Синдром нарушения сердечного ритма

Причины: аритмии – частый симптом различных заболеваний сердца. Они выявляются при всех более-менее заметных поражениях миокарда (ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии, сердечная недостаточность), а так же при наличии некоторых метаболических, вегетативных, эндокринных нарушений, при интоксикациях, а так же как результат лекарственных воздействий (сердечные гликозиды, антиаритмические средства, антидепрессанты, диуретики)

Клинические проявления: больные предъявляют жалобы на:

- ощущение перебоев в работе сердца

- приступы загрудинных болей

- могут возникать обмороки и предобморочные состояния

- аритмии могут приводить к развитию сердечной недостаточности

диагностику нарушений ритма сердца проводят в основном по данным ЭКГ. В настоящее время широко используется длительное ЭКГ-мониторирование. При этом удается выявить быстро преходящие аритмии и уточнить роль различных факторов в их возникновении, а так же оценить результаты лечения.

Классификация нарушений ритма и проводимости

1. Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла

1.1. Синусовая тахикардия.

1.2. Синусовая брадикардия.

1.3. Синдром слабости синусового узла.

1.4. Синусовая аритмия.

1.5. Остановка синусового узла.

2. Эктопические комплексы (нарушение функции возбудимости):

2.1. Экстрасистолия: предсердная; из атриовентрикулярного со

единения; желудочковая.

2.2. Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия: пред

сердная форма; из АВ-соединения; желудочковая форма.

2.3. Мерцание и трепетание: мерцание предсердий; трепетание

предсердий; мерцание и трепетание желудочков.

3. Нарушение функции проводимости.

3.1. Блокады: внутрипредсердная блокада;

атриовентрикулярная блокада;

нарушение внутрижелудочковой проводимости.

3.2. Синдром преждевременного возбуждения желудочков.

Характеристика отдельных форм

Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 150-180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена повышением автоматизма синусового узла.

Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена уменьшением автоматизма синусового узла.

Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия.

ЭКГ-признаки синусовой (дыхательной) аритмии:

- колебания продолжительности интервалов R-R превышают 0,15 с. и связаны с фазами дыхания,

- сохранение всех ЭКГ-признаков синусового ритма (чередование зубда Р и комплекса QRST).

 

Эктопические комплексы или ритмы.

Отдельные комплексы или ритмы, импульсы для которых исходят из очага, расположенного вне синусового узла, называются соответственно эктопическими ритмами.

 

Экстрасистолы - это преждевременные возбуждения и сокращения сего сердца или его отделов, импульс для которых исходит из различных участков проводящей системы сердца. Импульсы для преждевременных сокращений сердца могут возникать в специализированной ткани предсердий, АВ-соединения или в желудочках. В зависимости от этого экстрасистолы делятся на следующие группы:

- предсердные экстрасистолы;

- экстрасистолы, исходящие из АВ-соединения;

- желудочковые экстрасистолы.

Расстояние от экстрасистолы до предшествующего нормального комплекса называется интервалом сцепления. Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней нормального комплекса называется компенсаторной паузой. Экстрасистолы могут быть монотонными (исходят из одного эктопического очага) и политопными (обусловлены функционированием нескольких эктопических очагов).

Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений. При бигеминии после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. О тригеминии говорят в тех случаях, когда экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений или если после каждого нормального сокращения следует подряд две экстрасистолы. При квадригеминии экстрасистола следует после каждых трех нормальных сокращений или когда после каждого нормального сокращения следует подряд три экстрасистолы.

 

Предсердные экстрасистолы - это преждевременные сокращения, импульс для которых исходит из левого или правого предсердия.

ЭКГ-признаки:

-преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST; деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

-наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на нормальные комплексы QRST синусового происхождения;

- наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолы из АВ-соединения

ЭКГ-признаки:

-преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего на остальные нормальные комплексы синусового происхождения.

-отрицательный зубец Р в отведениях 2, 3 и aVF после комплекса QRS или слияние зубца Р с комплексом QRS;

-наличие неполной компенсаторной паузы.

Желудочковые экстрасистолы. Желудочковые экстрасистолы - это преждевременные сокращения под влиянием импульсов, которые исходят из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы. I

ЭКГ-признаки:

-преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS;

-значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS;

-отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

-наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

 

Пароксизмальная тахикардия -это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.

Механизм возникновения:

1. Повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца - эктопических центров 2 и 3 порядка (реже).

2. Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry) - чаще.

 

Предсердная пароксизмальная тахикардия.

Источник частой патологической импульсации расположен в предсердиях.

ЭКГ-признаки:

-внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;

-наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

-нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксязмальной тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения.

Эктопический очаг расположен в области АВ-соединения.

ЭКГ-признаки:

- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;

-наличие в отведениях 2, 3, aVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или зубцы Р сливаются с комплексами QRS;

-нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) комплексы QRS, похожие на QRS до пароксизма тахикардии

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Источник эктопических импульсов расположен в проводящей системе желудочков -пучке Гиса, ветвях пучка Гиса и волокнах Пуркинье.

ЭКГ-признаки:

-внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;

-деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с;

-наличие АВ-диссоциации - т. е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными не измененными комплексами QRS синусового происхождения.

 

Мерцание (фибрилляция) предсердий или мерцательная аритмия - это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 До 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует.

ЭКГ-признаки:

-отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р;

- наличие на протяжении всего цикла беспорядочных волн F (волны мерцания предсердий), имеющих различную форму и амплитуду; нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R);

- наличие неизмененных комплексов QRS (без деформации и неуширенных).

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

ЭКГ-признаки:

-наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга волн F (предсердные регулярные волны), имеющий характерную пилообразную форму;

-правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервала-

ми RR;

-наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F

 

Трепетание желудочков -это частое (до 200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочках. Трепетание, как правило, переходит в мерцание желудочков. Мерцание (фибрилляция) желудочков - столь же частое (до 200-500 в минуту), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.

ЭКГ-признаки:

-при трепетании желудочков на ЭКГ частые (до 200-300 в минуту)

регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания,

напоминающие синусоидную кривую;

-при мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются

частые (до 200-500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

 

Блокады сердца - замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы сердца.

Синоаурикулярная блокада - это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

ЭКГ-признаки:

-периодическое выпадение отдельных сердечных циклов (зубцов и

и комплексов QRST);

-увеличение паузы между соседними зубцами R-R в момент выпаде

ния сердечного цикла в 2 раза.

Внутрипредсердная блокада - это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий. ЭКГ-признаки:

-увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с.;

-расщепление зубца Р.

 

Атриовентрикулярные блокады - это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

АВ-блокада 1 степени - замедление предсердно-желудочковой про-лимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала

PQ более 0,20 с.;

АВ-блокада 2 степени - характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. /

1 тип Мобитца - периоды постепенного увеличения интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса - периоды Самойлова-Венкебаха.

2 тип Мобитца -выпадение отдельных желудочковых комплексов на фоне постоянного (нормального или удлиненного) интервала PQ.

3 тип - далеко зашедшая АВ-блокада 2 степени - выпадает каждый второй или подряд 2 и более комплекса QRST.

 

АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада) - полное прекращение проведения импульса от предсердия к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг

от друга.

Блокада правой ножки пучка Гиса - полностью прекращается проведение по правой ножке пучка Гиса. В результате правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации приходит с левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки, возбудившихся первыми.

ЭКГ-признаки:

-наличие в правых грудных отведениях V1-V2 комплексов QRS типа rSR, имеющих М-образный вид;

- наличие в левых грудных отведениях V5-V6 уширенного зубца S; ~ увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с.; Блокада левой ножки пучка Гиса ЭКГ-признаки:

-наличие в левых грудных отведениях V5-V6 уширенных деформированных комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

-наличие в правых грудных отведениях Vj-V2 уширенных деформированных комплексов QS или rS с расщепленной или широкой вершиной S;

-увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с.; отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак).