Этиологическая классификация.

Определение понятия

• Грыжи делят на наружные и внутренние.

• Наружной грыжей живота (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листкомбрюшины при целостности кожных покровов.

• Внутренними грыжами (hernia abdominalis interna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

• Понятие «эвентрация» - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки.

Составные части грыжи

• Грыжевые ворота – это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольная или неопределенная.

Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота.

Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Грыжевой мешок бывает однокамерным и многокамерным.

Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, слепая, поперечная ободочная кишка.

Содержимым диафрагмальной грыжи может быть желудок, почка, селезенка, печень.

Иногда на большом протяжении стенку грыжевого мешка составляет стенка органа, лишь частично покрытого брюшиной или располагающегося забрюшинно, например слепой кишки, восходящей кишки, мочевого пузыря. Такую грыжу называют скользящей.

Анатомическая классификация.
Паховая грыжа

Бедренная грыжа

Пупочная грыжа

Грыжа белой линии живота

Грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные, диафрагмальные.

Этиологическая классификация.

Врожденные грыжи (hernia congenitalis) чаще паховые и пупочные.

Приобретенные (hernia acquisita) Возникают в «слабых точках брюшной стенки»: паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой и спигелиевой линиях, бедренное кольцо, запирательный канал, отверстия и щели в диафрагме, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта.

Послеоперационные грыжи.

Травматические грыжи.

Клиническая классификация грыж живота.

Вправимая грыжа – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

Невправимая грыжа – содержимое грыжевого мешка находится в нем постоянно, не вправляется ни самостоятельно, ни при надавливании на грыжевое выпячивание.

Ущемленная грыжа – органы вышедшие в грыжевой мешок подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвления ущемленного органа.

Общие факторы образования грыж

Нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противостоять.

Предрасполагающие факторы:

Наследственная предрасположенность к образованию грыжи.

Конституционные факторы: возрастные изменения, беременность, ожирение, истощение.

Производящие факторы:

факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.

 

Паховые грыжи.

Наиболее частые по локализации – паховые грыжи.
Паховые грыжи бывают косыми и прямыми.

Косые паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Паховый канал располагается в паховом треугольнике, границами которого являются: горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу – паховая складка, изнутри – наружный край прямой мышцы живота.

Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота,

Верхней стенкой – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.

Нижняя стенка образована волокнами паховой связки.

Задняя стенка образована поперечной фасцией.

Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала называется паховый промежуток.

Топография косой приобретенной паховой грыжи:

При косых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis lateralis. При своем продвижении грыжи проходят косо, книзу и медиально вдоль пахового канала, а затем через наружное паховое отверстие — в подкожную жировую клетчатку или в мошонку

Косая паховая грыжа внедряется через латеральную ямку и повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь по ходу семенного канатика у мужчин и вдоль круглой связки матки – женщин.

По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мещок при косой паховой грыже лежит кпереди и кнаружи и находится внутри общей влагалищной оболочки.
Таким образом, возникновение косой паховой грыжи является следствием, прежде всего расширения глубокого (внутреннего) пахового отверстия, которое в данном случае является грыжевыми воротами.

Грыжа имеет овоидную форму и тенденцию к опусканию в мошонку или большую половую губу. При пальцевом исследовании через наружное паховое кольцо «кашлевой толчок» ощущается кончиком пальца

Лечение.

Бедренные грыжи

Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж.

Наиболее слабым отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе и ограниченное медиально лакунарной связкой (Жимбернатова), спереди – паховой связкой, сзади Куперовой связкой, латерально – влагалищем бедренной вены.

• Бедренный канал возникает при образовании грыж. Внутреннее отверстие бедренного канала – бедренное кольцо, наружное отверстие – овальная ямка (отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена).

Дифференциальный диагноз.

Липомы подкожной клетчатки дольчатые при пальпации, подвижны и не связаны с наружным отверстием бедренного канала. Труднее дифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал, однако операция при этом однотипная.Увеличенные лимфатические узлы – при захватывании и подтягивании пальцами определяется отсутствие связи с бедренным каналом. Варикозное расширение в обл. устья большой подкожной вены крайне редко. Венозный узел синего цвета, очень мягкий при пальпации, исчезает при пережатии вены ниже его.

Лечение.

Пупочные грыжи

Чаще возникают у женщин.

Грыжи пуповины – порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода.

Пупочные грыжи у детей.

Пупочные грыжи у взрослых.

Выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.

Клиника не вызывает затруднений диагностики, ввиду характерного выпячивания в области пупка.

Грыжи белой линии живота.

Локализуются в верхней эпигастральной части белой линии живота.

Пальпацию производят в горизонтальном паложении больного, который лежит приподнявшись на локтях. Эпигастральные грыжи могут не давать клинических симптомов, сопровождаться общими симптомами: боли в эпигастрии, диспепсия.

Травматические грыжи возникают в результате травмы живота, сопровождаются подкожным разрывом фасций, мышц, апоневроза. Образуется грыжа с типичными для нее симптомами.

Послеоперационные грыжи – частой причиной возникновения являются эвентрации, нагноения послеоперационной раны, снижение репарации, прорезывание швов наложенных на переднюю брюшную стенку в результате пареза кишечника, кашля.

Послеоперационные нвропатические грыжи возникают в результате пересечения нервных стволов во время операции. Денервированные участки мышц подвержены дистрофическим изменениям проявляется пролабированием обширных участков брюшной стенки.

Для определения истинных размеров грыжевых ворот осмотр следует проводить в положении пациента лежа на спине, опираясь на локти с приподнятой головой.

Этот прием позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных выпячиваний в стороне от основного.Часто добавочные грыжи удается обнаружить интраоперационно при пальпации брюшной стенки изнутри. Выраженность клинических проявлений послеоперационных грыж зависит как правило от их величины. Постоянными жалобами с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами являются хронические запоры.

• Оперативное лечение.

• Оптимальным сроком лечения п/о грыжи считается 6-12 месяцев после первой операции

• Оперативный доступ производится окаймляющим разрезом с иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки.

• Важным моментом является мобилизация и иссечение рубцово-измененных краев грыжевых ворот. Это необходимое условие для профилактики рецидивных грыж.

При малых размерах послеоперационных грыж возможно выполнение пластики аутопластическим методом с использованием собственных фасциально-апоневротических и мышечно-апоневротических пластик.

Ущемленные грыжи

• Ущемленная грыжа – органы вышедшие в грыжевой мешок подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвления ущемленного органа.

• Механизм ущемления бывает различным: чаще в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, при поднятии тяжестей, наступает кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно внутренних органов. Затем грыжевые ворота сокращаются до своих обычных размеров – эластическое ущемление.

• Каловое ущемление – чаще у пожилых больных. В петле кишки в грыжевом мешке постепенно скапливается все больше содержимого, которым сдавливается отводящая петля кишки с питающими ее сосудами. Каловое ущемление развивается менее остро, чем эластическое.

• Пристеночное ущемление – в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся петля, а лишь часть ее стенки по противобрыжеечному краю.

• Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, нет клиники кишечной непроходимости. Чаще встречается при бедренной грыже.

• Ретроградное ущемление (hernia Maydl)– в грыжевом кольце ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке кишки, но и брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости.

• Ущемление меккелева дивертикула носит название грыжи Литтре.

• При многокамерных грыжах ущемление может произойте не в области мышечно-апоневротического дефекта, а в одной из камер грыжевого мешка. При этом остальное содержимое грыжевого мешка будет легко вправляться (симптом частичной вправимости ущемленной грыжи).

Определение понятия

• Грыжи делят на наружные и внутренние.

• Наружной грыжей живота (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листкомбрюшины при целостности кожных покровов.

• Внутренними грыжами (hernia abdominalis interna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

• Понятие «эвентрация» - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки.

Составные части грыжи

• Грыжевые ворота – это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольная или неопределенная.

Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота.

Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Грыжевой мешок бывает однокамерным и многокамерным.

Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, слепая, поперечная ободочная кишка.

Содержимым диафрагмальной грыжи может быть желудок, почка, селезенка, печень.

Иногда на большом протяжении стенку грыжевого мешка составляет стенка органа, лишь частично покрытого брюшиной или располагающегося забрюшинно, например слепой кишки, восходящей кишки, мочевого пузыря. Такую грыжу называют скользящей.

Анатомическая классификация.
Паховая грыжа

Бедренная грыжа

Пупочная грыжа

Грыжа белой линии живота

Грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные, диафрагмальные.

Этиологическая классификация.

Врожденные грыжи (hernia congenitalis) чаще паховые и пупочные.

Приобретенные (hernia acquisita) Возникают в «слабых точках брюшной стенки»: паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой и спигелиевой линиях, бедренное кольцо, запирательный канал, отверстия и щели в диафрагме, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта.

Послеоперационные грыжи.

Травматические грыжи.