Эталон к решению задачи № 2.

1. Эндокринная форма ожирения II степени. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Первичный гипотиреоз? Миокардиодистрофия. Гиперлипидемия. Патологический климактерический синдром. Анемический синдром.

2. План обследования:

-измерение окружности талии

-липидный спектр крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ)

-глюкоза крови натощак, ОГТТ, гликированный гемоглобин (для исключения нарушений углеводного обмена)

-АЛТ, АСТ, ГГТ

-мочевая кислота, креатинин

-УЗИ органов брюшной полости

-ЭКГ, ЭХО-КГ

-ионизированный кальций (рекомендуется, по возможности, витамин Д, паратгормон)

-гормональное обследование (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, а/т к ТПО, ТГ - для исключения дисфункции щитовидной железы, кортизол – синдром гиперкортицизма)

-консультации специалистов (эндокринолог, кардиолог, гинеколога).

- УЗИ щитовидной железы;

- УЗИ органов малого таза, маммография, кольпоскопия, ФСГ в сыворотке крови.

3. Тактика ведения пациентки будет определяться по результатам дообследования.

-Коррекция гормонального статуса (тиреоидные гормоны, заместительная гормональная терапия).

-Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения.

-Диетотерапия является основой лечения ожирения.

Суточная потребность в ккал без учета затрат на трудовую деятельность

(0,0342 х масса в кг + 3,5377) х 240=1752

При минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения. При среднем уровне физической активности - умножается на коэффициент 1,3, При высоком уровне - на 1,5.

Снижение калорийности питания на 500-1000 ккал в сутки от расчетного (диеты в амбулаторных условиях калорийность не ниже 1000 ккал) приводит к уменьшению массы тела на 0.5-1.0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3-6 месяцев.

Ограничением рафинированных сахаров, продуктов, богатых углеводами (дыни, виноград, бананы, финики), исключение вкусовых приправ и экстрактивных веществ. Применение продуктов с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник и тем самым уменьшению всасывания питательных веществ. Обязательны включение растительных жиров, дробные приемы пищи - 5-6 раз в день. Наибольшая калорийность на завтрак, желательно, за 3-4 часа до сна не есть (в идеале после 18 часов, допускается питье напитков без сахара и сахарозаменителей). Применение разгрузочных дней: фруктово-овощных, рыбных, мясных, кефирных и т. д.

-Физическая активность является неотъемлемой частью лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Однако для ряда пациентов расширение режима физической активности невозможно в связи с наличием патологии опорно-двигательного аппарата и/или сердечной и дыхательной недостаточности.

-Фармакологические препараты для лечения ожирения могут назначаться при ИМТ ≥ 30 или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27-29.9. В настоящее время для длительной фармакотерапии ожирения (год и более) разрешен только орлистат (ингибитор кишечной липазы).

- При неэффективности традиционных методов лечения - бариатрическая хирургия.

4. Эндокринолог, кардиолог, гинеколог.

5. Оформите направление на консультацию (форма № 057/у).

 

Задача №3

Больная 52 лет. Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 176 см, масса тела - 96 кг. Кожные покровы сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови – эритроциты - 4,2 х 1012/л, Нв-120 г/л цв. показ. - 0,9, лейкоциты-8,0 х 109/л, э-2%, п-2%, с-56%, л-39%, м-1%, СОЭ-20 мм/час. Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1020, белок -«0» г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты – 3 – 4 в п/з. Глюкоза крови натощак – 9,2 ммоль/л, сахар мочи – 8 ммоль/л, ацетон (-), гликозилированный гемоглобин (Нв А1с) - 7%. Суточный гликемический профиль: 6.00 – 5,8 ммоль/л, 10.00 – 9,0 ммоль/л, 13.00 – 11,8 ммоль/л, 16.00 – 10,2 ммоль/л, 22.00 – 4,0 ммоль/л. Холестерин - 8,1 ммоль/л, b-ЛП - 68 ед. Остаточный азот - 23,5 ммоль/л. Осмотр окулиста: глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узкие извиты, вены полнокровны, микроаневризмы.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования на амбулаторном этапе.

3. Составить план лечения в условиях поликлиники.

4. При необходимости оформите листок нетрудоспособности.