Патогенез и клинические симптомы инфекций

Инкубационный период при бруцеллезе составляет 1-3 недели. Возбудитель, проникая через слизистые оболочки, попадает в лимфатические узлы (чаще всего это лимфатический аппарат ротовой полости); размножаясь, образует «первичный бруцеллезный комплекс». Далее возбудитель проникает в кровь и распространяется по всему организму, избирательно поражая ткани лимфо-гемопоэтической системы. Бактериемия и генерализация процесса приводят к сильной аллергизации организма. Бруцеллез протекает как хрониосепсис. Это обусловлено незавершенным характером фагоцитоза. Находясь и размножаясь внутри клеток, в том числе фагоцитов и выделяя низкомолекулярные факторы, ингибирующие слияние фагосом с лизосомами, бруцеллы оказываются недоступными ни для антител, ни для химиопрепаратов. Кроме того, они могут превращаться внутри клеток в L-формы и в таком виде длительно персистировать в организме, что приводит к возникновению гранулем, а возвращаясь в исходную форму, вызывать рецидив болезни. Из разрушенных макрофагов бруцеллы попадают в кровоток и диссеминируют в печень, селезенку, почки, красный костный мозг и эндокард. В пораженных органах находят очаги некроза, окруженного инфильтратами. В дальнейшем бактерии могут попадать в молочные железы человека и появиться в грудном молоке. [22]

Современная клиническая классификация бруцеллеза, основанная на общепринятой классификации Г.П. Руднева, подразделяет заболевание на острую (1-1,5 мес.от начала болезни), подострую (от 1,5 до 4 мес.), хроническую (свыше 4 мес. болезни) и резидуальную фазы.

Острый бруцеллез характеризуется высокой температурой, ознобами с последующим потоотделением, болью в суставах и мышцах (около 20% случаев), головной болью, эмоциональной неустойчивостью, нарушением сна. К концу первой недели формируется гепатолиенальный синдром. Высокая или субфебрильная лихорадка может продолжаться до месяца и более. Возможно бессимптомное течение острой фазы бруцеллеза. В этом случае заболевание распознается только на основании комплекса данных эпиданамнеза, результатов лабораторной диагностики.

Подострый бруцеллез характеризуется развитием очаговых воспалительных поражений опорно-двигательного аппарата, половой сферы, периферической нервной системы, а также аллергических реакций (экзантемы, дерматиты, поверхностные кожные васкулиты и др.). Заболевание принимает рецидивирующее течение с чередованием эпизодов лихорадки по нескольку дней с более длительными периодами апирексии. [29]

Хронический бруцеллез отличается рецидивирующим течением с длительными (до 2-3 месяцев) ремиссиями, слабой или умеренной интоксикацией и ухудшением состояния пациентов при возникновении новых очаговых поражений реактивно-воспалительного характера во время обострений. Вариабельность клинических проявлений заболевания объясняется развитием комплексных органных поражений, чаще всего опорно-двигательного аппарата (рис.3), нервной системы и урогенитальной сферы. Типичны фиброзиты и целлюлиты. Характерны не вынашиваемость беременности, дисменорея, бесплодие (Приложение 4).

Резидуальная фаза – это последствия перенесенного бруцеллеза, протекающая при отсутствии возбудителя в организме человека. [29]

Воротами инфекции при туляремии чаще являются микротравмы кожи. Для развития болезни при попадании через кожу или аспирационным путем достаточно 10-50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном инфицировании нужно свыше 10⁸ микробных клеток. В месте введения развивается воспалительный процесс, происходит массивное размножение микробов, потом они проникают в регионарные лимфатические узлы, вызывая воспаление. Здесь бактерии размножаются, частично погибают, выделяя эндотоксин, который поступает в кровь и вызывает явления общей интоксикации. При попадании микробов в кровь происходит гематогенная диссиминация в разные органы и ткани. Возникает множественное увеличение лимфатических узлов, могут развиваться гранулемы в разных органах (печень, селезенка, легкие). Гранулематозный процесс особенно выражен в регионарных лимфатических узлах, здесь образуются участки некроза. По клеточному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные. Иммунитет после перенесенного заболевания длительный.[5]

Инкубационный период чаще длится 3-7 дней. Заболевание начинается остро или даже внезапно, больные могут нередко указать даже час начала болезни. Температура тела повышается до 38-40°С. Больные жалуются на головную боль, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, рвоту. При тяжелых формах иногда наблюдается бред, заторможенность наблюдается редко. В зависимости от клинической формы на месте будущих воспалительных изменений в области ворот инфекции у больных отмечают боль в глазах, боль при глотании, боль за грудиной, боль в области формирующегося бубона.

Начальный период имеет общие черты, в дальнейшем начинают выступать на первый план локальные изменения, связанные с воротами инфекции. [23]

Кожно-бубонная (язвенно-бубонная, бубонная) форма туляремии характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах. Иногда воспалительные изменения на коже выражены слабо или остаются незамеченными, в этих случаях говорят о бубонной форме. Однако при тщательном обследовании всегда можно найти место первичного аффекта (небольшой рубец и др.). Это наиболее частая форма туляремии (50-70% от всех случаев). На месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное красное пятно, потом в центре его появляются папула, которая превращается в везикулу, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная воспалительными изменениями кожи (отечность, гиперемия, зуд). Потом дно язвы темнеет, образуется корка, после отторжения которой остается рубец. В это же время формируется бубон в области регионарных лимфатических узлов. Первые признаки лимфаденита появляются на 2-3-й день болезни. Чаще это подмышечные и шейные, немного реже локтевые и еще реже бедренные и паховые лимфатические узлы. Размеры постепенно увеличиваются и достигают в большинстве случаев (близко 80%) размеров 3-5 см в диаметре, но могут быть диаметром в 7 и даже 9 см. Лимфатические узлы не связаны с окружающими тканями и между собой. Болезненность их выражена умеренно. Нагноение их происходит к концу 2-ой или на 3-й неделе. Нагноение происходит не во всех случаях. При нагноении узлов может образоваться свищ, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание бубонов происходит медленно, иногда на месте бубонов остаются склерозированные плотные узлы, которые без динамики сохраняются длительное время (рис. 4) (Приложение 5).

Глазо-бубонная форма туляремии встречается редко (1-2% всех случаев), возникает при попадании возбудителя на конъюнктиву (инфицированная вода, пыль). Нередко возникает конъюнктивит Парино (преимущественно односторонний конъюнктивит с образованием язв, узелков, сопровождается лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов). У части больных образуется фибринозная пленка на конъюнктиве, возможное развитие дакриоцистита, кератита, а также перфорации роговицы. Процесс протекает в течение нескольких месяцев, может привести к потере зрения в пораженном глазу.

Ангинозно-бубонная форма туляремии (около 1 % больных) характеризуется своеобразным односторонним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. Выраженные некротические изменения, глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин. Динамика развития бубона такая же, как и при кожно-бубонной форме. Все локальные изменения происходят на фоне общей интоксикации и повышении температуры тела.

Абдоминальная туляремия проявляется высокой лихорадкой, признаками общей интоксикации, больные жалуются на боль в животе, тошноту, рвоту, понос. Может развиться кишечное кровотечение. При пальпации живота боль локализуется в правой подвздошной области (острый мезаденит), который обусловливает необходимость дифференцировать от других инфекционных болезней, которые сопровождаются мезаденитом (псевдотуберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и паратиф), а также от острого аппендицита.

Легочная туляремия возникает при аэрогенном инфицировании. Очень часто эта форма встречалась во время Великой Отечественной войны (использование соломы из необмолоченных скирд, заселенных огромным количеством мышевидных грызунов). Заболевание начинается остро с высокой лихорадки, выраженной интоксикации, рано появляются боль в груди, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной, иногда геморрагической мокроты. Отмечаются физикальные признаки пневмонии. Рентгенологической особенностью легочной туляремии является значительное увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов. Болезнь характеризуется длительным течением, развитием абсцессов, бронхэктазов и длится до 2 мес. и более.

Генерализованная форма туляремии (тифоподобная, септическая) характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации и отсутствием воспалительных изменений как в области ворот инфекции, так и в регионарных лимфатических узлах. Отмечается сильная головная боль, боль в мышцах. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности. Длительность лихорадки составляет 3 недели и более. Эта форма наиболее тяжелая в диагностическом отношении. [23]