Принцип «не навреди» в истории медицины. Принцип «двойного эффекта».

Этот принцип является старейшим в медицинской этике. По-латински он звучит «primum non nocere»: «прежде всего — не навреди». Слова «прежде всего» могут быть истолкованы в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Обычно в принципе «не навреди» усматривают суть врачебной эти­ки Гиппократа. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».

Что именно понимается под вредом применительно к деятельности врача? Если под­ходить к ситуации «врач-пациент» со стороны врача,можно различить следующие формы вреда:

1) вред, вызванный бездействием, то есть неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

2) вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;

3) вред, вызванный неверными или неквалифицированными действиями.

Первая разновидность вреда – неоказание помощи - в некоторых случаях может быть правонару­шением, то есть невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо нормативными документами. Поэтому в таких ситуациях проблема является не только моральной, но и юридической. Врач, который находится на дежурстве и не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента, будет ответственным, во-первых, в силу невыполнения обязанностей и, во-вторых, в зависимости от тех последствий, которые повлекло его бездействие. При этом если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере оправдана: например, в том случае, если врачу пришлось потратить время на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее, пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.

Предположим, что врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В поезде или самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам: «Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь». В этой ситуации врач, оказавшийся среди пассажиров, может не придти на помощь. Привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то образом узнают о его профессии, будет при этом непросто. По аме­риканским законам, например, врач, занимающийся частной практикой, в подобном случае не подлежит юридической ответственности. Однако в моральном отно­шении такое бездействие явно предосудительно. К примеру, профессиональная ассоциация американских врачей может лишить совершившего этот поступок врача лицензии, дающей право заниматься медицинской практикой.

Вторая разновидность вреда - вред, причиненный вследствие недобросо­вестности, то есть ненадлежащего исполнения своих обязанностей. Поленился ли врач выполнить какую-либо полагающуюся процедуру или не выполнил ее умышлен­но, - во всех случаях речь может идти об административной или юридической ответственности одновременно с моральным осуждением.

Третья разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, то есть неумением врача качественно выполнить свои обязан­ности. Понятие «ква­лификация врача» имеет, таким образом, не только техническое, но и моральноесодержание. Человек, став врачом, морально обязан уметь делать то, что должен делать врач. Более того, он морально обязан уметь делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской практики.

Если взглянуть на ситуацию «врач-пациент» со стороны пациента, можно увидеть другие виды вреда.

Так, вред для пациента может быть связан, например, как с утаиванием информации врачом, то есть с обманом пациента, так и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может нанести ущерб себе или окружающим. Но вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его психичес­кого состояния.

Вред пациенту может проистекать из того, что врач - или любой другой работник лечебного учреждения - сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам, нарушая, тем самым, правило конфиденциальности. Раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну. Тем не менее, в некоторых ситуациях закон допускает или даже требует раскрытия этой ин­формации, однако только строго определенному кругу лиц. Пациенту при этом наносится вред с целью предотвращения опасности нанесения вреда другим людям, например, посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Все перечисленные разновидности вреда можно и нужно избегать. Однако если истолковывать принцип «прежде всего - не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, включая любую боль и любые ограничения, то врач был бы вынужден отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Врач причиняет боль и накладывает ограничения лишь потому, что предполагается, что пациент получит от врача благо, превышающее эту боль и ограничения. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемые страдания пациента не превышали того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбранном врачом варианте действий эти страдания были минимальными. Таким образом, страдания пациента, исходящие от врача, должны быть только объ­ективно неизбежными и минимальными.

О намеренном вреде пациенту мы можем говорить в случаях бездействия, умышленного причинения вреда и объективно неизбежного вреда, нанесенного врачом. Последний вид вреда можно предвидеть и заранее оценить его возможные последствия. Иногда врачи своими действиями причиняют и ненамеренный вред. Здесь возможны, соответственно, два варианта: когда вред для пациента произошел из-за нежелания задуматься о возможных последствиях и когда он проистекает из неконтролируемых врачом внешних обстоятельств. Моральная и юридическая ответственность распределяется в соответствии с причинами ненамеренного вреда.

ПРИНЦИП «ДВОЙНОГО ЭФФЕКТА» разработан в римско-католической теологии. Является традиционным методом проверки оправданности риска. Гласит: «Только такое действие следует выполнять, если оно имеет целью произвести хороший результат, а плохой будет непредусмотренным, или побочным следствием». Более точно, должны удовлетворяться 4 условия:

1. Само действие должно быть в моральном отношении хорошим или, по крайней мере, морально индифферентным. (То есть, действие, которое мы намереваемся выполнить, не должно быть злом или несправедливостью).

2. Вред, который мы принимаем во внимание, не должен быть средством, каким достигается хороший результат.

3. Мотивом должно быть достижение только хорошего результата. То есть, зло или вредное последствие не может быть умышленным, но только возможным и терпимым.

4. Должна иметься соразмерная причина, чтобы осуществить действие, несмотря на последствия, которые несёт сам поступок.

В медицинском контексте принцип двойного эффекта наиболее часто упоминается в случаях аборта. Но в биомедицинской этике он имеет, фактически, намного более широкую область применения. Он применяется в случаях контрацепции, стерилизации, трансплантации органов, а так же в случаях использования экстраординарных средств для поддержания жизни.