Ведение больных после реваскуляризации миокарда

Мероприятия по вторичной профилактике начинают в раннем послеоперационном периоде, когда мотивированность пациентов к выполнению врачебных предписаний особенно высока.

Вторичная профилактика включает: диету, рациональный двигательный режим с дозированными физическими нагрузками, устранение модифицируемых факторов риска и отказ от вредных привычек, медикаментозное лечение.

На амбулаторном этапе наблюдения следует оценивать функциональный и социальный статус больного, появление новых симптомов, правильность выполнения врачебных предписаний. Степень ишемии миокарда оценивают по функциональным пробам. При необходимости морфологической оценки проходимости стентированных коронарных артерий или шунтов больных направляют на контрастную рентгенкомпьютерную ангиографию — с обязательным исследованием как оперированных, так и нативных участков коронарного русла. Метод обладает высокой диагностической точностью в исследовании оперированных сегментов коронарных артерий, однако его возможности ограничены при выраженном кальцинозе атеросклеротических бляшек.

Лицам, перенесшим стентирование ствола левой коронарной артерии, для оценки результата можно рекомендовать плановое коронарографическое исследование через 3—12 мес после вмешательства. В остальных случаях рутинное проведение коронароангиографии не показано.

Лечение ИБС при хронической окклюзии коронарных артерий

При коронароангиографии хронические окклюзии коронарных артерий выявляют в 15—30% случаев. Приблизительно у 60% таких больных отсутствуют анамнестические указания на крупноочаговый инфаркт миокарда. К настоящему времени нет однозначных рекомендаций о необходимости проводить реваскуляризацию этих участков, особенно при бессимптомном течении заболевания. Выявление с помощью визуализирующих исследований жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированных артерий, особенно при доказанной сопутствующей стенокардии — считается показанием к попытке катетерной реокклюзии или аортокоронарному шунтированию пораженного участка. Однако чрескожное вмешательство чревато осложнениями, требует высокой квалификации ангиохирурга и не всегда завершается успешно: лишь в 60—85% случаев против 98% успешных вмешательств на субтотально стенозированных коронарных артериях. Для стентирования реокклюзированных сегментов коронарных артерий используют стенты с лекарственным покрытием, которые существенно снижают риск рестенозирования и соответственно потребность в дополнительной реваскуляризации в послеоперационном периоде.

Аорто-коронарное и маммарокоронарное шунтирование коронарных артерий, окклюзированных в проксимальных сегментах у больных с выраженной стенокардией и жизнеспособным миокардом может быть альтернативой эндоваскулярным вмешательствам. Шунтирование же дистальных сегментов коронарных артерий не всегда бывает успешным.

Вопрос о пользе реваскуляризации «бессимптомных» окклюзированных коронарных артерий в настоящее время изучается в нескольких рандомизированных исследованиях. Ретроспективные данные свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе у больных, которым не удалось восстановить кровоток в окклюзированной коронарной артерии. Однако прямых доказательств пользы от восстановления кровотока по бессимптомным «внеинфарктным» зонам миокарда в проспективных исследованиях пока не получено. Поэтому в каждом случае необходимость оперативного лечения у таких пациентов определяют индивидуально. В отсутствие ишемии и при недоказанности существования жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии ни эндоваскулярное вмешательство, ни операция шунтирования чаще всего не показаны. Таким больным назначают комплексную медикаментозную терапию по стандартным показаниям в рамках вторичной профилактики осложнений ИБС.

Рефрактерная стенокардия

Рефрактерной стенокардией называют хронический ангинальный синдром ишемического генеза на фоне атеросклероза коронарных артерий, который неустраним с помощью комплексной медикаментозной терапии и оперативной реваскуляризации миокарда (катетерной ангиопластики или коронарного шунтирования).

В дополнение к медикаментозной терапии таким пациентам можно проводить дополнительные немедикаментозные вмешательства с целью устранения болевого синдрома: усиленную наружную контрапульсацию, чрескожную нейроэлектростимуляцию, спинномозговую электростимуляцию.

Клиническая эффективность этих вмешательств вариабельна, прогностическая польза остается недоказанной.

Отдельными направлениями экспериментальных исследований в этой области считают инвазивную и неинвазивную стимуляцию коронарного ангионеогенеза (трансмиокардиальную и чрескожную лазерную терапию, ударно-волновую терапию), а также регенеративную терапию стволовыми клетками. В настоящее время эти методы проходят доклинические испытания.

Восстановление в результате операции кровоснабжения в зоне левой коронарной артерии улучшает выживаемость больных, в то время как восстановление кровотока в зоне правой и огибающей коронарных артерий главным образом устраняет симптомы стенокардии.