Бактериальные инфекции с преимущественным поражением урогенитального тракта

Сифилис

Определение. Сифилис — это общее хроническое инфекционное заболевание, передающееся преимущественно при половых контактах, с разнообразными клиническими проявлениями, характеризуется периодичностью течения, при котором могут поражаться различные органы и системы.

Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treponema pallidum) имеет три формы существования: спиралевидная (типичная), инцистированная и L-форма. При ранних заразных формах сифилиса доминирующей является спиралевидная. Типичные бледные трепонемы представляют собой тонкие спиралевидные микроорганизмы длиной 6–14 мкм, толщиной 0,25–0,3 мкм, с амплитудой спирали 0,5—1,0 мкм. Трепонемы весьма подвижны и постоянно вращаются вокруг продольной оси.Для выявления бледных трепонем используют темное поле микроскопа или иммунофлюоресцентную окраску. Бледные трепонемы плохо окрашиваются анилиновыми красителями. Размножаются обычно поперечным делением. В цельной крови или ее сыворотке при температуре 4 °С микроорганизмы сохраняют жизнеспособность не менее 24 ч. Трепонемы быстро погибают при высушивании и повышении температуры до 42 °С, мгновенно теряют подвижность и гибнут в присутствии соединений мышьяка, ртути, висмута. Неблагоприятные условия существования (в т. ч. воздействие антибиотиков) также способствуют образованию «форм выживания» трепонем — цист и L-форм.

Эпидемиология. Ежегодно в мире регистрируется более 10 млн новых случаев сифилиса. На фоне роста общей заболеваемости увеличилось число случаев врожденного сифилиса. Исследования, проведенные в странах Африки, в Европе и Северной Америке, показали, что риск инфицирования ВИЧ в 4 раза выше у пациентов с сифилитическими эрозивно-язвенными поражениями.

У ВИЧ-инфицированных сифилис протекает быстротечно; иногда с общетоксической реакцией, появлением пустулезных и узловато-язвенных элементов. Развитие третичного периода сифилиса может наступить через несколько месяцев после заражения, т. е. первичный и вторичный периоды заболевания с активными проявлениями резко сокращаются по их длительности.

Источником заражения является больной человек, а наибольшая степень контагиозности выявляется в первые 2 года болезни при наличии достаточного для заражения количества вирулентных бледных трепонем и повреждений кожи или слизистых оболочек у партнеров. Бледные трепонемы могут проникать даже через микроповреждения эпидермиса и, вероятно, неповрежденные слизистые оболочки.

Различают пять основных путей заражения сифилисом:

— половой;

— бытовой;

— гемотрансфузионный;

— профессиональный;

— трансплацентарный.

Заражение может произойти также в момент родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери. Молоко кормящих женщин, слюна, сперма заразны даже при отсутствии каких-либо проявлений сифилиса в области молочных желез, полости рта и гениталий. У больных активным сифилисом наибольшую опасность для заражения представляют имеющиеся эрозивно-язвенные неспецифические поражения на слизистых оболочках и коже (баланопостит, герпес, эрозия шейки матки, дерматозы, сопровождающиеся нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек).

Клиника. Классификация сифилиса включает в себя клинические варианты проявления инфекции и время от момента заражения.

Характеристика различных периодов и форм сифилиса представлена в табл. 1.86.

Таблица 1.86. Характеристика периодов и форм сифилиса

Период (форма)	Краткая характеристика
Инкубационный период	Время от инфицирования до появления твердого шанкра (язвы) или эрозии (первичной сифиломы) в среднем 3–4 нед. (от 8–15 до 190 дней)
Первичный сифилис половых органов и других локализаций (7–8 нед.)
Серонегативный с клиническими проявлениями (3–4 нед.)	Наличие эрозий или язв в области гениталий (или другой локализации) с хрящевидным инфильтратом в основании, регионарный лимфаденит невоспалительного характера, безболезненный, в отделяемом эрозии (язвы) обнаруживается бледная трепонема. RW отрицательна, положительные РИФ и реакция Колмера не учитываются. RW исследуется каждые 5 дней в течение курса лечения; при ее слабоположительном результате, устанавливается диагноз первичного серопозитивного сифилиса
Серопозитивный с клиническими проявлениями (3–4 нед.)	Твердый шанкр (эрозия), регионарный лимфаденит; обнаружение бледной трепонемы в язве (эрозии), пунктате регионарных лимфоузлов, положительная RW. Возможны атипичные шанкры в виде индуративного отека, шанкра-панариция, шанкра-амигдалита. К разновидностям относят: ожоговый (комбустиформный) твердый шанкр, баланит Фольманна, герпетиформный твердый шанкр. Осложнения твердого шанкра: вульвит или вульвовагинит; баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизация
Скрытый	Отсутствие клинических проявлений у лиц, начавших лечение в первичном периоде. RW положительна
Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (длительность до 3–5 лет)
Свежий (возникает сразу после первичного периода сифилиса)	Многочисленные высыпания пятен (розеола), папул, широких кондилом, ладонно-подошвенных папул, пустулоподобных элементов (угри, импетиго, эктимы, редко рупии, везикулы), выпадение волос, ларингит, ангина, эрозивные папулы слизистой оболочки рта, полиаденит, редко лейкодерма. Обнаруживаются остатки твердого шанкра. RW, РИТ, РИФ положительны, в мокнущих сифилидах обнаруживается бледная трепонема
Рецидивный	Немногочисленные полиморфные высыпания (см. Вторичный свежий сифилис), возможны полиартрические синовиты, тендосиновиты, артралгия и признаки поражения нервной системы. RW, РИТ, РИФ положительны, в мокнущих сифилидах обнаруживается бледная трепонема
Скрытый	Без клинических проявлений, по срокам соответствует вторичному периоду, или у лиц, недостаточно лечившихся в первичном периоде. RW положительна у 50 % больных, РИТ, РИФ положительны
Третичный период (развивается через 5–15 лет и более)
Третичный активный сифилис	Бугорки, гуммы, язвы, деформирующие и мозаичные рубцы в коже и подкожной клетчатке. Гуммы, язвы мягкого и твердого нёба, слизистой оболочки носа, задней стенки глотки, языка, гортани. Периоститы, синовиты, остеомиелиты, гуммы костей, внутренних органов, нервной системы. RW положительна у 2/3–3/4 больных, РИТ, РИФ положительны
Скрытый третичный сифилис	У лиц, перенесших активные проявления третичного периода. RW положительна у 1/2 больных, РИТ, РИФ положительны
Сифилис скрытый ранний	Без клинических проявлений с давностью до 2 лет. Титры RW 1:20 и более, РИФ положительна, РИТ положительна у 1/3 больных. Реакция обострения у 30 % больных
Сифилис поздний скрытый	Отсутствие клинических проявлений при давности заражения более 2 лет. Титры RW 1:5–1:50 у 90 % больных; РИТ, РИФ положительны у всех больных. Реакция обострения не наблюдается
Сифилис скрытый неуточненный	Положительные серологические реакции у лиц с неустановленным сроком заражения
Серорецидивный сифилис	Возрастание титра реагинов в РСК у больных с ранними формами сифилиса на этапах установленного наблюдения, которые получили полноценное лечение. Данные обследования партнеров отрицательны. Проводится осмотр специалистов (терапевт, невропатолог, окулист, оториноларинголог, рентгенолог)
Серорезистентный сифилис	Устанавливается через год после окончания лечения в случаях, если РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами остается стойко положительной или титр реагинов снижается менее чем в 4 раз. Проводится дополнительное противосифилитическое лечение водорастворимым пенициллином
Скрытый серофиксированный сифилис («серологический рубец»)	После проведенного дополнительного и восстановительного лечения по поводу серорезистентного сифилиса серологические реакции остаются положительными. При обследовании у специалистов патологии не выявляется
Врожденный сифилис
Ранний (сифилис плода и у детей до 2 лет)	Невынашивание плода, задержка внутриутробного развития, гидроцефалия, конъюгационная желтуха. Поражение костей (остеохондриты, периоститы) выявляется рентгенологически у большинства детей; поражение внутренних органов (преимущественно печени и селезенки), слизистых оболочек (сифилитический ринит), органа зрения (хориоретинит), гидроцефалия, сифилитическая пузырчатка, папулезная инфильтрация Гохзингера. Серологические реакции положительны. Может протекать без поражения кожи, внутренних органов, с отрицательными серологическими реакциями. Единственным симптомом может быть наличие рентгенологически подтвержденных остеохондритов II–III степени, наличие сифилиса у матери в период беременности
Поздний (у детей старше 2 лет)	Триада Гетчинсона (паренхиматозный кератит, лабиринтит, зубы Гетчинсона); поражения кожи, внутренних органов, костей, наблюдаемые в третичный период. Обнаруживаются другие костные дистрофии. КСР положительны в 75–80 % случаев
Скрытый	Анамнез матери, отсутствие клинических проявлений, положительные серологические реакции, СМЖ без патологии
Нейросифилис
Ранний (давность заболевания до 5 лет)	Скрытый менингит, острый генерализованный менингит, подострый (базальный) менингит, гидроцефалия, ранний менинговаскулярный сифилис, менингомиелит, невриты. КСР, РИТ, РИФ положительны в сыворотке крови. В СМЖ в 50 % случаев КСР положительны, РИФ положительна у всех больных, выявляется повышенный цитоз и белок. Дополнительно проводят КТ и МРТ, ЭЭГ. Возможно асимптомное течение менингита, который устанавливается на основании положительных серологических исследований крови и СМЖ (КСР, РИФ, цитоз, белок), тщательного анамнеза
Поздний (давность заболевания более 5 лет)	Скрытый поздний менингит, поздний диффузный менинговаскулярный сифилис, васкулярный сифилис, гуммы мозга, прогрессивный паралич, спинная сухотка. У 40–50 % больных КСР крови могут быть отрицательными, резко положительны РИТ, РИФ, важна диагностика проявлений висцерального сифилиса, оценка серологических реакций и исследование ликвора (КСР, РИФ)
Сифилис висцеральный
Ранний	Миокардит, эндокардит, перикардит; бронхиты, бронхопневмонии, интерстициальные пневмонии, плеврит; эрозивно-язвенный гастрит, напоминающий опухоль; гепатоспленит, интерстициальный гепатит; нефропатия, нефроз, нефрит. Положительные результаты КСР, РИТ, РИФ
Поздний	Мезаортит и аневризма аорты (90–94 % случаев); гуммозный гепатит, гепатолиенальный синдром; гуммы желудка, почек, амилоидоз почек, положительные результаты КСР, РИТ, РИФ

Диагностика. Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Сифилис диагностируется на основании жалоб больного, клинических проявлений, эпидемиологических данных, обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клинических проявлениях) и результатов серологического исследования (КСР, реакции преципитации или ее аналогов — VDRL (инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном), RPR (плазмы с кардиолипиновым антигеном), РПГА, РИФ-абсорбции, ИФА, в ряде случаев — РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), ПЦР). Исследование СМЖ с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы. Оно показано также при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы, при скрытых и поздних формах сифилиса, при неудачах в лечении (клиническом или серологическом рецидиве), при формировании истинной серорезистентности. Ликворологическое исследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса. Все эти пациенты консультируются невропатологом, отоларингологом и офтальмологом.

Лечение, химиопрофилактика. Для стационарного лечения больных сифилисом применяют препараты пенициллиновой группы, причем основным препаратом выбора является натриевая соль бензилпенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в крови и тканях, но довольно быстро выводится из организма (табл. 1.87). Поэтому при введении натриевой соли пенициллина в дозе 500 000 ЕД оптимальным является интервал между внутримышечными инъекциями 4 ч (6 раз в сутки), а в дозе 1 000 000 ЕД — 6 ч (4 раза в сутки).

Таблица 1.87. Этиотропная терапия сифилиса (Summary of 2001 European STD Treatment Guidelines)

Диагноз	Рекомендуемые препараты	Доза, режим применения	Альтернативные препараты и другие мероприятия
Ранний сифилис (первичный, вторичный и ранний скрытый с давностью заболевания до 1 года)	Бензатин-пенициллин или Прокаин-пенициллин или Бензил-пенициллин	2 400 000 ЕД в/м (в каждую ягодицу по 1 200 000 ЕД) однократно 600 000 ЕД в/м ежедневно, 10–14 дней 1 000 000 ЕД в/м ежедневно, 10–14 дней	Раствор лидокаина можно вводить для уменьшения болезненности инъекции. Можно применить биклиноциллин (бенетамин-пенициллин 1 000 000 ЕД). 1 670 000 ЕД в/м по пятницам (на выходные дни)
При аллергии на пенициллин или невозможности проведения парентеральных инфузий	Доксициклин или     Тетрациклин или Эритромицин	200 мг внутрь 1 раз в сутки, 14 дней или по 100 мг 2 раза в сутки, 14 дней По 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 14 дней По 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 14 дней	Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней или Цефтриаксон 250–500 мг в/м 1 раз в сутки, 10 дней
Сифилис поздний скрытый (с давностью больше года или с неустановленным сроком заражения), кардиоваскулярный или гуммозный сифилис	Бензатин-пенициллин или   Прокаин-пенициллин или Бензил-пенициллин	2 400 000 ЕД в/м (в каждую ягодицу по 1 200 000 ЕД) в 1, 8 и 15-й дни 600 000 ЕД в/м ежедневно, 17–21 день   1 000 000 ЕД в/м ежедневно, 21 день	Раствор лидокаина для уменьшения болезненности инъекции Можно применить инъекцию биклиноциллина (бенетамин-пенициллин 1 000 000 ЕД) 1 670 000 ЕД в/м, по пятницам (на выходные дни)
При аллергии на пенициллин или невозможности проведения парентеральных инфузий	Доксициклин или     Тетрациклин или Эритромицин	200 мг ежедневно 1 раз в сутки, 21–28 дней или по 100 мг 2 раза в сутки, 21–28 дней По 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 28 дней По 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 28 дней
Нейросифилис, сифилис органа зрения	Бензил-пенициллин или     Прокаин-пенициллин	12 000 000–24 000 000 ЕД в/в ежедневно по 2 000 000–4 000 000 ЕД каждые 4 ч в течение 10–21 дня 150 000 ЕД/кг в день в/в, разделенных на 6 доз (вводят каждые 4 ч), 10–14 дней 1 200 000–2 400 000 ЕД в/в ежедневно, 10–21 день	Контроль динамики клинических проявлений нейросифилиса. При сифилисе органа зрения, кардиоваскулярном или гуммозном сифилисе дополнительно применяют пробенецид по 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 10–21 день
При аллергии на пенициллин или невозможности проведения парентеральных инфузий	Доксициклин	По 200 мг внутрь 2 раза в сутки, 28–30 дней
Ранний сифилис у беременных (меньше года)	Бензатин-пенициллин или   Прокаин-пенициллин	2 400 000 ЕД в/м (в каждую ягодицу по 1 200 000 ЕД) в 1-й и 8-й дни 600 000–1 200 000 ЕД в/м ежедневно, 10–14 дней
При аллергии на пенициллин	Азитромицин или Цефтриаксон	500 мг внутрь 1 раз в сутки, 10 дней 250–500 мг в/м ежедневно, 10 дней

Препараты пенициллина средней продолжительности действия (российская новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин) могут рекомендоваться как для стационарного, так и амбулаторного лечения больных сифилисом, поскольку инъекции этих лекарственных средств проводятся 1–2 раза в сутки. После их внутримышечного введения в дозе 600 000–1 200 000 ЕД обеспечивается поддержание трепонемоцидной концентрации пенициллина в организме на протяжении 12–24 ч.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес. Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло 2–4 мес., проводится двукратное клинико-серологическое исследование с интервалом в 2 мес. Если с момента контакта прошло более 4 мес., то проводится однократное клинико-серологическое исследование. Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводится если с момента трансфузии прошло не более 3 мес. Если прошло 3–6 мес., то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 мес. Если после переливания крови прошло более 6 мес., то проводится однократное клинико-серологическое исследование.

При выявлении у больного сифилисом гонореи, трихомоноза или других урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.

Нейросифилис у ВИЧ-инфицированных часто проявляется увеитом или ретинитом и сопровождается значительно более высоким титром антител в реакции преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Однако у некоторых больных антитела к бледной трепонеме не образуются и серологические реакции на сифилис отрицательны.

Для лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных применяют пенициллины (если к ним нет аллергии). Рекомендуется всем больным, независимо от периода сифилиса, проводить анализ СМЖ и придерживаться такой же тактики лечения, как при нейросифилисе. Через 1, 2, 3, 6, 9 и 12 мес. после окончания лечения проводят количественные нетрепонемные реакции на сифилис. Если титр антител снижается менее чем в 4 раза или возрастает, проводят повторный анализ СМЖ и повторное лечение. Изменения в СМЖ у ВИЧ-инфицированных могут быть обусловлены как нейросифилисом, так и оппортунистическими инфекциями.

Профилактическое лечение проводят находящимся на учете беременным, болеющим или болевшим сифилисом, детям, рожденным такими матерями.

Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда лабораторные данные и клиническая картина не позволяют исключить сифилитическую инфекцию.

Для химиотерапии больных сифилисом, профилактического и превентивного лечения при непереносимости препаратов пенициллинового ряда могут применяться антибактериальные препараты широкого спектра действия: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин, оксациллин, ампициллин, цефтриаксон, при свежих формах сифилиса — азитромицин (только при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков). Эти антибиотики не следует применять для лечения детей до 8 лет и беременных. Для этой категории больных может использоваться эритромицин, но нельзя забывать, что эритромицин не проникает через плаценту и новорожденный нуждается в лечении (или профилактическом, или этиотропном, согласно диагнозу врожденного сифилиса), которое желательно провести пенициллином.

Кларитромицин — антибиотик из группы макролидов, в отличие от эритромицина хорошо проникает через плацентарный барьер, поэтому его целесообразно применять для лечения сифилиса у беременных. Препарат вначале вводится внутривенно, затем перорально. Внутривенно назначают по 0,5 г кларитромицина, растворенного в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Превентивное лечение проводится в течение 8 сут (16 инъекций). Больным первичным и вторичным сифилисом с давностью инфекции до 4 мес. препарат вводят внутривенно 10 сут (20 инъекций), затем больные принимают кларитромицин внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в течение 10 дней. При вторичном сифилисе с давностью инфекции более 4 мес. и раннем скрытом препарат вводят вначале внутривенно в течение 14 сут (28 инъекций), затем антибиотик назначается внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Цефтриаксон обладает хорошей биодоступностью (проникает в ткани, органы, СМЖ) и достаточно высокой трепонемоцидной активностью. Для превентивного лечения рекомендуется внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 0,5 г ежедневно однократно в течение 7 дней, при первичном сифилисе — в той же дозе, 10 дней. При вторичном и скрытом раннем, скрытом позднем сифилисе цефтриаксон вводится внутримышечно в дозе 1–2 г ежедневно в течение не менее 14–20 дней.

Азитромицин может использоваться при непереносимости пенициллина и других антибиотиков для лечения первичного и вторичного сифилиса с давностью инфекции до 4 мес. Препарат назначается по 0,5 г в день в течение 10–14 сут. У больных вторичным сифилисом с давностью инфекции более 6 мес. и ранним скрытым сифилисом лечение азитромицином нередко оказывается неэффективным.

Современные методы антибактериальной химиотерапии ранних форм сифилиса позволяют в большинстве случаев достигать положительных результатов излечения инфекции у беременных и обеспечивают рождение здорового ребенка. В настоящее время сифилис перестал быть безусловным медицинским показанием для прерывания беременности, особенно если болезнь выявлена в I триместре беременности. В разные сроки беременности применяют различные методики лечения сифилиса (табл. 1.88). С целью профилактики выраженной реакции обострения Яриша—Герксгеймера, при которой возможны токсические нарушения плода, за 30–60 мин до первой инъекции антибиотика следует ввести внутримышечно однократно преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела или бетаметазон в дозе 0,05 мг/кг массы тела.

Таблица 1.88. Химиотерапия сифилиса у беременных^*

Форма сифилиса	Рекомендуемая терапия	Альтернативная терапия
При сроке беременности менее 18 нед.
Первичный	Бензатин-бензилпенициллин 2 400 000 ЕД в/м, на курс 2 инъекции с интервалом 1 нед. или Бициллин-1 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции или Бициллин-3 1 800 000 ЕД в/м или Бициллин-5 по 1 500 000 ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций или Прокаин-пенициллин 1 200 000 ЕД в/м ежедневно, всего 10 инъекций или Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 10 дней или Бензилпенициллина натриевая соль по 1 000 000 ЕД в/м через каждые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 10 дней	Ампициллин или оксациллин по 1 г в/м 4 раза в сутки в течение 14 дней или Цефтриаксон 250 мг в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней или Эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 15 дней
Вторичный и ранний скрытый	Бензатин-бензилпенициллин 2 400 000 ЕД в/м, на курс 3 инъекции с интервалом 7 дней или Бициллин-1 2 400 000 ЕД в/м, на курс 6 инъекций с интервалом 5 дней или Бициллин-3 по 1 800 000 ЕД в/м 2 раза в неделю, на курс 10 инъекций или Бициллин-5 по 1 500 000 ЕД в/м 2 раза в неделю, на курс 10 инъекций или Прокаин-пенициллин 1 200 000 ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней, или Новокаиновая соль пенициллина по600 000 ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 20 дней или Бензилпенициллина натриевая соль по 1 000 000 ЕД в/м каждые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 20 дней	Ампициллин или оксациллин по 1 г в/м 4 раза в сутки в течение 28 дней или Цефтриаксон 500 мг в/м ежедневно, всего 10 инъекций или Эритромицинпо 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 30 дней
При сроке беременности более 18 нед.
Первичный	Прокаин-пенициллин 1 200 000 ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 10 дней или Натриевая соль пенициллина по 1 000 000 ЕД в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней	При непереносимости пенициллинов беременным в качестве альтернативной терапии показано применение полусинтетических пенициллинов, цефтриаксона или эритромицина
Вторичный и ранний скрытый	Прокаин-пенициллин 1 200 000 ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней, или Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 20 дней

^* Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ассоциированных с ними заболеваний / Под ред. В. Н. Серова, А. А. Кубановой. —М., 2001.

 

Профилактическое лечение показано женщинам, получившим специфическую терапию до беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР, а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно после него. С этой целью назначается прокаин-пенициллин 1 200 000 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней или новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней.

При рождении ребенка без проявлений сифилиса от нелеченной матери, больной сифилисом, при поздно начатом специфическом лечении матери (после 32 нед. беременности), при отсутствии профилактического лечения матери, если оно было показано, проводится профилактическое лечение ребенка.

Профилактическое лечение ребенка в связи с недостаточным или поздно начатым лечением матери проводится по одной из следующих методик (табл. 1.89).

Таблица 1.89. Методики профилактического лечения новорожденных

Препарат	Доза, режим применения
Бензилпенициллина натриевая соль	100 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м, суточная доза делится на 6 инъекций, курс лечения 10 дней
Новокаиновая соль пенициллина	50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м, суточная доза делится на 2 инъекции с интервалом 12 ч в течение 10 дней
Прокаин-пенициллин	50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней
Бензатин-бензилпенициллин	50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м в 2 инъекции с интервалом 7 дней
Детям с непереносимостью бензилпенициллина возможно проведение лечения с применением полусинтетических пенициллинов (оксациллин, ампициллин)	Сохраняют ту же продолжительность терапии, что и при применении бензилпенициллина с профилактической целью
Профилактическое лечение цефтриаксоном	Проводят в течение 10 дней в суточной дозе 50–80 мг/кг массы тела, вводимой в/м 1 раз в сутки

Ранний врожденный манифестный сифилис диагностируется на основании положительных серологических реакций (КСР, РИФ-абсорбции, РИТ, ИФА, IgM), наличия кожных проявлений, костных изменений (остеохондриты, периоститы), начальных изменений слизистой оболочки глаза (хориоретиниты), явлений специфического ринита, увеличения печени и селезенки, патологии ликвора. Из перечисленных признаков могут обнаруживаться не все, а то или иное их сочетание. Детям с ранним врожденным сифилисом проводится специфическое лечение по одной из следующих методик (табл. 1.90).

Таблица 1.90. Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом

Препарат	Дозы, режим применения
Натриевая соль бензилпенициллина	100 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м, суточная доза делится на 6 инъекций с интервалом 4 ч в течение 14 дней
Новокаиновая соль бензилпенициллина или   Прокаин-пенициллин	50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м, суточная доза делится на 2 инъекции с интервалом 12 ч в течение 14 дней 50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м 1 раз в сутки в течение 14 дней
У доношенных детей при отсутствии выраженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) специфическое лечение может проводиться бензатин-бензилпенициллином	50 000 ЕД на 1 кг массы тела, разовая доза делится пополам и вводится в две ягодицы. Курс лечения — 3 инъекции с интервалом 7 дней
Лечение при патологии в ликворе либо без ликворологического исследования может быть проведено натриевой, новокаиновой солью пенициллина или прокаин-пенициллином по вышеуказанным методикам. Не рекомендуется применение дюрантных препаратов пенициллина. При непереносимости бензилпенициллина следует использовать полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин)	В той же суточной дозировке, что и растворимый пенициллин, которую делят на 4 в/м инъекции в сутки. Продолжительность лечения та же, что и при применении бензилпенициллина

Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но без признаков сифилиса подлежат клинико-серологическому контролю в течение года независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое исследование проводится в возрасте 3 мес.: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты КСР (реакция преципитации), РИТ, РИФ, РПГА, ИФА. Если в это время результаты указанных реакций отрицательны и клинические исследования не выявили патологии, то обследование повторяют в возрасте 1 год, перед снятием с учета. Если в 3-месячном возрасте отмечена позитивность каких-либо серологических тестов, то повторное обследование проводят в возрасте 6 мес., а затем в 12 мес.

Дети, получившие специфическое лечение по поводу раннего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, получившие лечение по поводу ранней формы приобретенного сифилиса, но не менее 1 года.

Определенное значение в проведении химиотерапии имеет серорезистентность — сохранение стойкой позитивности КСР после полноценного лечения по поводу ранних форм сифилиса. Истинная серорезистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение 6–12 мес. после окончания специфической этиотропной терапии РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном остаются без динамики стойко положительными или титр реагинов снижается менее чем в 4 раз. Таким пациентам назначается дополнительное лечение. Дополнительное лечение антибиотиками больным с серорезистентным сифилисом проводится однократно в срок от 6 до 18 мес. после основного лечения ранних форм сифилиса с учетом динамики КСР. Больные с серорезистентностью должны консультироваться иммунологом, чтобы определить пути коррекции выявленных нарушений в системе иммунитета. Для дополнительного лечения не могут использоваться препараты бензатин-бензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин), бициллины, т. к. они не обеспечивают стабильно высокий уровень концентрации антибиотика в крови и тканях организма.

Препаратами выбора являются натриевая соль бензилпенициллина, прокаин-пенициллин (новокаиновая соль пенициллина). Назначается бензилпенициллин внутривенно капельно по 6 000 000 ЕД 4 раза в сутки с интервалом 6 ч в течение 14 дней. Можно применять доксициклин (по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 30 сут), цефтриаксон (суточная доза 1 г вводится внутримышечно в одной инъекции ежедневно или по 0,5 г 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в течение 14 дней). Лечение серорезистентного сифилиса у детей проводится аналогично, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка (детям до 8 лет нельзя применять доксициклин и тетрациклин). Антибиотикотерапия обязательно дополняется иммунокорригирующей и неспецифической терапией, включая физиотерапевтические процедуры: УФО крови, транскутанная надсосудистая лазеротерапия, лазеротерапия крови внутривенно, КВЧ-терапия, микроволновая терапия (по общепринятым методикам).

Гонорея

Определение. Гонорея (возбудитель гонококк — Neisseria gonorrhoeae) — заболевание, передаваемое в основном половым путем, характеризуется преимущественно воспалительным поражением нижних отделов урогенитального тракта, нередко развитием проктитов, фарингитов, блефаритов и возможностью возникновения гоносепсиса и менингита.

Этиология. Neisseria gonorrhoeae — грамотрицательные диплококки, имеющие форму кофейных зерен, обращенных вогнутой поверхностью друг к другу. Гонококки обычно располагаются группами внутриклеточно в протоплазме лейкоцитов, но иногда можно обнаружить и внеклеточные гонококки. Исследования последних лет указывают на изменения биологических свойств гонококков (наличие капсул, фагосом, β-лактамазной активности, снижение чувствительности к антибиотикам, появление спороподобных и L-форм).

Эпидемиология. Гонорея — одна из наиболее распространенных инфекций, которая является частой причиной патологии беременности, бесплодия у женщин и мужчин. Во всем мире гонорея представляет собой значительную медико-социальную проблему. После периода снижения заболеваемости гонококковой инфекцией, наблюдавшегося в 90-х годах ХХ в. в развитых странах, в начале ХХI в. вновь отмечается рост распространенности этой болезни.

Клиника. Генитальные проявления гонококковой инфекции характеризуются воспалением слизистой оболочки уретры у мужчин, шейки матки, уретры и желез преддверия влагалища у женщин, вульвитов и вагинитов у девочек, прямой кишки у пассивных гомосексуалистов. Нередко у мужчин гонококковая инфекция распространяется на предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, яичко, семявыносящие протоки, а у женщин — на матку, яичники, маточные трубы.

При орогенитальных контактах могут поражаться глотка, миндалины, слизистая оболочка рта, десен. У новорожденных гонококки вызывают конъюнктивит, кератит, которые в отсутствие адекватной терапии могут привести к полной потере зрения. Распространяется инфекция трансканаликулярно, реже — лимфогенно; при нарушении иммунных механизмов защиты возбудитель может проникнуть в кровеносное русло и вызвать диссеминацию гонококковой инфекции с поражением суставов, органа зрения, плевры, эндокарда, мышц, костей и нервов.

Клинически различают свежую (острую, подострую, торпидную) и хроническую гонорею — случаи с давностью заболевания более 2 мес. (появление в уретре инфильтратов и их фиброзирование).

Гонорейная инфекция часто протекает в виде микст-инфекции и ассоциируется с хламидиями, уреа- и микоплазмами, которые вызывают постгонококковые уретриты, цервициты и различные осложнения ввиду их плохой диагностики в клинической стадии гонорейного процесса и нечувствительности к препаратам пенициллиновой группы. Кроме того, гонококки могут фагоцитироваться трихомонадами и оказывать патологическое действие после противотрихомонадной терапии. Гонококки могут служить резервуаром ВПГ. При ассоциации гонококков и уреаплазм усиливается патогенность возбудителей и их резистентность к антибиотикотерапии. Фагоцитированные нейтрофилами гонококки могут образовывать полимембранные фагосомы, недоступные действию антибиотиков.

Диагностика. Верификация диагноза гонореи базируется на обнаружении Neisseria gonorrhoea с помощью одного из методов:

— микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, прямой кишки (окраска по Граму) — выявление типичных грамотрицательных диплококков;

— культуральное исследование для выделения чистой культуры типичных грамотрицательных, оксидазаположительных диплококков;

— у девочек и женщин старше 60 лет — только культуральные исследования с определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae;

— исследование различного материала обследуемых методом амплификации гонококковых антигенов (ПЦР).

Кратность исследований: до лечения, затем через 7–10 дней после него.

Лечение. Гонококки характеризуются высокой антигенной вариабельностью и быстрым изменением чувствительности к антимикробным препаратам. Во всем мире наблюдается рост резистентности гонококков к антибиотикам, начавшийся с середины 70-х годов ХХ в. Необходимо отметить, что в последние годы установлено как увеличение резистентности к традиционным препаратам — пенициллинам и тетрациклинам, так и появление штаммов гонококков, резистентных к новым антимикробным препаратам, таким как фторхинолоны. В большинстве стран З