Понятие суицида. Суицидальные и антисуицидальные факторы.

АННОТАЦИЯ

В работе описан новый алгоритм проведения клинико-психологического скрининга пресуицидных состояний в учреждениях здравоохранения.

Данные методические рекомендации предназначены для практического использования специалистам, работающим в медицинских учреждениях здравоохранения: врачам-психиатрам, психотерапевтами, невропатологам, медицинскими (клиническими) психологами, а также, врачам, других специальностей.

 

Организация разработчик: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева.

 

Авторы: сотрудники Отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии: доктор психологических наук, профессор С.Л. Соловьева, руководитель Отдела, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Р.К. Назыров, сотрудник Отделения неврозов и психотерапии, медицинский психолог А.Р. Назырова; сотрудники Отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии: медицинский психолог И.В. Бубнова, медицинский психолог А.С. Яковис, медицинский психолог С.В. Чаплыгина, медицинский психолог И.О. Павловский, врач психотерапевт С.В. Ляшковская, врач-психиатр отделения психических расстройств у лиц молодого возраста А.А. Пичиков, специалист по социальной работе СПб ПБСТИН Н.В. Журавлева.

 

Сокращенные обозначения:

ПС – пресуицидные состояния

СП – суицидальное поведение

КПС – клинико-психологический скрининг

СФ - суицидогенные факторы

АСФ – антисуицидальные факторы

СР – суицидальный риск

ЭПИ – экспериментально-психологическое исследование

 

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность изучения и создание скрининговых программ по выявлению и оценке пресуицидных состояний обусловлена высокой социальной значимостью проблемы суицидального поведения и является важной научной задачей в современном мире.

За последние десятилетия, во всех страна мира, отмечается увеличения количества суицидов и покушений на самоубийство. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в развитых странах самоубийство, как причина смерти, занимает одно из первых мест наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а также, несчастными случаями в результате дорожно-транспортных происшествий.

Российская Федерация в последние десятилетия относится к числу государств с неблагоприятной суицидальной обстановкой. По данным за 2007 год Россия входит в число стран с высоким уровнем самоубийств (36 на 100 тыс. населения).

Профилактические меры по предупреждению и снижению числа совершаемых в стране суицидов является сегодня одной из основных проблем общественного здравоохранения. Одной из важных задач профилактики самоубийств является ранее распознавание суицидальных тенденций и пресуицидных состояний.

Значительная роль в определении ПС лежит на точном выделении и сопоставлении социально-психологической ситуации пациента, его личностных характеристик и актуального психического и эмоционального состояния, вызванного неблагоприятным сочетанием различных факторов.

По современным данным не все пациенты с суицидальными тенденциями имеют психические расстройства и, соответственно, не находятся на учете или под наблюдением специализированных служб. В группу риска формирования суицидального поведения, например, входят пациенты с соматическими заболеваниями различной этиологии и тяжести. По этой причине актуальным является включение в программы скрининговых исследований ПС медицинские учреждения различного профиля с привлечением врачей различных медицинских специальностей.

Разработка алгоритмов скрининговой диагностики ПС, применимых в различных учреждениях здравоохранения, является важной социальной задачей, решение которой может способствовать выявлению суицидоопасного контингента среди населения, раннему выявлению суицидальных тенденций с последующим своевременным оказанием специализированной помощи, проведением психотерапевтических интервенций и других профилактических мероприятий.

 

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Понятие суицидального риска

Суицидальный риск (СР) – степень вероятности возникновения суицидальных побуждений, формирования суицидального поведения и осуществления суицидальных действий.

I ЭТАП

II ЭТАП

Таблица 2. Соотношение выявленных степеней Суицидального риска (СР) и последующих действий лечащего врача.

 

Степень (СР)	Характеристики. Пресуицидные феномены	Суицидальная угроза	Необходимые меры
1. Низкая степень СР	- Могут констатироваться отдельные СФ, описанные в «карте критериев».   - Возможны относительно кратковременные антивитальные переживания (размышления об отсутствии ценности жизни без чётких представлений о своей смерти), эпизодическое снижение настроения но это не приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии (утрате интереса к собственной жизни и способности радоваться).   Характерно минимальная выраженность СФ, при доминировании антисуицдальных факторов.	Вероятность совершения суицида минимальна.	Пациент исключается из программы клинико-психологического скрининга.
2. Средняя степень СР	Характерным могут быть выраженные депрессивные переживания, чувство безнадежности (антивитальные переживаниях и размышления об отсутствии ценности жизни имеют значительную выраженность). Возможно субъективные ощущение собственного бессилия, невозможности преодолеть проблемы. Характерными может быть высокая ситуативная и личностная тревожность. Повышение агрессивных тенденций (склонность к вербальному проявлению злости, подозрительности) при наличии актуального переживания чувства вины Такое сочетание признаков неблагоприятно и при неблагоприятных обстоятельствах может приводить к трансформации гетероагрессивных импульсов в аутоагрессивные.     Отмечается повышение переменных факторов СР (средние и высокие баллы)   При этом может отмечается достаточное количество антисуицидальных факторов,что свидетельствует о наличии личностных ресурсов, необходимых для разрешения жизненных сложностей.   Возможнопоявление мыслей, о собственной смерти.	Вероятность совершения суицида существует, пациент находиться в зоне риска	1. В том случае, если выявляется средняя степень СР, пациент направляется на III этап, предполагающий дополнительное, углубленное ЭПИ, направленное на уточнение клинических особенностей состояния пациента   2. После проведения ЭПИ, результаты тестов – анализируются, кратко описываются и передаются лечащему врачу.   3. Если отмечается повышение значений по всем трем опросникам (Шкалы депрессии и безнадежности Бека, шкала аффективности Бойко), то СР - считается высоким.И пациент направляется на экстренную, антикризисную консультацию к врачу психиатру, психотерапевту или психологу.   4. Если по результатам тестов повышения по всем трем шкалам нет, то СР считается - средним, и пациент направление на плановую, профилактическую консультацию к врачу-психотерапевту, психиатру или психологу на консультацию для прояснения состояния.
3. Высокая степень СР	Характерным может быть высокое чувство безнадежности, пессимистическое видение будущего, ощущение бесперспективности. Выражены переживания, связанные с субъективным ощущением невозможности самостоятельно контролировать свою жизнь. Субъективное восприятие ситуация как «безвыходной» обесславливает формирование в сознании образы собственной смерти и самоубийства. Возможно появление стойких суицидальных замыслов (разработка плана суицида) и суицидальных намерений (решение к выполнению плана).   Депрессивные переживания не всегда выступают на первый план, хотя интенсивность выше среднего, возможно наличие чувства вины..   Эмоциональная неустойчивость, аффективность поведения, возможно проявление ригидности аффекта. Может быть повышение ситуативной и личностной тревожности. Во взаимоотношениях с людьми возможно проявление косвенной агрессивности в виде раздражительности, подозрительности, недоверии. Повышение агрессивности (даже косвенной) неблагоприятно и при неблагоприятных обстоятельствах может приводить к трансформации гетероагрессивных импульсов в аутоагрессивные.   Снижается количество антисуицидальных факторов.   Перечисленные особенности могут обуславливать недостаточность компенсаторных механизмов - недостаток способности к решению проблемных ситуаций, ригидность, негибкость при решении проблем, и, как следствие, может формироваться неспособность длительное время стойко переносить неприятности.   К суицидальным мыслям присоединяется намерение прекратить собственную жизнь. Не все потенциальные суициденты,имеющие стойкие суицидальные намерения - раскрывают свои мысли и планы(тенденция к диссимуляции).	Вероятность совершения суицида крайне высока существует, пациент находиться в зоне риска	Необходима неотложная антисуицидальная, антикризисная помощь.   Лечащим врачом осуществляется незамедлительное направление пациента на экстренную консультацию к врачу психотерапевту, психиатру (по ситуации) или к психологу для проведения необходимых экстренных психотерапевтических или психиатрических мер, либо для уточнения клинического состояния пациента.

 

1. При выявлении минимальной степени СР (до 10 баллов) – пациент исключается из программы КПС пресуицидных состояний.

 

2. При определении средней степени СР (10 - 15 баллов): лечащим врачом пациент направляется на краткое экспериментально- психологическое обследование, которое по сути, является III этапом КПС пресуицидных состояний (Схема1б.), предполагающим дополнительное, углубленное ЭПИ, направленное на уточнение клинических особенностей состояния пациента.

 

3. В случае выявления, лечащим врачом на II этапе КПС пресуицидных состояний, высокой степени СР (более 15 баллов) необходима неотложная, антисуицидальная, антикризисная помощь, которая должна оказываться специально подготовленными специалистами (врачами-психиатрами, психотерапевтами и медицинскими психологами).

Лечащим врачом осуществляется незамедлительное направление пациента на экстренную, безотлагательную консультацию к врачу психотерапевту, психиатру (по ситуации) или к психологу для проведения ими необходимых экстренных психотерапевтических или психиатрических мер, либо для уточнения клинического состояния пациента.

 

III ЭТАП

АННОТАЦИЯ

В работе описан новый алгоритм проведения клинико-психологического скрининга пресуицидных состояний в учреждениях здравоохранения.

Данные методические рекомендации предназначены для практического использования специалистам, работающим в медицинских учреждениях здравоохранения: врачам-психиатрам, психотерапевтами, невропатологам, медицинскими (клиническими) психологами, а также, врачам, других специальностей.

 

Организация разработчик: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева.

 

Авторы: сотрудники Отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии: доктор психологических наук, профессор С.Л. Соловьева, руководитель Отдела, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Р.К. Назыров, сотрудник Отделения неврозов и психотерапии, медицинский психолог А.Р. Назырова; сотрудники Отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии: медицинский психолог И.В. Бубнова, медицинский психолог А.С. Яковис, медицинский психолог С.В. Чаплыгина, медицинский психолог И.О. Павловский, врач психотерапевт С.В. Ляшковская, врач-психиатр отделения психических расстройств у лиц молодого возраста А.А. Пичиков, специалист по социальной работе СПб ПБСТИН Н.В. Журавлева.

 

Сокращенные обозначения:

ПС – пресуицидные состояния

СП – суицидальное поведение

КПС – клинико-психологический скрининг

СФ - суицидогенные факторы

АСФ – антисуицидальные факторы

СР – суицидальный риск

ЭПИ – экспериментально-психологическое исследование

 

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность изучения и создание скрининговых программ по выявлению и оценке пресуицидных состояний обусловлена высокой социальной значимостью проблемы суицидального поведения и является важной научной задачей в современном мире.

За последние десятилетия, во всех страна мира, отмечается увеличения количества суицидов и покушений на самоубийство. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в развитых странах самоубийство, как причина смерти, занимает одно из первых мест наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а также, несчастными случаями в результате дорожно-транспортных происшествий.

Российская Федерация в последние десятилетия относится к числу государств с неблагоприятной суицидальной обстановкой. По данным за 2007 год Россия входит в число стран с высоким уровнем самоубийств (36 на 100 тыс. населения).

Профилактические меры по предупреждению и снижению числа совершаемых в стране суицидов является сегодня одной из основных проблем общественного здравоохранения. Одной из важных задач профилактики самоубийств является ранее распознавание суицидальных тенденций и пресуицидных состояний.

Значительная роль в определении ПС лежит на точном выделении и сопоставлении социально-психологической ситуации пациента, его личностных характеристик и актуального психического и эмоционального состояния, вызванного неблагоприятным сочетанием различных факторов.

По современным данным не все пациенты с суицидальными тенденциями имеют психические расстройства и, соответственно, не находятся на учете или под наблюдением специализированных служб. В группу риска формирования суицидального поведения, например, входят пациенты с соматическими заболеваниями различной этиологии и тяжести. По этой причине актуальным является включение в программы скрининговых исследований ПС медицинские учреждения различного профиля с привлечением врачей различных медицинских специальностей.

Разработка алгоритмов скрининговой диагностики ПС, применимых в различных учреждениях здравоохранения, является важной социальной задачей, решение которой может способствовать выявлению суицидоопасного контингента среди населения, раннему выявлению суицидальных тенденций с последующим своевременным оказанием специализированной помощи, проведением психотерапевтических интервенций и других профилактических мероприятий.

 

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Понятие суицида. Суицидальные и антисуицидальные факторы.

Анализ современной литературы показал, что в настоящее время существует множество различных авторских определения феномена самоубийства, подчеркивающие различные аспекты этого явления.

Наиболее общим и простым, в настоящее время, является определение ВОЗ (1982), согласно которому «суицид – акт самоубийства с фатальным исходом; покушение на самоубийство – аналогичный акт, не имеющий фатального исхода». «Самоубийство есть результат сознательных действий со стороны определенного человека, полностью осознающего или ожидающего летального исхода» (ВОЗ, 2001).

В современной отечественной психологии многими авторами признанной является концепция суицида А.Г. Амбрумовой: «Суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта».

Под предикторами суицидального поведения (суицидогенными факторами) понимаются признаки, определяющие вероятность формирования суицидального поведения под воздействием (влиянием) внешних и внутриличностных физических, психологических или социальных факторов.

В современной научной литературе существует большое количество исследований направленных на изучение социальных и психологических суцидогенных факторов (СФ) обуславливающих формирование СП.

СФ имеют различную природу. Например, к социальным факторам относятся следующие обстоятельства: наличие резких негативных изменений в жизни, сложности во взаимоотношениях с близкими людьми (семейные конфликты, развод, расставание и т.д.), утрата близких (смерть или расставание), наличие проблем со здоровьем (соматические или психические заболевания, хронические, острые, оказывающие влияние на жизнедеятельность, сопровождающие переживанием дискомфорта, болью или угрозой смертельного исхода), пережитые эпизоды насилия (сексуального, физического или морального), потеря социального статуса, сложности в профессиональной или учебной сфере, проблемы связанные с нарушением закона и наличием угроза тюремного заключения, употребление ПАВ.

К индивидуально-личностным СФ относятся особенности характера, поведения, личностные установки, ценности сочетание которых, при неблагоприятных жизненных обстоятельствах, может приводить к формированию СП. К таким факторам относятся, например: сниженная толерантность к стрессу; максимализм, категоричность, незрелость суждений; недостаточность механизмов планирования будущего; неблагополучие, неполноценность коммуникативных систем; неадекватная личностным возможностям (заниженная, лабильная или завышенная) самооценка; слабость личной психологической защиты; снижение или утрата ценности жизни.

СП представляет собой сложно организованный симптомокомплекс нарушений личности, включающий: изменение отношения к себе и другим, нарушение процессов интрапсихической и межличностной саморегуляции, обусловленной сочетанием неблагоприятных социальных и индивидуально-личностных факторов.

При рассмотрении причин формирования суицидального поведения важным является представление об антисуицидальных факторах (АСФ).

К АСФ относятся установки и переживания личности пациента, препятствующие реализации суицидальных намерений. АСФ предполагает наличие эмоциональных значимых привязанностей с другими людьми, планов собственного саморазвития, способность и потребность реализовывать свои творческие замыслы – это все конструктивные, зрелые способы самопроявления, реализации и достижения своих потребностей. Внутренние убеждения о ценности собственной жизни вопреки встречающимся сложностям, представление о позорности суицида. Кроме этого, к АСФ относятся страх боли, переживания о возможности нанесения непоправимого вреда своему здоровью, в следствии неудачной суицидальной попытки, а также наличие эстетических критериев в мышлении, проявляющиеся в нежелании выглядеть некрасиво после смерти.

Таким образом, при рассмотрении ведущих причин СП возникает необходимость комплексной оценки всего многообразия причин и условий, определивших покушение на самоубийство. Чаще всего причины самоубийства - это не изолированные факторы самого различного происхождения, сами по себе, а их неблагоприятное сочетание, возникшее в определенной жизненной ситуации.