Глава 1. Бактериальные инфекции

Бактериальные инфекции не потеряли свою актуальность, несмотря на создание эффективных этиотропных препаратов. Устойчивость бактериальных агентов к антибиотикам является основной причиной, ограничивающей эффективность терапии. Неудачи антибиотикотерапии связаны прежде всего с тем, что лечение проводится без учета чувствительности возбудителей инфекции к назначаемому препарату, не соблюдается индивидуальная тактика.

Микробиологическое исследование имеет большое значение в диагностике, профилактике и лечении инфекционных болезней. Оно представляет собой многоступенчатый процесс (забор проб клинического материала и транспортировка его в лабораторию, первичный посев и получение чистой культуры, дифференциация и идентификация выделенных культур, определение чувствительности их к антибактериальным препаратам). При заборе проб необходимо в каждом конкретном случае учитывать особенности предполагаемого инфекционного процесса. В инфекционной практике наиболее часто для микробиологического исследования используют ликвор, мочу, кал, кровь, материал из зева. Ликвор целесообразно забирать шприцем при спинномозговой пункции после тщательной дезинфекции кожи и немедленно доставлять в теплом виде в лабораторию или сохранять до посева при температуре 35–37 °С. Для микробиологического исследования мочи используют среднюю порцию утренней мочи при естественном мочеиспускании после тщательного туалета наружных половых органов. При этом мочу собирают в стерильные флаконы с широким горлом или баночки с крышками. Кровь для исследования берут на высоте температуры и озноба шприцем из вены после тщательной дезинфекции кожи. Посев крови необходимо делать у постели больного над спиртовкой. Из зева материал берут тампоном с миндалин, дужек, язычка, задней стенки глотки. При исследовании на менингококк пробу производят изогнутым тампоном из носоглотки. Материал со слизистой оболочки носа забирают одним ватным тампоном из обеих ноздрей. Мокроту собирают утром после туалета полости рта в стерильную банку. В качестве транспортных сред лучше использовать среды Стюарта и Амиеса, которые позволяют увеличить срок доставки материала в бактериологическую лабораторию до 48 ч.

В настоящее время антибиотикоустойчивость является проблемой не только при госпитальных, но и при внебольничных инфекциях. Необходимо указать, что устойчивость возбудителей к антибиотикам может варьировать в широких пределах в различных регионах. Некоторые возбудители инфекций со времени открытия антибиотиков практически мало изменили характер первоначальной чувствительности к этим препаратам (стрептококки группы А, менингококки, бруцеллы, некоторые сальмонеллы). Наибольшее значение проблема устойчивости микроорганизмов приобрела по отношению к стафилококкам, шигеллам, эшерихиям, протею, среди которых антибиотикоустойчивые штаммы выделяются с наибольшей частотой. У других, реже встречающихся микроорганизмов, таких как Citrobacter, Providenciae, Moraxella и Acinetobacter, развивается резистентность к широкому ряду антибиотиков. Принципиально важно для практики то, что при амбулаторных инфекциях уровень антибиотикорезистентности в пределах обширного географического региона может быть предсказан на основании данных периодических скрининговых исследований. Для стационаров имеет значение только мониторинг микробиологической ситуации в конкретном учреждении.

Более важным показателем, определяющим развитие устойчивости к антибиотикам, является не столько объем используемых антибиотиков, сколько их тип (или типы). Применение некоторых антибиотиков, даже в небольших количествах, приводит к проблемам резистентности. Лечебные учреждения с такими проблемами должны не только анализировать общее количество используемых антибиотиков, но и обратить внимание на важнейший фактор: какие именно препараты применяются для лечения больных. Своевременная и правильная политика по замене применяемых антибиотиков на другие имеет принципиальное значение не только в эффективности антибактериальной терапии, но и в борьбе с резистентностью микроорганизмов к этим лекарственным препаратам.

Для определения чувствительности микробов к антибиотикам существует ряд методов: метод последовательных разведений в жидкой питательной среде или питательном агаре, диффузия в агар (метод дисков, насыщенных антибиотиками) и ускоренные методы. Метод дисков прост, широко используется, но дает лишь качественный ответ. Исследования антибиотикорезистентности целесообразно проводить, если уровень устойчивости выделенного от больного этиологического агента к антибактериальным препаратам не может быть предсказан, исходя из его идентификации или вероятной таксономической принадлежности. Необходимо помнить, что определение антибиотикорезистентности микроорганизмов при отсутствии стандартизованных методик для конкретного антибактериального препарата или возбудителя заболевания не рекомендуется из-за высокой вероятности получения недостоверных результатов. В таких случаях результаты исследований не могут служить основанием для назначения антимикробного препарата. Очень осторожно следует оценивать факты выявления резистентности у микроорганизмов, для которых этот феномен не был ранее описан в научной литературе.

Исследованию на антибиотикорезистентность подлежат все микроорганизмы, выделенные из первично стерильных жидкостей органов и тканей человека. Особое внимание целесообразно уделять изучению микроорганизмов, относящихся к таксономическим группам, для которых характерна высокая частота распространения приобретенной устойчивости. Нет необходимости исследовать антибиотикорезистентность представителей нормальной микрофлоры человека при их выделении из естественных мест обитания.

С точки зрения возможности применения антибактериальных препаратов больных с инфекционной патологией можно разделить на две группы. Первая — больные с инфекционными заболеваниями, при которых выбор антибактериального препарата полностью основывается на клиническом диагнозе, поскольку возбудитель всегда один и тот же. Вторая — больные с бактериальными заболеваниями, при которых выбор антибактериального препарата должен быть по возможности обоснован данными бактериологических исследований. Главным образом, это лица, заболевания у которых вызваны условно-патогенными микроорганизмами (ангины, бронхиты, пневмонии и др.). В этих случаях желательно проведение проб на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Однако как в первом, так и во втором случае необходимо придерживаться общих правил назначения антибактериальных препаратов. Важно наиболее точно установить диагноз с определением очага инфекции, возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Последнего легче достичь, если материал для исследования взят у больного до назначения этиотропной терапии. Возможно и эмпирическое назначение антибиотика, но в этих случаях необходимо использовать имеющиеся научные данные о чувствительности микроорганизма к антибиотикам и выбрать конкретный препарат с учетом фармакокинетики, фармакодинамики, побочных действий, сопутствующей патологии и стоимости. Не следует назначать антибактериальные препараты до уточнения диагноза, за исключением неотложных ситуаций, когда у тяжелых больных антибактериальная терапия может применяться даже при подозрении на бактериальную инфекцию. Преждевременное или необоснованное назначение антибактериальных препаратов — ошибочная тактика, т. к. эти препараты потенциально опасны, дорогостоящи и могут способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

Наряду с антибактериальной терапией должны проводиться мероприятия, способствующие санации очага инфекции (дренирование абсцесса, удаление препятствия в мочевыводящих и дыхательных путях и др.).

Следует учитывать, что в лечении больных хроническими инфекционными заболеваниями и в некоторых случаях острыми (гастроэнтерит и др.) далеко не всегда требуется назначение антибиотиков. Врач должен определить оптимальные дозы препаратов, кратность и способ введения, а также длительность курса антибактериальной терапии.

Желателен микробиологический контроль в процессе лечения. Нецелесообразно назначение антибактериальных препаратов бактерионосителям. В этих случаях более рациональными являются мероприятия с целью нормализации естественной флоры (исключением является брюшной тиф).

Терапевтический эффект антибактериального препарата связан с его воздействием на микроорганизм — возбудитель заболевания, в связи с чем результативность антибиотикотерапии зависит от точности установления этиологического агента инфекционного процесса с последующим выбором оптимального антибиотика. Антимикробный спектр антибиотика определяет основные показания к его применению или указывает на целесообразность комбинированной терапии.

Врач, назначающий антибиотик, должен самостоятельно решать, какой препарат наиболее пригоден в том или ином случае, при этом необходимо учитывать, что информация, содержащаяся в инструкциях по применению, носит только ориентировочный характер. Еще более серьезной проблемой является необоснованное использование антибиотиков исключительно на эмпирической основе, т. е. несмотря на отсутствие точного микробиологического диагноза и клинико-лабораторных параметров, на которые можно было бы ориентироваться. Чаще всего назначают аминогликозиды, цефалоспорины из-за их широкого спектра действия, хотя при бактериологически подтвержденных инфекциях применение данных препаратов не вполне оправданно. Во время вспышки инфекции использование антибиотиков в целом должно быть ограничено, хотя избирательно: ограничение должно относиться только к тем антибиотикам, к которым устойчивы микробы, вызвавшие вспышку. Что касается других антибиотиков, не связанных с проблемами резистентности в данном учреждении, то их, как правило, следует применять достаточно широко как в профилактических, так и в лечебных целях.

Представленные в табл. 1.1–1.11 данные могут служить ориентиром, позволяющим выбрать антибиотик при известной этиологии заболевания.

Таблица 1.1. Антибактериальные препараты, эффективные против грамположительных кокков

Таблица 1.2. Антибактериальные препараты, эффективные против грамотрицательных кокков

Таблица 1.3. Антибактериальные препараты, эффективные против грамотрицательных факультативных анаэробов

Таблица 1.4. Антибактериальные препараты, эффективные против грамотрицательных факультативных аэробов

Таблица 1.5. Антибактериальные препараты, эффективные против грамотрицательных анаэробов

Таблица 1.6. Антибактериальные препараты, эффективные против грамотрицательных спорообразующих анаэробов

Таблица 1.7. Антибактериальные препараты, эффективные против грамположительных неспорообразующих бактерий

Таблица 1.8. Антибактериальные препараты, эффективные против актиномицет и близких к ним микроорганизмов

Таблица 1.9. Антибактериальные препараты, эффективные против спирохет

Таблица 1.10. Антибактериальные препараты, эффективные против внутриклеточных бактерий

Таблица 1.11. Антибактериальные препараты, эффективные против плеоморфных бесклеточных микроорганизмов