Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

Определение. РСВ-инфекция — острое респираторное инфекционное заболевание, вызываемое РСВ; обладает высокой контагиозностью и нередко носит эпидемический характер. РСВ-инфекцией болеет не только человек, но и некоторые животные (шимпанзе).

Этиология. Возбудитель — РСВ, относящийся к семейству миксовирусов, высокочувствительный к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, от которого во внешнюю среду вирус может выделяться за 1–2 дня до первых клинических симптомов. Путь передачи — воздушно-капельный.

Патогенез. Вирус проникает в слизистую оболочку носовых ходов, вызывая воспаление. Очень быстро процесс переходит на нижние дыхательные пути, где распространяется вплоть до альвеол. Типичным для РСВ-инфекции является альвеолит. У детей в возрасте до 1 года поражаются бронхиолы и паренхима легких с некрозом трахеобронхиального эпителия и развитием обтурационного бронхиолита. Закупорка просвета бронхов комочками слизи, спазм бронхов приводят к образованию ателектазов и эмфиземы, способствуют возникновению вирусно-бактериальных пневмоний.

Морфологической особенностью является пролиферация эпителия трахеи, бронхов, бронхиол, альвеолярных ходов в виде сосочков или пластов из нескольких клеток. В альвеолярных симпластах и сосочковых разрастаниях бронхов методом иммунолюминесценции определяется РСВ-антиген. Эпителиальные пролифераты и экссудат могут обусловить обструкцию бронхиального дерева и развитие очагов острой эмфиземы и ателектаза легких. Лимфоидная инфильтрация интерстициальной ткани легких резко выражена и нередко сочетается с деструктивными изменениями стенок альвеол. В легких случаях РСВ-инфекции наблюдается катаральный ларинготрахеобронхит. При генерализации инфекции выявляют характерные изменения во внутренних органах: кишечнике, печени, поджелудочной железе, почках. Клеточная воспалительная инфильтрация сочетается с сосочковыми разрастаниями эпителия, в ЦНС — с очаговой пролиферацией эпендимы.

Клиника. Инкубационный период — 3–6 дней. Заболевание может начаться как остро, так и постепенно. Лихорадка непостоянная, температура тела может оставаться нормальной или повышаться до субфебрильной, а при остром начале болезни и до фебрильной. У маленьких детей на высоте лихорадки могут быть судороги, потеря сознания, синдром менингизма. Катаральные явления разнообразны: небольшая сухость, першение в горле, заложенность носа, ринорея. Постоянный и ведущий симптом РСВ-инфекции — сухой кашель, который через 3–5 дней становится влажным и может продолжаться в течение 2–3 нед. Иногда кашель сопровождается болью в области грудной клетки, у маленьких детей приобретает характер астматического. У взрослых появляется учащенное дыхание, чувство удушья.

Перкуторно над легкими определяется коробочный тон, аускультативно — жесткое дыхание, обильные сухие и часто влажные хрипы. На рентгенограммах обнаруживают усиление легочного рисунка с мелкими линейными и петлистыми тенями на фоне мельчайших кольцевидных образований — осевых проекций уплотненных стенок мелких бронхов. Через 7–10 дней они исчезают. Одной из особенностей РСВ-инфекции является вовлечение в процесс печени. Больные жалуются на боль и неприятные ощущения в эпигастрии, правом подреберье, отрыжку. Отмечается увеличение печени, незначительное кратковременное повышение активности АЛТ и уровня билирубина в сыворотке крови. Нередко течение РСВ-инфекции длительное, вялое, с периодами ухудшения и улучшения самочувствия. Заболевание может иметь хроническое течение по типу бронхита. Следует иметь в виду, что РСВ-инфекция приводит к обострению сопутствующих заболеваний. Осложнения наблюдаются у взрослых редко, а у детей развивается пневмония, иногда — отиты.

Диагностика см. разд. 3.8.1.

Лечение. Лечение, как и при других респираторных вирусных инфекциях, —патогенетическая и симптоматическая терапия.

Профилактика. Неспецифическая профилактика — как при других ОРИ (см. разд. 3.8.1 и 3.82).

Специфическая профилактика — не разработана. Проходит доклинические испытания специфическая вакцина.

Риновирусные заболевания

Этиология. Возбудителями являются риновирусы, в настоящее время известно более 100 серотипов. Это вирусы, содержащие ДНК, неустойчивы во внешней среде.

Эпидемиология. Источником является больной человек. Путь передачи — воздушно-капельный, возможен контактно-бытовой. Увеличение заболеваемости происходит в осенние и весенние месяцы при сырой и холодной погоде.

Патогенез. Попадая в верхние дыхательные пути, возбудитель размножается в клетках эпителия носовых ходов, вызывая местную воспалительную реакцию с резким набуханием, отечностью и обильной секрецией.

Клиника. Инкубационный период — 2–3 дня. Болезнь начинается внезапно с незначительных симптомов интоксикации и ярко выраженного катарального синдрома. Наиболее ранние и характерные симптомы — чиханье, чувство саднения, царапанья в горле. Вскоре появляется заложенность носа, а уже через несколько часов — обильные серозные выделения. Риновирусная инфекция сопровождается чрезвычайно обильными выделениями из носа, больной постоянно вынужден пользоваться носовым платком, что приводит к мацерации кожи у носовых ходов. Нередко одновременно с ринореей отмечается сухой кашель, слезотечение, боль в горле, снижается обоняние, вкус. Риновирусная инфекция может сопровождаться осложнениями: отитом, воспалением придаточных пазух носа, пневмонией.

Диагностика см. разд. 3.8.1.

Лечение — симптоматическое.

Профилактика. Неспецифическая профилактика — как при других ОРИ (см. разд. 3.8.1 и 3.8.2).

Специфическая профилактика — не разработана.

Реовирусная инфекция

Определение. Реовирусная инфекция — ОРВИ, проявляющаяся катаральным и кишечным синдромами и поражающая преимущественно детей.

Этиология. Возбудители — представители семейства реовирусов (Reoviridae). Вирионы цилиндрической формы, имеют диаметр 70–80 нм; содержат двунитчатую РНК. Реовирусы, выделенные у человека, подразделяются на три серотипа, каждый из которых включает ряд сероваров.

Эта группа вирусов выделена в самостоятельную группу только в 1959 г. Название вирусов происходит от аббревиатуры REO (Respiratory Enteric Orphans — «респираторные кишечные сиротки»).

Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек и вирусоноситель. Основной путь заражения — воздушно-капельный, однако возможна передача инфекции фекально-орально. Дети более восприимчивы к инфекции. Заболевание встречается в виде спорадических случаев и семейных вспышек. В детских коллективах возможны эпидемические вспышки реовирусной инфекции.

Патогенез мало изучен.

Клиника. Инкубационный период — 1–6 дней, в среднем 2–3 дня. Начало заболевания острое. Интоксикация у большинства заболевших выражена умеренно. Температура тела может оставаться нормальной. Лихорадка преимущественно субфебрильная, реже фебрильная (до 38,5 °С), длится обычно 1–3 дня (до 5–7 дней). Больных беспокоит слабость, недомогание, ломота во всем теле. Ведущий синдром при данном заболевании — катаральный. Его проявления — насморк, першение в горле, неинтенсивный сухой кашель. Катаральные явления умеренно выражены с первого дня заболевания, преобладает симптоматика назофарингита. При осмотре иногда отмечается инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив (катаральный конъюнктивит), умеренная гиперемия мягкого нёба и задней стенки глотки. Из носа — умеренное серозное отделяемое. Часто увеличены шейные лимфатические узлы. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, иногда — сухие незвучные хрипы. При пальпации живота определяется урчание в илеоцекальной области. У некоторых больных увеличена печень. Возможно появление полиморфной экзантемы. У части больных, преимущественно детей, имеет место тошнота, рвота и диарея энтеритного характера.

Поражения внутренних органов для данного заболевания нехарактерны.

При анализе клинической картины заболевания можно обратить внимание на одновременность развития кишечной и катаральной симптоматики. Для реовирусной инфекции характерно наличие обычного катара верхних дыхательных путей с небольшим нарушением общего состояния ребенка и присоединением дисфункции кишечника.

В общеклинических анализах специфические изменения отсутствуют. В крови выявляются изменения, типичные для вирусной инфекции: нормальная или замедленная СОЭ, нормоцитоз или умеренная лейкопения, лимфоцитоз.

Диагностика. Методы специфической диагностики включают серологические методы (РСК, РТГА, РН), а также вирусологический метод. Вирус может быть выделен из носоглоточной слизи и испражнений.

Лечение — патогенетическое и симптоматическое.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В редких случаях заболевание может осложниться развитием менингита и энцефалита.

Профилактика. Неспецифическая профилактика — как при других ОРИ (см. разд. 3.8.1 и 3.8.2).

Специфическая профилактика — не разработана.

Ротавирусная инфекция

Определение. Ротавирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, вызванное ротавирусами, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся умеренно выраженной интоксикацией, симптомами гастроэнтерита и водянистой диареей.

Этиология. Возбудитель заболевания относится к семейству Reoviridae, роду Rotavirus. Впервые выделен от человека в 1973 г.; свое название получил из-за того, что под электронным микроскопом частицы вируса имеют вид колеса с толстой втулкой, короткими спицами и тонким ободом. Это РНК-содержащий вирус. Размер вириона 65–75 нм. Вирусы подразделяются на 9 серотипов; у человека заболевания вызывают вирусы серотипов 1–4 и 8–9. Серотипы 5–7 выделяются у животных (собаки, кошки, лошади, кролики, птицы), для человека непатогенны. Возбудитель относительно устойчив во внешней среде, хорошо переносит замораживание и высушивание. Быстро погибает при нагревании, практически мгновенно — при кипячении.

Эпидемиология. Заболевание широко распространено, составляя до 50 % всех кишечных расстройств у детей до 2 лет жизни (и 30–50 % диарей у детей, требующих госпитализации и регидратационной терапии). Считается, что на ротавирусную инфекцию приходится до 25 % случаев так называемой диареи путешественников. Тем не менее из-за сложностей диагностики диагноз ротавирусной инфекции выставляется сравнительно редко.

Источником инфекции является только человек. Механизм передачи — фекально-оральный, возможность аэрогенной передачи не доказана. Возбудитель выделяется с калом с первых дней заболевания и до 10–16-го дня болезни. В 1 г фекалий заболевшего содержится до 10¹⁰ вирусных частиц. Как правило, инфицирование происходит алиментарным путем; однако возможна передача через инфицированные предметы обихода, игрушки (контактно-бытовой путь), а также воду, особенно некипяченую (водный путь).

Типичен подъем заболеваемости в холодное время года, с декабря по февраль, а также групповая заболеваемость у детей.

Патогенез. Ротавирусы размножаются в верхних отделах пищеварительного тракта, в эпителии ворсинок тонкого кишечника. При этом происходит гибель зрелых эпителиальных клеток ворсинок, их слущивание и замещение незрелыми, в основном бокаловидными клетками. Эти незрелые клетки не способны к адекватной продукции пищеварительных ферментов, в частности дисахаридаз, а также к всасыванию образующихся в кишечнике низкомолекулярных питательных веществ. В результате в пищевом химусе накапливаются дисахара (мальтоза, лактоза, сахароза), что приводит к подъему осмотического давления в кишечном содержимом, переходу жидкости из тканей в просвет кишечника и так называемой осмотической диарее. В слизистой оболочке тонкой кишки при этом отмечаются умеренно выраженные воспалительные изменения, приводящие к формированию умеренно или незначительно выраженного синдрома общей интоксикации. Вирусемии и гематогенного распространения вируса не наблюдается. Полная нормализация слизистой оболочки тонкой кишки происходит через 4–8 нед. с начала заболевания.

После перенесенного заболевания развивается иммунитет, типоспецифический и относительно нестойкий. Антитела к различным серотипам ротавирусов обнаруживаются в крови у 90 % детей старшего возраста. Ввиду нестойкости иммунитета заболевание может развиваться у лиц пожилого возраста либо с ослабленной иммунной системой.

Клиника. Инкубационный период заболевания длится от 15 ч до 7 дней (чаще 1–2 дня). Заболевание начинается остро. Развернутая картина болезни формируется уже через 12–24 ч от начала заболевания.

Для заболевания характерна умеренная или незначительная выраженность общеинтоксикационного синдрома. Лихорадка обычно субфебрильная, часто отсутствует; редко температура тела поднимается выше 38 °С. В клинической картине заболевания преобладают симптомы нетяжелого или средней тяжести гастроэнтерита: боль в эпигастрии и околопупочной области умеренной интенсивности, периодически (но кратковременно) приступообразно усиливающаяся, тошнота, рвота, чаще однократная, реже повторная, послабление стула. Лишь в отдельных случаях рвота повторяется на 2–3-и сутки заболевания. Стул, как правило, водянистый или в виде жидкой кашицы, с резким запахом, обильный, без патологических примесей, сравнительно нечастый (до 10 раз за сутки). Иногда (нечасто) стул может принимать вид рисового отвара, как при холере, — водянистый, бескаловый, светло-желтой окраски, мутный, со взвешенными хлопьями. При пальпации живота обнаруживается болезненность в околопупочной области и грубое урчание в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены, при ректороманоскопии видимых изменений слизистой оболочки не отмечается.

Довольно часто ротавирусная инфекция протекает в ассоциации с острой кишечной инфекцией иной этиологии, вызванной шигеллами, эшерихиями, кампилобактером и т. д. В этом случае на клинические проявления ротавирусной диареи накладывается симптоматика соответствующих заболеваний; в кале могут быть патологические примеси (кровь, слизь), выраженность интоксикации может быть значительной, появляется болезненность внизу живота и в левой подвздошной области.

При наличии обильного водянистого стула часто развивается обезвоживание, при этом у 95–97 % больных — I–II степени; гораздо реже бывает тяжелая дегидратация. Тяжелые формы характеризуются также быстрым нарастанием температуры тела до 39–40 °С, многократной рвотой, ребенок становится очень вялым, стул бессчетный (25–30 раз в сутки), возможны судороги.

В крови наблюдаются изменения, характерные для вирусных инфекций: нормоцитоз или лейкопения, СОЭ нормальная или замедленная, лимфомоноцитоз, умеренно выраженная нейтропения. На начальных этапах заболевания в крови может быть кратковременный лейкоцитоз.

В моче характерных изменений нет; при выраженном обезвоживании может наблюдаться олигурия и урежение мочеиспускания, при выраженной интоксикации — симптомокомплекс инфекционно-токсической нефропатии (незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, незначительная протеинурия, иногда цилиндрурия за счет гиалиновых цилиндров).

Течение заболевания обычно благоприятное, выздоровление наступает на 7–10-е сутки со дня начала заболевания.

Диагностика. Диагностика ротавирусных диарей сложна. Предположить ротавирусную этиологию диареи можно на основании возраста заболевшего (преимущественно, дети до 2 лет), а также эпидемиологических особенностей (небольшие вспышки в детских коллективах в период с декабря по февраль). При этом заболевание протекает с незначительной интоксикацией и клиникой нетяжелого или средней тяжести гастроэнтерита. Подтвердить диагноз ротавирусной инфекции можно при обнаружении вирусов в испражнениях путем электронной микроскопии (практически никогда не используется в клиниках), а также путем иммунофлюоресцентного исследования фекалий.

Серологические исследования имеют ограниченное значение в диагностике ротавирусной инфекции, поскольку антитела к ротавирусам есть в крови большинства детей и практически у всех взрослых. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и более.

Лечение. Этиотропная терапия ротавирусной инфекции не разработана. В острый период заболевания показана механически и химически щадящая диета № 4.

Основными в лечении являются патогенетические методы терапии, прежде всего восстановление потерь жидкости и электролитов. При обезвоживании I–II степени и отсутствии выраженной тошноты и рвоты растворы дают перорально, малыми порциями, но часто. Раствор дают пить малыми дозами через каждые 5–10 мин. Можно использовать официнальные растворы для пероральной регидратации или официнальные смеси солей в порошках для последующего разведения: оралит, регидрон, цитроглюкосолан. Помимо раствора рекомендуются другие жидкости (чай, морс, минеральная вода без газов). В домашних условиях раствор для пероральной регидратации (так называемая глюкозно-солевая смесь) можно приготовить следующим образом: на 1 л кипяченой подогретой воды берут 1 ч. л. поваренной соли, ¹/₂ ч. л. питьевой соды (не кальцинированной!) и 4 ч. л. или 1 ст. л. сахара, перемешивают до растворения, можно для вкуса добавить апельсиновый сок или изюмный отвар.

При обезвоживании II степени и выраженной тошноте и рвоте, приводящей к невозможности пероральной регидратации, а также при обезвоживании III степени (у детей обезвоживания IV степени не бывает) показана инфузионная терапия с целью регидратации по общепринятым схемам — растворами кристаллоидов в объеме 30–50 мл/кг.

Прогноз — благоприятный.

Профилактика. Неспецифическая профилактика — как при других острых кишечных заболеваниях. Для питья, купания, мытья фруктов, овощей, рук необходимо использовать только кипяченую воду, пища перед употреблением должна быть термически обработанной. Больных изолируют на 10–15 дней. При легких формах заболевания при возможности обеспечить полноценную изоляцию больные могут лечиться амбулаторно под наблюдением врача. В очаге заболевания проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Специфическая профилактика — не разработана. За рубежом разрабатываются генно-инженерные вакцины, эффективность которых на настоящий момент достигает 80–90 %.

Бешенство

Определение. Бешенство (гидрофобия, rabies, hydrophobia, lyssa) — острая инфекционная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся поражением ЦНС и заканчивающаяся летально.

Этиология. Вирус бешенства относится к семейству Rabdoviridae, роду Lyssavirus. Это РНК-геномный вирус. Вирионы имеют форму пули, длиной 180 нм и шириной 60–80 нм. Нуклеокапсид окружен липопротеидной оболочкой с поверхностными выступами. Изучены четыре вирусных белка: транскриптаза, нуклеопротеид, матричный белок, поверхностный гликопротеид. Первые три белка тесно связаны с геномом и контролируют транскрипцию и репликацию вируса.

Существует дикий штамм вируса бешенства, циркулирующий в природе, и фиксированный. Дикий штамм высокопатогенен для человека и животных. Фиксированный штамм содержится в лабораториях на культурах клеток, используется для производства антирабических вакцин, не выделяется со слюной, телец Бабеша—Негри не образует.

К роду лиссавирусов относится более 30 вирусов. Выделено 5 основных штаммов лиссавирусов, которые включают в себя собственно вирус бешенства и бешенствоподобные вирусы (rabies-like viruses):

— Rabies-virus;

— прототипный штамм CVS (Challenge Virus Standart);

— прототипный штамм Lagos bat (вирус летучих мышей Лагоса), выделен из мозга летучих мышей в ЮАР, Зимбабве, Нигерии, вызывает псевдобешенство, нет сведений о патогенности для человека;

— прототипный штамм Mokola, выделен в Нигерии от землеройки и человека из СМЖ и мозга, патогенен для человека, может вызывать легкие формы заболевания;

— прототипный штамм Duvenhage, выделенный от летучих мышей в ЮАР и Зимбабве, патогенен для человека, заболевание, вызванное вирусом Давенхейдж, не отличается от бешенства и заканчивается летально.

Серотипы вирусов выделены с использованием иммунопреципитации, РСК, ИФА, РН. Антирабические вакцины не защищают экспериментальных животных от бешенствоподобных вирусов.

Вирус обладает тропностью к нервной ткани и клеткам желез, секретирующим слизь. На этих клетках обнаружен рецептор к ацетилхолину.

Вирус устойчив к фенолу, замораживанию, антибиотикам. Разрушается кислотами, щелочами, нагреванием (при температуре 56 °С инактивируется в течение 15 мин; при кипячении — за 2 мин). Чувствителен к УФ- и прямым солнечным лучам, этанолу, повторному замораживанию-оттаиванию. Быстро инактивируется под действием 2–3% раствора хлорамина, 1% раствора перманганата калия, 1–5% раствора формалина.

Эпидемиология. Еще Аристотель связал развитие заболевания с укусами собак. Водобоязнью (гидрофобией) болезнь была названа римским врачом Корнелием Цельсом (I в. до н. э.), который впервые описал заболевание. В 1804 г. было воспроизведено заражение собаки слюной больного животного. Луи Пастером в 1882 г. был получен фиксированный штамм вируса, а в 1885 г. он разработал антирабическую вакцину, с помощью которой только в 1886 г. была спасена жизнь 2500 человек. В 1903 г. П. Ремленже была доказана вирусная природа заболевания.

Бешенство распространено на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды, но на различных территориях бешенство распространено неравномерно. Резервуаром бешенства в природных очагах являются животные семейства собачьих (лиса, волк, шакал, енотовидная собака и др.), кошачьих, куньих (куница, ласка, барсук, хорек и др.), виверровых (мангуст, виверра) и рукокрылых (летучие мыши). Различают природные и антропоургические очаги бешенства. С природными очагами бешенства связана ¹/₃ заболеваний людей, с антропоургическими — ²/₃. В природных очагах на территории Европы ведущая роль в распространении заболевания принадлежит лисице (74 % всех случаев заболевания диких животных). Реже резервуаром бешенства бывает енотовидная собака и волк. В Америке основным резервуаром являются летучие мыши, в Африке — шакалы. Количество вируса в слюне различно у разных животных. Наибольшее оно у скунса. Вирус в слюне животного может появляться раньше (за 10 дней), чем клинические симптомы. Что касается летучих мышей, то они длительное время не проявляют признаков заболевания, являясь его источником.

В антропоургических очагах основная роль в распространении бешенства принадлежит бродячим собакам и кошкам, от которых инфицируются домашние животные (те же собаки и кошки, сельскохозяйственные животные).

Заражение человека происходит наиболее часто контактным путем при укусах и ослюнении больным бешенством животным. Фактором передачи вируса в этом случае является слюна. Царапины, нанесенные когтями животного, также опасны, потому что животные вылизывают лапы. Заболевание может развиться при попадании слюны на слизистые оболочки, например на конъюнктиву, при контакте со шкурами больных животных.

Летучие мыши выделяют вирус в большом количестве с экскрементами; при посещении человеком мест скопления рукокрылых вирус может попадать на слизистые оболочки дыхательных путей аэрогенно. Возможен алиментарный путь передачи вируса.

Описаны случаи заражения людей в результате операции по пересадке роговицы от лиц, умерших в результате энцефалита неустановленной этиологии.

Патогенез. Входными воротами при контактном пути инфицирования является поврежденная кожа и слизистые оболочки. Вероятность развития заболевания при укусе бешенным животным зависит от количества вируса в слюне животного и от локализации укуса. В среднем заболевает ¹/₂–¹/₃ укушенных непривитых лиц. При локализации укусов в области головы заболевание развивается в 90 % случаев, кисти рук — в 60 %, ноги — в 20 %.

После укуса или ослюнения вирус некоторое время локализуется в области укуса, а затем по периневральным пространствам центростремительно начинает продвигаться в направлении ЦНС. Достигнув ЦНС, вирус снова по нервным стволам центробежно распространяется по всему организму, поражая всю нервную систему, проникая в слюнные железы, выделяется со слюной, что имеет эпидемиологическое значение. Не исключается возможность вирусемии.

Скорость распространения вируса по нервным стволам оценивается примерно в 3 мм/ч.

Неврологические проявления заболевания обусловлены дегенерацией и некрозом нейронов в результате перинейронной инфильтрации, пикноза ядер, вакуолизации цитоплазмы, дегенерации осевых цилиндров, демиелинизации. Цитоплазматические включения, выявляемые в поврежденных нейронах известны как тельца Бабеша—Негри (места скопления вируса).

Изменения наблюдаются в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем мозге, базальных ганглиях и мосту мозга. Максимальные изменения имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Это обусловливает типичный для бешенства симптом — спазм инспираторных мышц при попытке глотать. Поражение нейронов ствола мозга сопровождается подавлением активности дыхательного центра.

Симпатическая система включается в течение инфекции, обусловливая расширение зрачков, избыточную секрецию слезной жидкости и слюны. Летальный исход связан с повреждением жизненно важных центров ЦНС.

Клиника. Инкубационный период широко варьирует. Чаще он составляет от 10 до 90 дней, но описаны случаи длительного инкубационного периода до 2–3 и даже 20 лет. Длительность инкубационного периода зависит от многих факторов. Во-первых, от локализации укуса. Наиболее короткая инкубация при укусах головы, наиболее длинная — нижних конечностей. Во-вторых, видом укусившего животного. Например, волк при нападении на человека оставляет обширные и многочисленные раны, инкубационный период в таком случае сокращается. Летучие мыши же, наоборот, оставляют микроукусы, которые человек часто не ощущает, инкубационный период в таком случае установить проблематично. В-третьих, возрастом укушенного. У детей инкубационный период меньше, чем у взрослых. В-четвертых, от глубины и размера раны. Чем больше нервных окончаний находится в месте укуса, тем короче инкубация. В-пятых, от количества вируса, попавшего в рану. Например, при укусе скунса инкубация короче, т. к. в его слюне содержится большое количество вируса. И в-шестых, от реактивности организма.

Заболевание может протекать в классическом или атипичном вариантах. В классическом виде заболевание протекает в три стадии: I — начальная, продромальная (депрессии), II — возбуждение, III — параличи.

Продромальный период длится 1–3 дня и проявляется в виде беспричинной тревоги и страха, депрессии, угнетенным состоянием, плохим сном, беспокойством больного. В месте укуса ощущается жжение, тянущая боль по ходу нервных волокон, гиперчувствительность. Боль в месте укуса возможна, даже если рана зарубцевалась. Сопровождается повышением температуры тела до 37,2–37,3 °С.

Стадия возбуждения длится от 4 до 7 дней. Проявляется различными фобиями (гидро-, аэро-, акустико-, фото-), выражающимися мучительными спазмами мышц гортани и глотки, нарушением дыхания при попытке выпить воду. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов. Не менее показателен симптом аэрофобии — мышечные судороги, возникающие при малейшем движении воздуха. Аналогичные симптомы могут провоцироваться ярким светом (фотофобия) и громкими звуками (акустикофобия). Отмечаются зрительные и слуховые галлюцинации чаще всего устрашающего характера. Могут появляться судорожные подергивания дыхательных мышц при попытке глубокого вдоха. Дыхание становится прерывистым. Характерно и усиленное слюноотделение (сиалорея), у некоторых больных тонкая струйка слюны постоянно вытекает из угла рта. Нередки судороги на фоне резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств (свет, звуки, движение воздуха). Во время приступа бешенства больные крайне возбуждены, агрессивны. Могут причинить вред окружающим (плюются, нападают на персонал, рвут одежду). После приступа больной адекватен и может критически описывать свои переживания.

Паралитическая фаза самая короткая — 1 день. При классическом 7-дневном варианте течения развивается на 5-е сутки. Ранними симптомами являются отеки мышц, прежде всего дыхательных и дельтовидных. Может отмечаться пилоэрекция или «гусиная кожа» в связи с поражением волосяных мешочков. Затем развиваются распространенные параличи вследствие выпадения деятельности коры мозга и подкорковых образований. Смерть наступает от паралича дыхания и упадка сердечной деятельности.

Установлено, что у многих больных в продромальный период повышается температура тела. Как правило, она нарастает к концу заболевания и в паралитическую фазу описаны случаи ее повышения до 42–43 °С.

В течении заболевания может отсутствовать продром или стадия возбуждения, а сразу развиваться паралитическая стадия. Причем она может проявляться бульбарной формой (паралич Ландри) или мозжечковой с острой полирадикулонейропатией (синдром Гийена—Барре) и коротким течением. Распространение инфекционного процесса идет по типу энцефаломиелополирадикулоневрита.

В случаях инфицирования при пересадке роговицы от больных энцефаломиелитами невыясненной этиологии у доноров, конечно же, не было клинических проявлений, которые позволили бы лечащему врачу заподозрить бешенство, что указывает на широкую вариабельность клинических проявлений заболевания.

Длительность заболевания может составлять 1 день, а может наблюдаться более длительное течение заболевания. В литературе встречаются интересные описания «возвратного» бешенства, когда у больного через 14 мес. после укуса развились возбуждение, гидро- и аэрофобия, которые через неделю прошли самостоятельно. Но спустя еще 5 мес. развилась типичная картина бешенства с летальным исходом.

Также в литературных источниках довольно часто упоминаются случаи абортивного течения заболевания. Но остается неизвестным, было ли это действительно бешенство или же поствакцинальное осложнение.

При анализе СМЖ может обнаруживаться небольшой цитоз лимфоцитарного характера. В крови может появляться лимфоцитарный, а затем нейтрофильный лейкоцитоз.

Диагностика. Диагноз бешенства ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Если в анамнезе есть указания на укус животного и у больного наблюдается гидрофобия, сиалорея, возбуждение, заподозрить бешенство нетрудно.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, протекающими с энцефалитом, столбняком, поствакцинальными осложнениями, отравлением атропином, стрихнином.

Лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется, но оно возможно, в т. ч. с помощью разработанного в последнее время метода обнаружения антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболочки глаза. Также прижизненное подтверждение диагноза возможно исследованием слюны или ликвора методом интрацеребрального заражения мышей.

При гибели больных исследуют аммонов рог, кору головного мозга, зрительные бугры (гистологически и иммунофлюоресцентным методом), в котором могут быть обнаружены тельца Бабеша—Негри. Тельца Бабеша—Негри являются цитоплазматическими включениями округлой формы 0,5–25 мкм[.10]. Выявляются практически всегда.

Проводится иммунофлюоресцентная микроскопия мазков-отпечатков головного мозга — комплекса антиген–антитело к вирусу бешенства.

Лечение. Эффективных методов лечения бешенства нет.

Больной госпитализируется в затемненную, тихую, теплую палату. Проводится зондовое питание больного. Двигательное возбуждение купируют седативными средствами. Судороги устраняются курареподобными препаратами. При нарушениях дыхания больной переводится на ИВЛ. Выраженная сиалорея компенсируется внутривенным введением растворов.

Проводимые мероприятия могут лишь продлить жизнь больного.

Прогноз при бешенстве в 100 % случаев неблагоприятный.

Профилактика. Профилактические мероприятия должны быть направлены на источник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.

Воздействие на источник инфекции заключается в уменьшении заболеваемости бешенством среди животных. Для этого необходимо регулировать численность диких животных путем отстрела, уничтожать бродячих животных в населенных пунктах. Существует вакцина, разработанная для пероральной иммунизации диких животных. Она наносится на привлекательные для диких животных носители (куриные головы и др.), которые затем разбрасываются в лесах. Иммунитет к бешенству формируется за 3–4 нед. и сохраняется в течение года. Необходимо соблюдать правила содержания домашних животных: все они должны быть зарегистрированы, а профилактические прививки необходимо проводить ежегодно. Требуется также контроль за перевозкой домашних животных.

Для успешной профилактики бешенства у людей необходима санитарно-просветительная работа среди населения, т. к. большинство заболеваний бешенством у людей связано с несвоевременным обращением за медицинской помощью.

При укусе или ослюнении бродячим животным следует как можно быстрее промыть рану теплой водой с мылом, после чего рана обрабатывается 70% спиртом или спиртовым раствором йода. Далее следует оценить тяжесть укусов; по результату оценки выбирается дальнейшая тактика. Рекомендации ВОЗ (ВОЗ, Экспертный комитет по бешенству, 1992) представлены в табл. 3.34.

Таблица 3.34. Профилактика бешенства

Категория повреждения	Характер контакта с больным животным, или с животным, вероятно зараженным бешенством, или животным, обследование которого невозможно	Рекомендуемая терапия
I	Прикосновение к животному или его кормление. Ослюнение неповрежденных кожных покровов	Не проводится при соответствующем анамнезе
II	Укус открытых кожных покровов без нарушения целости кожи. Незначительные некровоточащие царапины или ссадины. Ослюнение поврежденных кожных покровов	Немедленное использование вакцины. Терапия должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований
III	Одиночные или множественные укусы или царапины с нарушением целости кожных покровов. Заражение слизистых оболочек через слюну (т. е. ослюнение)	Немедленное использование антирабической вакцины и иммуноглобулина. Терапия должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований

Антирабический иммуноглобулин применяется только в сочетании с вакциной, фактически введение иммуноглобулина осуществляется одновременно с первой прививкой (иммуноглобулин не препятствует образованию антител на введенную вакцину). Действие иммуноглобулина продолжается около 1 мес., однако собственные антитела в достаточном количестве у пациента образуются через 2 нед. после первой прививки. Антирабический иммуноглобулин необходимо вводить как можно раньше с момента укуса с тем, чтобы предупредить попадание вируса в нервные окончания, в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела для гомологичного препарата и 40 МЕ/кг для гетерологичного препарата.

Для применения рекомендована антирабическая культуральная очищенная инактиви