Клиническая история болезни № 681

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 681

Осмотр с зав.отделением Джакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области эпигастрий, ноющего характера, изжога появляющегося после приема еды, боли в области поясничного отдела, больше слева, тошнота, снижение аппетита, боли в коленных суставах, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Соблюдает диету. Вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычки – курит за 2 дня 1 пачку. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, холецистит, гепатит С. Состоит на «Д» учете, в течении 4-5 лет. Оптимальное АД 110/80 мм.рт.ст. Операция-аппендоэктомия в детстве. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощен.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 13.07.2017г: гемоглобин-153 г/л, эритроциты-5,01, ЦП-1,00, гематокрит-44,8%, тромбоциты-260, лейкоциты-9,6, палочкояд-3, с.я-52, м-4, лимф-40, СОЭ-5.

ОАМ от 13.07.2017г: пл-м/м, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-6-7 скоп до 8, пл.эпит-2-0, слизь+, бакт+.

БАК от 13.07.2017г: глюкоза-4,4 ммоль/л, АЛТ-0,47, АСТ-0,28, о.бил-15,0.

Кал на я/г от 13.07.2017г: отр

Коагулограмма от 13.07.2017г: ПТИ-104%, АКТ-10, Фиб А-2,88, МНО-1,00.

Микрореакция от 13.07.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 30.03.2017г: без особенности

УЗИ ОБП от 23.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени Холецистит. Панкреатит.

Микролитиаз (пески).

ЭКГ от 14.07.2017г: Ритм правильный,синусовая брадикардия. ЧСС 54 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

ФГДС от 13.07.2017г: Дуодено гастральный рефлюкс. Хронический эрозивный гастрит. Бульбит.

УЗИ ОБП от 03.04.2017г: Диффузное изменение печени и поджелудочной железы. Застойный желчный пузырь. Расширение ЧЛС с обеих сторон. Соли в почках.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический гастрит, обострение. Хронический холецистит, обострение.

План лечения: Глутаргин 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 4,0 мл + глюкоза 200,0 в/в кап, метрид 100,,0 в/в кап, Холудексан 300 мг по 1 кап 1

2 раза в день, уродан по 1 ч.л 3 раза в день.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г 10-00 мин

Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-78 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-130/80 мм.рт.ст

Жалобы на боли в области эпигастрий, ноющего характера, изжога появляющегося после приема еды, боли в области поясничного отдела, больше слева, тошнота, снижение аппетита, боли в коленных суставах, общая слабость.

Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрий несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г – Выходные дни

Выписной эпикриз № 681

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 681

Осмотр с зав.отделением Джакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области эпигастрий, ноющего характера, изжога появляющегося после приема еды, боли в области поясничного отдела, больше слева, тошнота, снижение аппетита, боли в коленных суставах, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Соблюдает диету. Вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычки – курит за 2 дня 1 пачку. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, холецистит, гепатит С. Состоит на «Д» учете, в течении 4-5 лет. Оптимальное АД 110/80 мм.рт.ст. Операция-аппендоэктомия в детстве. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощен.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 13.07.2017г: гемоглобин-153 г/л, эритроциты-5,01, ЦП-1,00, гематокрит-44,8%, тромбоциты-260, лейкоциты-9,6, палочкояд-3, с.я-52, м-4, лимф-40, СОЭ-5.

ОАМ от 13.07.2017г: пл-м/м, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-6-7 скоп до 8, пл.эпит-2-0, слизь+, бакт+.

БАК от 13.07.2017г: глюкоза-4,4 ммоль/л, АЛТ-0,47, АСТ-0,28, о.бил-15,0.

Кал на я/г от 13.07.2017г: отр

Коагулограмма от 13.07.2017г: ПТИ-104%, АКТ-10, Фиб А-2,88, МНО-1,00.

Микрореакция от 13.07.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 30.03.2017г: без особенности

УЗИ ОБП от 23.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени Холецистит. Панкреатит.

Микролитиаз (пески).

ЭКГ от 14.07.2017г: Ритм правильный,синусовая брадикардия. ЧСС 54 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

ФГДС от 13.07.2017г: Дуодено гастральный рефлюкс. Хронический эрозивный гастрит. Бульбит.

УЗИ ОБП от 03.04.2017г: Диффузное изменение печени и поджелудочной железы. Застойный желчный пузырь. Расширение ЧЛС с обеих сторон. Соли в почках.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический гастрит, обострение. Хронический холецистит, обострение.

План лечения: Глутаргин 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 4,0 мл + глюкоза 200,0 в/в кап, метрид 100,,0 в/в кап, Холудексан 300 мг по 1 кап 1

2 раза в день, уродан по 1 ч.л 3 раза в день.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г 10-00 мин