки недостаточности яичников - тесты функц-ой диагностики, уровень эстрадиола, ФСГ, ЛГ. Подозрение на нейрообменноэндокринный синдром: ЭЭГ, толерантность глюкозы к инсулину, содержание кортизола, АКТГ, пролактина, тестостерона, ДГЭА-С. При потере массы тела - уровень эстрадиола, ФСГ, ЛГ. Подтверждение ановуляторного цикла - тестами функц-ой диагностики: измерением базальной температуры, кольпоцитология, шеечными тестами и биопсией эндометрия на 21й день менструального цикла. Гормональные исследования. Отсутствие преовуляторного пика ЛГ на 12—14й день цикла и низкий уровень прогестерона на 20-22 день →отсутствие овуляции. УЗИ наблюдение за развитием фолликулов (8-14 день цикла). При подозрении на непроходимость маточных труб – обследование на наличие инфекции→ санация→ гистеросальпингография (на 6-8день) или эхогистеросальпингоскопия. Подозрение на трубно-перитонеальное бесплодие - сочетание гистеро- и лапароскопии. Выявление хронич эндометрита -биопсия

эндометрия на 8-10й день цикла. Иммунологическая причина - А) посткоитальный тест (проба Симса-Хунера/проба Шуварского) на 12-14й день цикла, в шеечной слизи определяется количество и подвижность сперматозоидов. Б) антиспермальные антитела в сыворотке крови, слизи цервикального канала (в преовуляторные дни, норма: IgG -до14%, IgA –15%,IgM – 6%) у женщин. В) тест пенентрации – определение антиспермальных тел эякулята (у мужа). Лечение. Эндокринное бесплодие – 1. Группа: синдром поликистозных яичиков. ↑ЛГ, норм\↑ФСГ, норм\↓эстрадиол. А) эстроген-гестагеновые препараты по принцыпу «ребаунд-эффекта»; Б) непрямые стимуляторы ф-ии яичников – кломифена цитрат; при гиперандрогени + дексаметазон; В) прямые – метродин, ХГ. 2.Группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея; ↑эстрогенов, ↓пролактин и гонадотропин. Гестоген-эстрогеновые препараты, кломифена цитрат, сочетание с декссаметазоном, парлоделом. Неэффективность – менопаузальные гонадостропины, ХГ. 3. Группа – гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Аминорея. ↓эстрогены яичникового генеза. Менопаузальные гонадостропины, ХГ или аналоги ЛГ-РГ. 4. Группа – яичниковая недостаточность. Аменорея, эстрогены не продуцируются яичниками, ↑гонадотропины. Бесплодие не лечится. Заместительная гормональная терапия. 5 Группа - ↑пролактин. А) При опухоли в ГГ области. Парлодел или норпролакт (+нейрохирург и окулист). Радиотерапия гипофиза. Удаление опухоли. Б) без поражения ГГ-области. Парлодел и норпролакт. Трубно-перитонеальное – консервативно: противовосталительное и рассасывающее, на фоне воспаления – антибактериальное; физиотерапия, санаторно-курортное. Лапароскопия → сальпингоовариолизис и сальпинго-стоматопластика. При лапароскопии могут быть выявлены очаги эндометриоза (тут же коагулировать), миома матки, кисты яичников, проведена их коррекция. Необратимые изменения маточных труб - удаление→ благоприятные условия для ЭКО. Маточные формы: Внутриматочные синехии – гистероскопически + назнач на 3 менструальных цикла двуфазных эстроген-гестагенных контрацептивов. Хр эндометрит – учет его этиологии + иммунокорректоры, физио-, бальнео- и грязелечение. Цервикальное бесплодие - врожденные атрезии, рубцовые деформации, спаечные окклюзии - хирургически. Хр эндоцервицит – зависит от этиологии. Иммунологический фактор – кондомтерапия, неспецифическая десенсибилизация, иммуносупрессоры, внутриматочная искусственная инсеминация спермы. Вспомогательные репродуктивные технологии: 1) Внутриматочная искусственная инсеминация. ДляВИИ может быть использована сперма мужа(прицервикальном факторе бесплодия) или донора (патологической сперме у мужа, отсутствии мужа). Методы: влагалищный (в задний свод), интрацервикальный, маточный, трансабдоминально (сперматозоиды без плазмы с яйчеклеткой в воронку маточной трубы). Проводят до 3х раз в течение цикла, при 27дневном начиная с 11го дня. Сперма - нативная или криоконсервированная. 2) ЭКО. Показания: абсолютное трубное бесплодие; при безуспешной терапии эндометриоза, эндокринного, неясной этиологии, цервикального, абсолютное из-за яичников (донорские ооциты), мужская олигоастенозоспермия 1-2 степени. Этапы: обследование пациентов; индукция суперовуляции; пункция фолликулов; инсеминация полученных ооцитов и культивирование эмбрионов; перенос эмбрионов в полость матки; поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбриона в полость матки; диагностика беременности. Под контролем уровня прогестерона и эстрадиола - препараты прогестерона, хорионического гонадотропина и эстрадиола в течение 8, 12 или 16

недель. 3) Инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки - при патологии спермы. Осложнения – синром гиперстимуляции яичников (вследствие индукции суперовуляции. Увеличение яичников за счет многочисленных кист, кровоизлияний и отека стромы. Легкие формы не требуют лечения. Тяж форма очень редко - асцит, гидроторакс, гиповолемия, гемоконцентрация, почечная недостат, тромбоэмболия). Разрыв яичника, эктопическая беременность (лапароскопия) и многоплодие (редукция плодов).