Бактериальные инфекции с преимущественным поражением кожных покровов и лимфатической системы

В группу бактериальных инфекций с поражением кожи и лимфатической системы входит ряд заболеваний (чума, туляремия, сибирская язва и др.), при которых независимо от тяжести состояния и формы болезни необходима обязательная госпитализация больных и назначение антибактериальных препаратов, перечень которых и схемы использования едины в большинстве стран. При данной группе заболеваний применяются антибактериальные препараты, относящиеся к разным группам. Несмотря на имеющие место побочные эффекты стрептомицина, главным образом за счет кохлеа- и вестибулотоксичности, данный препарат продолжает оставаться препаратом выбора в лечении больных чумой и туляремией, что связано с высокой чувствительностью возбудителей. Кроме того, при таком заболевании, как сибирская язва, специфическая терапия проводится комплексно с применением сибиреязвенного иммуноглобулина и этиотропных препаратов. Такое сочетание привело к значительному снижению летальности при сибирской язве до десятых долей процента.

Чума

Определение. Чума (pestis) — зоонозная природно-очаговая особо опасная инфекционная болезнь с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, легких, сепсисом и высокой летальностью.

Этиология. Возбудитель — Yersinia pestis, рода Yersinia, семейства Enterobacteriaceae. Помимо чумного микроба к этому роду относятся еще 6 видов бактерий: Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica, Y. intermedia, Y. ruckeri, Y. frederiksenii и Y. kristensenii. По морфологии Y. pestis относительно мелкая, прямая, с закругленными концами палочка длиной 1–3 мкм и шириной 0,3–0,7 мкм. Отличается большим полиморфизмом. Спор не образует. В организме животных и людей и на сывороточном или кровяном агаре при температуре 37 °С обычно образует капсулу. Легко воспринимает анилиновые красители. Окрашивается биполярно. Грамотрицательна. Кислотоустойчивостью не обладает. Неподвижна (без жгутиков). Факультативный анаэроб. Оптимальные условия для роста: температура 26–28 °С, рН 7,0–7,2, но может расти при температуре от 2 до 45 °С, рН среды 5,0–9,5.

Иерсиния отличается значительной устойчивостью в окружающей среде. В почве может сохраняться до нескольких месяцев, в зерне остается жизнеспособной до 40 дней. Чувствительна к высушиванию, особенно при резких колебаниях влажности; быстро погибает под действием прямых солнечных лучей. В мокроте и крови сохраняется около месяца. Низкую температуру переносит хорошо, в замерзших трупах остается жизнеспособной несколько месяцев. При нагревании до 60 °С погибает через 30 мин, при кипячении — через несколько секунд, высокочувствительна к обычным дезинфектантам. Иерсиния чувствительна ко многим сульфаниламидным препаратам и антибиотикам, но резистентна к пенициллину (образует пенициллиназу). Чувствительна к антибиотикам стрептомицинового и тетрациклинового ряда.

Содержит эндотоксин липополисахаридной природы. Образует экзотоксин, факторы вирулентности (V- и W-антигены), коагулазу, пестицин, фибринолизин. Из крови больных людей, бубонов, фильтратов бульонных культур, от животных и блох, из почвы нор и сточных вод выделяются бактериофаги, лизирующие Y. pestis.

Содержит термостабильный соматический антиген и термолабильный капсульный антиген, который защищает иерсинию от фагоцитоза. Всего изучено около 20 антигенов.

Эпидемиология. Природные очаги чумы расположены между 48–49° с. ш. и 40–41° ю. ш. в Азии, Африке, Америке. Полностью свободной от чумы считается Австралия. Это объясняется особенностями местной фауны, в которой возможных носителей заболевания очень мало. Заражение человека на сегодняшний день редко. Случаи заболевания людей чумой регистрируются в Индии, Зимбабве, Мадагаскаре, Мозамбике, Малайзии, Вьетнаме. Но при отсутствии должного контроля в природных очагах чума может вызвать значительные эпидемии, которые даже при всех современных возможностях будет очень трудно ликвидировать.

Существуют природные очаги чумы и антропоургические, которые возникают при передаче иерсинии из дикого очага синантропным грызунам. В городских очагах источником инфекции являются черная и серая крысы, домовая мышь, могут быть кошки и собаки. Человек представляет эпидемиологическую опасность не всегда. При легочной форме чумы больной выделяет большое количество возбудителя во внешнюю среду с мокротой. При других формах заболевания человек может становиться источником инфекции только при наличии переносчиков. Таким образом, распространению заболевания среди людей обычно способствует скученность, низкий уровень жизни, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия.

Переносчиками Y. pestis могут являться эктопаразиты, преимущественно блохи, паразитирующие на больном животном. Учитывая широкий круг восприимчивых к чуме животных, разновидностей блох, специфических для каждого вида, тоже немало (17 семейств, включающих около 1500 видов блох). Наибольшее значение для человека имеют крысиная и человеческая блохи. Другие кровососущие членистоногие (вши, постельные клопы, клещи и летающие насекомые) играют второстепенную роль.

Помимо трансмиссивного возможен контактный путь передачи при снятии шкурок с промысловых животных, воздушно-капельный — при заражении от больного легочной формой чумы (как среди животных, так и у человека), алиментарный — при употреблении в пищу мяса больных животных (заяц, верблюд).

Восприимчивость человека к чуме очень высокая, хотя при прочих равных условиях ей особенно подвержены дети и лица до 20 лет. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет, поэтому повторных заболеваний практически не бывает, хотя такие случаи описаны.

Патогенез. Входными воротами инфекции могут быть кожа, слизистые оболочки глаз, дыхательный путей, ЖКТ. В зависимости от входных ворот возникают различные клинические формы заболевания, но при любой форме чума имеет выраженную тенденцию к генерализации процесса.

В месте внедрения возбудителя видимых изменений, как правило, не наблюдается. Но в 3–4 % случаев появляется подвижный инфильтрат, выступающий над поверхностью кожи, который позднее подвергается некрозу. Следующим этапом патогенеза является лимфогенное распространение возбудителя к месту его внедрения — регионарных лимфатических узлов. Лимфангиты, как правило, отсутствуют. В лимфатическом узле возбудитель вызывает геморрагическое воспаление, которое распространяется на соседние лимфоузлы, подкожную клетчатку до образования своеобразного конгломерата, который называется первичным бубоном (бубон первого порядка). В окружающей клетчатке скапливается большое количество геморрагического экссудата. В бубоне наблюдаются гиперплазия элементов ретикулоэндотелиальной системы, некрозы, нагноение, возбудитель размножается, накапливаясь в большом количестве. Поражаются окружающие кровеносные сосуды, выявляются инфильтрация, некротические изменения стенки сосудов, что способствует бактериемии. На стадии первичного бубона заболевание может остановиться, но чаще имеет тенденцию к дальнейшему прогрессированию. Первичные бубоны чаще всего возникают в паховой области, реже — шейной и подмышечной.

Прорвав защитный барьер лимфатических узлов, чумной микроб распространяется в другие лимфатические узлы, вызывая появление вторичных бубонов (бубонов второго порядка). Механизм распространения возбудителя гематогенный. В это же время вовлекается в процесс печень и селезенка. Это стадия генерализации — развивается вторично-септическая форма заболевания. Иногда генерализация процесса происходит в первые часы заболевания (первично-септическая форма). Гематогенно иерсиния заносится в легкие, где развивается вторичная чумная пневмония. Воздушно-капельный путь передачи обусловливает первично-легочную форму чумы. Развитию пневмонии способствует токсическое воздействие на легкие, которые являются для токсина местом наименьшей резистентности.

Больной чумой погибает от поражения сердечно-сосудистой системы (разрушение клеток эндотелия капилляров, дистрофические изменения в надпочечниках, приводящие к снижению количества адреналина, токсическая блокада адренорецепторов, как следствие — коллапс).

Эндотоксинемия обусловливает также образование тромбов в сосудах почек и других органах. Гепатомегалия сопровождается характерными изменениями печеночных проб. Значительно увеличивается селезенка вследствие выполнения барьерной функции на пути микроба.

Поражение ЦНС имеет токсический характер, поэтому клинические проявления его вариабельны. Но достаточно редко может развиваться, особенно у детей, специфический чумной менингит. Еще реже встречаются невриты.

Патологоанатомически выявляются геморрагическое поражение органов и тканей, выпот в серозные полости. В печени и почках некрозы, дистрофические изменения. В слизистой оболочке ЖКТ обнаруживаются кровоизлияния, некрозы, воспаление. В лимфатических узлах геморрагическое воспаление, некрозы или гнойное расплавление, огромное количество возбудителя. Вследствие поражения сосудов на коже выявляются геморрагические высыпания.

Клиника. В классификации чумы (табл. 1.47) клинические формы расположены в порядке возрастания их опасности для окружающих. Также следует отметить, что течение заболевания может переходить из одной формы в другую (например, из бубонной формы во вторично-септическую).

Таблица 1.47. Классификация чумы (Г. П. Руднев, 1970)

По характеру распространения инфекции	По клиническим признакам
А. Преимущественно локализованные формы (с относительно мало выраженной диссеминацией)	1. Кожная 2. Бубонная 3. Кожно-бубонная
Б. Внутренне-диссеминированные или генерализованные формы	1. Первично-септическая 2. Вторично-септическая
В. Внешне-диссеминирующие формы	1. Первично-легочная 2. Вторично-легочная 3. Кишечная

При кожной форме заболевания (наблюдается достаточно редко — 3–4 % случаев) в месте внедрения возбудителя возникает пятно, которое превращается в папулу, везикулу, пустулу, заполненную гнойно-геморрагическим содержимым, которая напоминает карбункул и отличается значительной болезненностью. После вскрытия пустулы образуется болезненная язва, покрытая темным струпом, окруженная воспалением. После заживления язвы остается рубец.

При бубонной формечумы (до 80 %) появляются резко увеличенные болезненные лимфатические узлы (бубоны). Поражаются лимфоузлы, регионарные к входным воротам инфекции. Паховые бубоны возникают обычно при заражении вследствие укусов блох, подмышечные — если инфицирование произошло при контакте с зараженными животными и т. д. Появлению бубона предшествует резкая болезненность, позже начинают пальпироваться лимфатические узлы, которые могут значительно увеличиваться (до 7–9 см). В процесс вовлекаются окружающие ткани.

Узлы сливаются в болезненные бугристые конгломераты. По мере увеличения бубона кожа над ним натягивается, становится гладкой, блестящей, появляется гиперемия, которая постепенно приобретает багрово-синюшную окраску. Плотный конгломерат лимфатических узлов постепенно размягчается, на 8-й день появляется флюктуация. В отсутствие терапии на 10–12-й день бубон вскрывается с отхождением гнойно-геморрагического содержимого с образованием медленно рубцующейся язвы, могут появляться длительно не заживающие свищи. При своевременно начатом лечении бубон претерпевает обратное развитие и рассасывается или склерозируется.

При кожно-бубонной форме соответственно сочетается появление первичного аффекта (язвы) и регионарного лимфаденита (бубона).

Температурная кривая при локализованных формах заболевания преимущественно неправильного типа с большими размахами в течение суток. Тяжесть заболевания определяется выраженностью интоксикации.

Кишечная форма чумы характеризуется болью в животе на фоне симптомов, характерных для начального периода заболевания. Появляется диарея, которая приобретает вид рисового отвара, напоминает стул при холере.

Вторично-легочная форма чумы развивается в 5–10 % случаев. Состояние больного ухудшается, температура тела вновь повышается до 40 °С, присоединяется резкая боль в груди, кашель с кровянистой мокротой. Объективные данные не соответствуют тяжести состояния больного, нарастает дыхательная недостаточность. Рентгенологически выявляется сегментарная пневмония, реже — полисегментарная.

Первично-легочная форма чумы является не только наиболее опасной в эпидемиологическом отношении, но и очень тяжелой формой заболевания. Г. П. Руднев (1972) выделил три периода в течении заболевания: начальное лихорадочное возбуждение, разгар заболевания и сопорозный (терминальный) период. Заболевание начинается внезапно, без продрома. Появляется режущая боль в груди в результате вовлечения в процесс плевры, одышка (до 50 дыханий в минуту), кашель с отхождением вязкой стекловидной мокроты, которая быстро приобретает жидкую консистенцию, становится пенистой, ржавого цвета, возможна значительная примесь крови. С эпидемиологической точки зрения наиболее опасен 2-й период, когда с мокротой во внешнюю среду выделяется огромное количество возбудителя. Объективно выявляются признаки очаговой или долевой пневмонии, не соответствующие тяжести заболевания. Прогрессирует одышка, нарастает цианоз, развивается сопорозное состояние. В отсутствие лечения продолжительность жизни больного после появления первых симптомов заболевания не превышает 2 сут.

Первично-септическая форма чумы (1–3 %) характеризуется коротким инкубационным периодом (не более 1 сут), кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки на фоне высокой лихорадки и выраженной интоксикации. Появляются кровавая рвота, понос, носовые и легочные кровотечения, гепатоспленомегалия, быстро нарастают явления ИТШ. Для этой формы заболевания характерно отсутствие воспалительных изменений кожи, лимфатических узлов и легких. Летальность при первично-септической форме высокая, возможна даже «внезапная смерть» (т. е. в первые часы заболевания).

Вторично-септическая формачумы отличается тем, что картина сепсиса возникает на фоне бубонной (кожно-бубонной) формы заболевания.

Иногда выделяют фарингальную форму чумы при алиментарном или воздушно-капельном инфицировании. Характеризуется ангиной, бубонами в области тонзиллярных или шейных лимфатических узлов.

Диагностика. Для лабораторного подтверждения заболевания исследуют пунктат из бубона, кровь, мокроту, отделяемое язв, секционный материал, кровь и органы животных, воду, пробы почвы из нор грызунов. Применяются бактериоскопический и бактериологический методы. Эти же субстраты используют для заражения лабораторных животных (морских свинок, белых мышей). При микроскопии мазка обнаруживаются биполярно окрашенные грамотрицательные микробные клетки. Для посева используется агар Хоттингера, Мартена, кровяной агар, где уже через 12–24 ч появляются колонии в виде «битого стекла» или «кружевных платочков», после чего идентифицируют чистую культуру возбудителя.

Из серологических методов исследования применяются ИФА с моно- и поликлональными антителами, РСК, РПГА, РНГА; для быстрой и достоверной диагностики — ПЦР.

Все указанные выше обстоятельства необходимо учитывать при проведении антибактериальной химиотерапии.

Лечение. Основным методом лечения чумы является антибактериальная терапия. Прогностически важно раннее назначение антибиотиков. При генерализованных формах чумы эффект можно получить при начале терапии в первые 12–15 ч заболевания. Препаратом выбора на сегодняшний день является стрептомицин (табл. 1.48). Длительность терапии 10 дней.

Таблица 1.48. Принципы антибактериальной химиотерапии при чуме

Антибактериальное средство	Суточная доза	Способ и кратность введения
Взрослые, г	Дети, мг/кг
Препараты выбора
Стрептомицин		20–30	В/в, в/м в 2 введения
Гентамицин	5 мг/кг	7,5	В/в, в/м в 3 введения
Альтернативные препараты
Тетрациклин	2–4	25–50, но не более 1 г (старше 8 лет)	Внутрь в 4 приема
Доксициклин		5 внутрь (старше 8 лет)	В/в, внутрь в 2 введения/приема
Хлорамфеникол	2–4	75–100	В/в, внутрь в 4 введения/приема
Ципрофлоксацин	0,8	—	В/в в 2 введения Внутрь в 2 приема

При развитии менингита применяется хлорамфеникол внутривенно в дозе 75 мг/кг/сут в 4 введения, а после клинического улучшения — внутрь 75 мг/кг/сут в 4 приема. Общая продолжительность лечения не менее 10 дней.

Большое значение в лечении чумы занимает дезинтоксикационная терапия. Вводятся кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2:1 из расчета 60–80 мл/кг/сут. Показано введение сухой или нативной плазмы крови. Одновременно с инфузионной терапией вводятся диуретики (лазикс, фуросемид). Сердечно-сосудистые препараты назначаются по показаниям. Больной нуждается в витаминах группы В (В₁, В₂, В₆), аскорбиновой кислоте, витамине К.

При тяжелом течении заболевания применяется оксигенотерапия, глюкокортикостероиды, плазмаферез.

При нагнаивании бубонов показано хирургическое лечение.

Выписка из стационара при чуме осуществляется не ранее 4 нед. после выздоровления при бубонной форме заболевания и 6 нед. — при легочной. Обязательным является наличие отрицательных посевов крови, мокроты, пунктатов из бубонов на 3, 4 и 6-й дни после окончания антибактериальной терапии.

При лечении больных чумой необходимо помнить об экстренной профилактике с применением антибиотиков (стрептомицин или доксициклин). Такие меры обязательно проводятся всем контактным с больными чумой или вещами, бывшими в окружении больного. Курсовые дозы антибиотиков при этом ниже по сравнению с дозами лечения больных за счет снижения длительности курса до 5–7 дней.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами устанавливается сроком на 3 мес.

Профилактика. Основой профилактики являются противоэпидемические мероприятия по выявлению и ликвидации очага чумы:

— эпизоотологическое обследование территории;

— борьба с грызунами, блохами;

— ветеринарное наблюдение за верблюдами;

— госпитализация больных;

— изоляция лиц, соприкасавшихся с больными, и проведение им экстренной профилактики доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7 дней;

— вакцинация живой сухой вакциной (штамм EV, вводится внутрикожно по 0,1 мл в область дельтовидной мышцы) жителей населенного пункта, где были выявлены больные чумой.

Туляремия

Определение. Туляремия — зоонозная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи. Характеризуется общей интоксикацией, изменениями в месте входных ворот инфекции, поражением регионарных лимфатических узлов.

Этиология. Возбудителем туляремии является Francisella tularensis, биовар tularensis. Мелкая грамотрицательная неподвижная палочка, размером 0,3–0,5 мкм, без спор. Благоприятными условиями для роста являются температура 37 °С и рН 6,7–7,2 в аэробных условиях. Факультативный анаэроб, плохо растет на питательных средах. Культивируется на обогащенных средах (кровяной агар, среды, содержащие яичный желток, глюкозу, цистеин). Устойчива во внешней среде. При температуре 0–4 °С может сохраняться в воде или почве до 6–9 мес., в органах павших животных — 2–3 мес., в шкурках животных — до 40 дней. Быстро погибает под действием прямых солнечных лучей (за полчаса), различных дезинфицирующих растворов и высокой температуры. Francisella при кипячении погибает в течение 1–2 мин, при 60 °С — через 5–10 мин. Чувствительна к дезинфицирующим средствам. Растворы хлорамина, хлорная известь убивают ее в течение 3–5 мин. Малоустойчива к УФО, высушиванию. По отношению к эритромицину циркулирует два варианта: устойчивый и чувствительный.

Francisella tularensis относится к внутриклеточным паразитам, обитает в фагоцитах, подавляя их способность убивать чужеродные клетки. Обладает набором факторов патогенности: капсула, угнетающая фагоцитоз, нейраминидаза, которая способствует прикреплению бактерии к клеткам-мишеням и, как и все грамотрицательные виды, эндотоксин, вызывающий при разрушении микробной клетки общие симптомы интоксикации в организме человека. Кроме того, у туляремийной палочки обнаружены рецепторы, связывающиеся с Fc-фрагментом антител класса IgG, что нарушает активность системы комплемента и макрофагов.

F. tularensis в вирулентной форме (с капсулой) имеет два типа антигенов: О (соматический) и Vi (капсульный антиген). О-антиген сходен с таким же антигеном у бруцелл (возбудители бруцеллеза) и иерсиний. Потеря капсулы и Vi-антигена приводит к утрате вирулентности. Такие «инвалиды» уже не способны вызвать сколько-нибудь серьезное заболевание, ибо в процессе взаимодействия с иммунной системой человека благополучно ею уничтожаются.

Эпидемиология. Туляремия распространена в странах Европы (в т. ч. России), Азии (Япония), Северной Америки и Африки. Эпизоотические и эпидемиологические особенности туляремии связаны с естественной зараженностью ее возбудителем около 125 видов позвоночных животных, преимущественно представителей отряда грызунов. Среди этих животных есть весьма восприимчивые и чувствительные к туляремийной бактерии.

Поэтому в их популяциях периодически возникают массовые эпизоотии, на фоне которых наблюдаются заболевания людей, принимающие при наличии соответствующих предпосылок характер эпидемических вспышек.

Источником инфекции и резервуаром возбудителя в природе являются больные животные. В основном это мелкие млекопитающие: водяная и обыкновенная полевки, водяная крыса, некоторые виды песчанок, хомяки, ондатры, зайцы и др. От диких грызунов могут заражаться синантропные.

Заражение человека происходит несколькими путями:

трансмиссивный—через клещей (главным образом иксодовых) и летающих кровососущих двукрылых (комары и слепни, блох, оленьи мухи);

контактный—при укусе грызунов, через поврежденную кожу при контакте с больными животными, снятии с них шкур и слизистые оболочки (конъюнктиву);

воздушно-пылевой — через слизистые оболочки дыхательных путей при вдыхании контаминированной возбудителем пыли во время обмолота хлебов, перевозки соломы, сушке зерна;

пищевой — при употреблении в пищу загрязненных испражнениями грызунов продуктов;

водный — при употреблении необеззараженной воды и купании в водоемах.

Среди заболевших туляремией сельские жители составляют около ¹/₃, а жители городов — ²/₃. Это объясняется ослаблением внимания к вакцинации городских жителей, которые выезжают за город на охоту, для работы на садовых и огородных участках.

Патогенез. Для развития болезни при внедрении в кожу или аспирационным путем достаточно нескольких жизнеспособных микроорганизмов, а при инфицировании через рот нужно более 100 микробных клеток. Возбудитель в области входных ворот размножается и вызывает воспалительную реакцию. По лимфатическим сосудам достигает лимфатических узлов, где вызывает воспаление. Таким образом, формируется бубон — увеличенный и воспаленный лимфатический узел, где микробы размножаются (фагоциты при столкновении с этими бактериями не могут осуществить свою защитную функцию), частично гибнут, выделяя эндотоксин, который и вызывает явления общей интоксикации. Возбудитель может гематогенно диссеминироваться. Развивается генерализованное увеличение лимфатических узлов, возможны гранулемы (уплотнения) и некротические язвы в различных органах и тканях (печень, селезенка, легкие).

После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный иммунитет.

Клиника. В зависимости от механизма инфицирования развиваются следующие формы заболевания: бубонная, язвенно-бубонная (кожно-бубонная), глазобубонная, ангинозно-бубонная, кишечная, легочная, генерализованная (септическая).

Бубонная форма — это наиболее частая форма (50–70 % случаев). Иногда воспалительные изменения на коже в месте входных ворот выражены слабо или остались незамеченными (при позднем поступлении больного), в этих случаях говорят о бубонной форме. При язвенно-бубонной(кожно-бубонной) форме в месте внедрения возбудителя появляется сначала узелок, который быстро превращается в везикулу. Везикула вскрывается, и на ее месте образуется неглубокая болезненная или зудящая язва с серозно-гнойным отделяемым на фоне воспалительных изменений кожи. Глазобубонная формавстречается редко (1–2 % случаев), возникает при внедрении возбудителя через конъюнктиву глаза и характеризуется односторонним кератоконъюнктивитом. При ангинозно-бубонной форме (1 %) возникает одностороннее поражение миндалины в виде ангины (катаральной, дифтеритической, некротической) и подчелюстного или шейного лимфаденита. Абдоминальная форма заболевания развивается при алиментарном пути инфицирования. Характерно поражение мезентериальных лимфатических узлов, которое сопровождается выраженной болью в животе. Легочная форма возникает при аспирационном инфицировании и проявляется пневмонией, отличается тяжелым течением с выраженным токсикозом. Генерализованная формапротекает без локальных очагов поражения с выраженной интоксикацией, септической лихорадкой, нередко волнообразной.

Диагностика. Для лабораторной диагностики применяют серологические реакции и кожную аллергическую пробу. При постановке РА в качестве антигена используют взвесь туляремийных бактерий, убитых формалином. Диагностическим считается титр 1:100 и более, РПГА обычно положительная со 2-й недели. Ответ на 3–5-й день болезни бывает положительным при использовании кожно-аллергической пробы. Проба специфична. Тулярин вводят внутрикожно по 0,1 мл в среднюю треть предплечья. Оценивают реакцию через 24–48 ч. Положительной она считается при наличии красноты и инфильтрата.

Для выделения возбудителя используют биологическую пробу на белых мышах. Этим методом исследуют органы животных, членистоногих, гидробионтов, воду, различные субстраты окружающей среды и материал от человека. Животные гибнут от туляремии на 3–4-е сутки, реже — позднее. Из органов павших биопробных животных делают мазки-отпечатки и посевы на желточную среду.

Лечение. В лечении больных туляремией применяют целый ряд антибактериальных препаратов (табл. 1.49), которые назначаются при всех клинических формах заболевания.

Таблица 1.49. Принципы антибактериальной химиотерапии при туляремии

Антибактериальное средство	Суточная доза	Способ и кратность введения
Взрослые, мг/кг	Дети, мг/кг
Препараты выбора
Стрептомицин	15–20	30–40	В/в, в/м в 2 введения
Гентамицин	5–6		В/в в 3 введения
Альтернативные препараты
Хлорамфеникол	50–100	50–100	В/в, внутрь в 4 введения/приема
Тетрациклин	2 г	—	Внутрь в 4 приема

Длительность терапии 10–14 дней (при сохранении лихорадки может быть увеличена до 5–7-го дня нормальной температуры тела).

Альтернативные препараты (хлорамфеникол и тетрациклин) применяются у пациентов с непереносимостью аминогликозидов, но следует отметить, что они оказывают бактериостатическое действие, что обусловливает более частые рецидивы при их приеме.

Проводится дезинтоксикационная и оксигенотерапия, по показаниям вводятся сердечные средства. При флюктуации бубонов рекомендуется аспирация содержимого с последующим наложением асептической повязки с 1% тетрациклиновой и 1% левомицетиновой мазью.

При глазной форме закапывают в конъюнктивальный мешок 5–10% раствор сульфацил-натрия 3 раза в сутки. При ангинозно-бубонной форме применяется полоскание горла раствором фурацилина 1:5000 3 раза в сутки.

Выписывают из стационара после полного выздоровления. Наличие нерассосавшихся бубонов не является противопоказанием для выписки.

Профилактика. Основой профилактики туляремии является ограничение контактов и борьба с грызунами, а также соблюдение правил техники безопасности при работе на складах, в амбарах и зернохранилищах. На энзоотичных по туляремии территориях проводят специфическую профилактику населения сухой живой противотуляремийной вакциной. Вакцинацию проводят лицам старше 6 лет однократно накожным методом на наружной поверхности средней трети плеча. Ревакцинацию осуществляют последующие каждые 5 лет.

Сибирская язва

Определение. Сибирская язва — острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, характеризующееся лихорадкой, поражением лимфатического аппарата, интоксикацией, протекает в виде кожной, редко кишечной, легочной и септической форм.

Этиология. Возбудитель сибирской язвы — сибиреязвенная палочка (Bacillus anthracis) принадлежит к семейству Bacillaceae, роду Bacillus. Это неподвижная, грамположительная палочка, которая может находиться в двух формах — вегетативной и споpовой. Вегетативные формы сибирской язвы являются малоустойчивыми: они не выдерживают длительного нагревания и погибают пpи темпеpатуpе 55 °С в течение 40 мин, при 60 °С — в течение 15 мин, при 75 °С — за 1 мин. Пpи температуре –24 °С сохраняют свою жизнеспособность до 12 дней.

Споры возбудителя сибирской язвы отличаются высокой устойчивостью: гибнут при действии пара под давлением при температуре 110 °С в течение 5 мин, в сухожаровом шкафу при 120–140 °С — в течение 2–3 ч, при воздействии прямого солнечного света погибают через 20 дней и более, не разрушаются при кипячении в течение 60 мин. В высушенном состоянии они сохраняются более 40 лет. Высокая устойчивость спор возбудителя сибирской язвы обусловливает их длительное сохранение во внешней среде. В 5% растворе фенола споры погибают через 40 мин, в 5% растворе лизола — в течение 6 дней, в 10% растворе хлорамина — через 14 ч, в осветленном растворе хлорной извести, содержащем 5 % активного хлора, — через 1 ч.

У сибиреязвенной палочки обнаружено два фактора агрессии: капсула и экзотоксин. Капсула обладает только антифагоцитарным свойством. Капсульные формы бацилл характерны для патогенных штаммов возбудителя и обычно обнаруживаются в организме больных и свежих трупах. Сибиреязвенный экзотоксин состоит из двух факторов — воспалительного (он же протективный антиген) и летального. Токсин обладает иммунодепрессивными свойствами и играет ведущую роль в патогенезе сибиреязвенной инфекции и формировании специфического иммунитета.

Эпидемиология. Источником инфекции для человека являются больные животные. Наиболее восприимчивы к сибирской язве козы, овцы, коровы, буйволы, верблюды, лошади, ослы, олени и травоядные дикие животные. Заболевание в большинстве случаев протекает у них как острая септикопиемия с летальностью 75–100 %. Менее восприимчивы свиньи. Собаки, кошки и дикие хищные животные редко болеют сибирской язвой. Больные животные заразны в течение всего периода болезни, выделяя возбудителя во внешнюю среду с мочой, калом, кровянистой мокротой. После их гибели заразными являются все органы и ткани, в т. ч. шкуры, шерсть, рога, копыта, кровь. Труп павшего от сибирской язвы и невскрытого животного заразен в течение 7 сут. При закапывании трупов животных вегетативные формы сибирской язвы начинают образовывать споры, которые сохраняются в почве в жизнеспособном состоянии десятки лет (до 100).

Пути передачи сибиреязвенной инфекции: контактный (от источника инфекции через факторы передачи — мясо, кожу, вещи, предметы обихода), аэрогенный (воздушно-пылевой) и алиментарный. Факторами передачи являются мясопродукты и сырье (кожа, шерсть, щетина, кости). Резервуаром возбудителя сибирской язвы в природе служит инфицированная почва.

В подавляющем большинстве случаев заражение человека сибирской язвой происходит в результате внедрения возбудителя через поврежденную кожу при убое и разделке туш больных животных. Восприимчивость людей относительно невысокая при заражении через поврежденные кожные покровы (заболевает около 20 % лиц, имеющих риск заражения) и всеобщая при воздушно-пылевом пути передачи.

Патогенез. Попавшие в организм через входные ворота (поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки дыхательного и пищеварительного тракта), споры возбудителя сибирской язвы захватываются фагоцитами, вместе с ними мигpируют по лимфатическим путям в pегионаpные лимфатические узлы, где обнаpуживаются уже чеpез 3–4 ч после инфицирования. В лимфатических узлах споpы пpоpастают в вегетативные клетки, которые интенсивно pазмножаются с обpазованием капсулы, обладающей антифагоцитаpной активностью (стимулирует апоптоз макрофагов). Вегетативные клетки микpоба пpи pазмножении выделяют экзотоксин, котоpый чеpез лимфатическую систему поступает в кpовь, вызывая интоксикацию. В месте внедpения токсин, связанный с липидной оболочкой возбудителя, обусловливает местное поpажение ткани и развитие отека — одного из основных признаков кожной формы болезни. При этом в местах размножения сибиреязвенного возбудителя (кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы) наблюдается выраженное серозно-геморрагическое воспаление с геморрагическим пропитыванием тканей и последующим формированием коагуляционного некроза.

При недостаточности барьерной функции лимфатических узлов возникает прорыв инфекции в кровь и диссеминация пpоцесса, сопpовождающаяся высокой концентрацией возбудителя и токсина в кpови, что, как правило, приводит к ИТШ. Гемодинамические нарушения при этом представлены резким полнокpовием вен и капилляpов, стазом и тpомбозом капилляpов, явлениями некpобиоза в тканях и органах (легкие, желудок, кишечник, сердце, мозговые оболочки, почки, брыжеечные лимфатические узлы).

Диссеминированный процесс чаще наблюдается в тех случаях, когда входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, глотка или пищевод, где развитые лимфатическая и кровеносная системы позволяют возбудителю быстро прорываться в кровяное русло. Частично замкнутая лимфатическая система легких способствует преимущественному их поражению, основной механизм которого — повреждение эндотелия, возникающее в результате активации нейтрофилов, прилипающих к эндотелиальной поверхности и освобождающих медиаторы воспаления. На этом фоне легко развивается микроэмболизация капилляров, а активированные нейтрофилы мигрируют через сосудистый эндотелий в интерстиций. Вода, электролиты, альбумин также проходят в ткани, нарушая газообменную функцию легких.

При алиментарном пути заражения местные нарушения микроциркуляции в ЖКТ ведут к патологической проницаемости слизистой оболочки кишечника, транслокации бактерий и токсинов в мезентериальные лимфатические сосуды, портальную систему, а затем в систему общей циркуляции, обусловливая развитие генерализованного процесса.

Клиника. Карбункулезная форма начинается с появления на коже в месте внедрения возбудителя красного зудящего пятнышка, похожего на укус насекомых (1–3 мм в диаметре). В течение суток зуд усиливается, а пятнышко последовательно трансформируется в папулу медно-красного цвета (диаметром 2–5 мм), а затем — в пузырек, наполненный серозным или геморрагическим содержимым (везикула). При расчесывании и повреждении пузырька или самопроизвольно он вскрывается, содержимое подсыхает, и на его месте образуется язвочка с четким плотным дном. Характерным для сибиреязвенного поражения кожи является абсолютное отсутствие болезненности в зоне некроза и вокруг него даже при уколе иглой.

Эдематозная форма встречается относительно редко, процесс при этом преимущественно локализуется на лице и шее. Особенность этой формы заключается в развитии больших отеков без наличия видимого карбункула. Буллез