Часть третья. Первый больной, которого я спас, едва не убив его.

 

Сегодня мое первое врачебное дежурство. Я осмотрелся. Снял пробу на пищеблоке. Вроде, все спокойно. Тем временем, стало вечереть...

С точки зрения любой профессии в сутках есть "критическое время", когда все валится из рук, не клеится или ломается, когда кому-то нужна помощь или поддержка, сочувствие. Или просто хочется спать так, что нет сил сопротивляться...

Медицина к такому времени в сутках относит два периода: первый примерно с восьми вечера до часу ночи и второй – с пяти и до семи утра. Нервная и эндокринная системы человека даже здорового, а уж хронически больного точно, устроены так, что подвергаются сбоям именно в эти часы. Прибавим к этому водку и травмы, получим результат: с вечера привозят того, кто только что сломался, под утро того, кто очнулся после водочной анестезии.

Этим вечером все шло по плану. Оказание медпомощи больным, обращавшимся к нам и привозимым скорой помощью, не вызывало особых трудностей. Но даже тогда, когда все было яснее ясного, я, чтобы чувствовать себя уверенней, для пущей перестраховки после осмотра пациента все равно справлялся в справочниках: а правильно ли я действую? Сестра приемного покоя хоть и посмеивалась надо мной украдкой, все же, не говоря ни слова, послушно выполняла все указания. Так и работали. Пока...

Коллеги, вы, наверняка, помните первого больного, которого, как вы считаете, спасли от смерти? Я тоже такого помню. Но с содроганием сердца и с неизменным чувством вины. А все потому, что при спасении чуть не убил его, хотя все делал так, как прочитал в книге.

Часам к одиннадцати ночи скорая доставила мужчину лет сорока пяти, который не мог даже сидеть. Постанывая, он полулежал из-за одышки и угрозы развития отека легких. Чуть приляжет – становится землисто-серым, губы синеют, одышка резко нарастает, в глазах прощальная тоска, будто собрался умирать. Хотя, в том положении недолго было и умереть. Вообще, "сердечные" больные лежать не могут: сидеть, стоять – пожалуйста, но только не лежать. Поставленный диагноз: "Тяжелый пароксизм[23] мерцания предсердий".[24] По клинике и ЭКГ[25] все было ясно. Меня смущало то, что артериальное давление было критически низким (тогда я ничего не знал, что это можно назвать "нормальным" при данном состоянии, и что все быстро приходит в норму, как только восстановится сердечный ритм), а препарат, купирующий приступ, вводимый внутривенно, еще сильнее должен был понизить давление. А это не просто плохо, это может быть смертельно для пациента. Это и пугало!

Я к справочнику: сначала введите препараты, чтобы поднять артериальное давление, а уж потом купируйте сам приступ. Я теперешний вводил бы препарат посредством капельницы (так легче регулируется доза), а тогда мы приступили к делу со шприцами.

..."как все просто удается на словах и на бумаге, как легко на гладкой карте стрелку начертить! Но потом идти придется через горы и овраги, так что прежде, человечек, выучись ходить..."[26].

Ходить (в медицине) в то время я еще не умел, поэтому миновать эти горы и овраги у нас не получилось: я тонометром измеряю давление, сестра больному струйно вводит в вену лекарство, которое должно повысить артериальное давление, но ничего не происходит – давление стабильно низкое. Немного подождав, вводим еще, останавливаемся, ждем – и ничего, еще немного вводим – и снова ничего, еще...

И доввадились...

Больной вдруг захрипел. Глаза его полезли из орбит (в них уже читалась не тоска, а смертельный страх). Он вдруг обмяк, замолк и потерял сознание. Определить артериальное давление я не смог – оно было таким высоким, что делений на приборе не хватило.

Лекарство против аритмии ввести мы не успели.

В этот момент остановились два сердца: сначала сердце пациента, затем мое от страха. Что делать – я не знал. Мой мозг и руки начали работать самостоятельно, я видел все как будто со стороны. Как нас учили, я, сколько было силы, кулаком ударил пациента в область сердца (в реанимации такой прием используют, чтобы вновь заставить его биться). Не знаю благодаря чему: то ли удар сработал, то ли синусовый узел ("батарейка" сердца) сам включился, – но больной вдруг вздрогнул. Сделал глубокий вздох. Его ничего непонимающие глаза открылись. Сначала, не обращая на нас внимания, он полностью сосредоточил свой взгляд и свои чувства внутри себя, оценивая, что там происходит. Но очень скоро, удовлетворившись своим исследованием, он повернулся к нам и улыбнулся. И тогда я много-много раз сказал СПАСИБО заведующему кафедрой реанимации доценту Валентину Семеновичу Донченко за вложенную когда-то в нас науку.

Я взял фонендоскоп. Сердце пациента, как и положено, ритмично билось.

Мне, сидящему на стуле, бледному, покрытому испариной, в этот момент было гораздо хуже, чем улыбающемуся человеку, лежащему на кушетке передо мной. В этот момент я, видимо, действительно выглядел неважно, потому что даже сестра, так и держащая в руках шприц с невведенным препаратом против аритмии, глядела на меня с откровенным состраданием. Ей, судя по всему, тоже было не по себе. За эти несколько минут я пережил такое – не передать! Ведь выходило так, что вовсе я не спасал больного, он выжил, вопреки лечению! Слава Богу, тот не догадывался об этом, но я-то отдавал себе отчет, ЧТО я чуть не натворил по своей глупости и неумению!

Когда я сам успокоился и ровно задышал, испарина на лбу просохла, сестра с огромным удивлением мне рассказала, что, "возясь" с больным я делал все так быстро, что напоминал, скорее, механизм, чем живого человека, и, главное, вместе с больным все это время я не дышал. Такое можно наблюдать, к примеру, в родильном зале: все присутствующие во время схваток у роженицы рефлекторно начинают тужиться одновременно с ней. Вот так и я все время не дышал, пока больной был без сознания.

Оказывая помощь много раз кардиологическим больным, набравшись опыта и знаний, я уже знал, что в подобных случаях не надо суетиться, надо дать сердцу "прийти в себя", и это время необходимо просто переждать. Всего-то 550 миллисекунд (вы вдумайтесь, как это мало!), ну иногда чуть дольше или чуть меньше, это не суть. Суть в том, что эти короткие мгновенья – когда у человека не бьется сердце и осознание того, что это сделал ты, терзающая мысль: вдруг снова не забьется – сравнимы с вечностью! Врачи, кто сталкивался с этим, поймут меня и мои чувства, которые я испытал в тот первый вечер моего первого врачебного дежурства.

Чудесное начало врачебной практики: на первом же дежурстве создал себе реальную возможность заполучить инфаркт в двадцать три года! Я сильно испугался и за пациента, и за себя, конечно. Но паники – мол, к черту медицину – такого не было. Наоборот, ой, как я ждал, когда прибудет контейнер с книгами, которых, как я понял сейчас, так не хватало.

Еще одно я понял: справочники – они оказываются полезными для умных, когда ты знаешь и понимаешь что к чему, когда уже имеешь определенный опыт. Но молодым врачам без знания основ – они не в помощь, а порою даже и во вред. Поэтому я всю жизнь много читал, много учился, а справочниками пользовался редко, скорее, для успокоения души, чем для руководства к действию.

Ну, а в 2000 году опираясь на собственный опыт и знания, создал свой справочник местного значения для дежурных терапевтов, назвав его "Склеротник врача Ломакина" по основным "болячкам". Им эффективно пользовались все дежурные врачи Некрасовской больницы. Да подарил его еще выпускникам той группы ЯГМА[27], в которой училась дочь Александра.

 

"Склеротник...", конечно, частично потерял свою актуальность в плане лечения, но, думаю, в плане тактики ведения больных он остается актуальным и может быть еще кому-то пригодиться.

Ссылка: https://yadi.sk/i/ibF9G5S7hrm6f

(нажмите Ctrl и щелкните по ссылке. Скачайте, так удобней смотреть и пользоваться!)

 

К "Склеротнику..." прилагалась та часть МКБ-10 [28], которая чаще всего используется терапевтами.

Ссылка: https://yadi.sk/i/q5P4GRP_qHzzr

(нажмите Ctrl и щелкните по ссылке. Скачайте, так удобней смотреть и пользоваться!)

 

Не мог я знать, что двадцать один год спустя, в октябре 1997 года, ситуация спасенного моего первого пациента повторится один в один с той лишь разницей, что на этот раз умирающим буду я сам.

Длительная нервная врачебная жизнь, неоднократно перенесенные миокардиты на фоне хронического тонзиллита, дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения, в конце концов, в 1989 году привели меня к Ишемической болезни сердца[29] и кардиосклерозу с частыми, тяжело протекающими пароксизмами мерцательной аритмии. Очередной затянувшийся приступ, не купирующийся четвертые сутки, несмотря на активные действия врачей, вымотал меня до такой степени, что не хотелось уже ровным счетом ничего. Это был именно тот случай, когда белый свет становится не мил. Ни морально, ни физически терпеть я дольше просто не мог, да и выбора, собственно, не оставалось: состояние мое с каждым часом усугублялось нарастающей сердечной недостаточностью, грозящей развитием отека легких. Это-то и подвигнуло заведующего терапевтическим отделением Некрасовской ЦРБ Соловьева Константина Владимировича, – естественно, с моего согласия, – на крайние меры. Доза введенного мне в очередной раз противоаритмического средства по принципу "quantum satis" (лат.) – "квантум сатис" – сколько нужно! – многократно превышала разрешенную фармакопеей[30].

Мое сердце остановилось.

Мы с Константином Владимировичем заранее обговорили вероятные исходы нашего "варварского" эксперимента, вплоть до возможного "неблагоприятного", но, как ни парадоксально, вместе с тем жизненно необходимого для меня. Договорились также принципиально не касаться потом темы, что и как происходило с каждым из нас в эти минуты.

Лечащему врачу в такие моменты всегда во сто крат тяжелее. Мне что? Лежу себе спокойно: без сознания, без забот. В то время как вокруг бушуют настоящие страсти! Их нужно хотя бы один раз пережить, чтобы постигнуть и прочувствовать, чем для врача являются эти четыре-пять минут, а за ними – если ты сделаешь что-то не так – смерть пациента.

Очнувшись, по сильно болевшей грудной клетке, очевидно, после закрытого массажа сердца, по бледному лицу доктора, достаточно опытного и, тем не менее, с испариной на лбу и напряженным взглядом, по стоящей рядом все еще готовой к активным действиям процедурной медсестре, по множеству шприцов, уже пустых и все еще наполненных лекарствами, я понял, что эти пять минут были не только долгими, но и очень сложными для всех.

У меня болело все! Но тело и душа блаженствовали от ощущения ритмично бьющегося сердца! Я, как и когда-то мой первый пациент, наверное, также глупо и вместе с тем счастливо улыбался. Все нормально, наконец-то удалось снять аритмию! Хотелось крикнуть: жив! Но сил не было. Измученному телу необходим был отдых: теперь спать, спать, спать...

Это был третий раз, когда я в своей жизни вот так: блаженно, глубоко, спокойно и беспробудно – спал много часов подряд, наслаждаясь тишиной вокруг и внутри себя после стольких ужасных часов борьбы за жизнь.

А впервые столь же безмятежным сном я забылся в ночь с 24 на 25 декабря 1977 года в Михайловской участковой больнице Боровского района Кустанайской области, когда мы с роженицей на руках, пробившись сквозь буран, фактически не имея шансов выжить, победили стихию и родили прекрасную девочку, названную потом Людмилой.[31]

Во второй раз, в июне 1984 года, если быть точным, я вовсе и не спал. Мой организм после четырех бессонных суток, проведенных в реанимационном отделении Термезского военного госпиталя, выхаживая впавшего в тепловую кóму (солнечный удар) солдата, просто отказался дальше работать. Солдата, к сожалению, несмотря на все старания, спасти не удалось, а от физического и нервного переутомления я просто потерял сознание.

Но, похоже, я слишком отвлекся от повествования о своем первом самостоятельном врачебном дежурстве.

Больной с восстановленным ритмом сердца отправился отдохнуть и набраться сил в палату, а мы с сестрой – к столу: мне после стрессов всегда очень сильно хотелось есть. Напились чаю, успокоились, все было тихо. "Критическое время" этих суток заканчивалось. Но, как оказалось, не для меня...

О женщины! Вы – бездонная кладезь непредсказуемости!. От вас исходят счастье и радость, покой, тепло и ласка, но от вас же беды и суета – всë сразу и зачастую одновременно...

Час ночи. Пора ложиться спать. Родильный дом телефонным звонком развеял мои мечты об отдыхе. Срочно требовался дежурный терапевт для вывода из комы (предположительно диабетической) родильницы, которой сейчас заканчивают делать кесарево сечение.

Но этот звонок уже не смог выбить меня из колеи, как остановившееся сердце недавнего пациента.

Дело в том, что всего полгода назад, еще в шахтерской медсанчасти Караганды, мне поручили курацию[32] больной, которой никто не хотел заниматься – попросту не знали, что с ней делать дальше. Казалось, испробовали все, как в диагностике, так и в лечении. Женщина (ей было тридцать пять), здоровая на вид, вдруг хваталась за голову, краснела, потом бледнела. Пот, дрожь в теле и потеря сознания, гипертония и высокий показатель сахара в крови. Падала она внезапно и везде, там, где стояла: в автобусе, на пешеходном переходе, на работе, в магазине – боялась этого сама и тем еще больше пугала окружающих. Но к приезду скорой помощи, как правило, все приходило в норму, что заставляло и врачей, и свидетелей ее приступов недоумевать, а чаще – возмущаться ложным вызовом, что сильно обижало и так страдающую женщину. Больной еще везло: теряя сознание то в луже, то в сугробе, то на дороге, она ни разу не задохнулась и не захлебнулась, машины успевали объезжать ее, счастье и то, что она не "заработала" инсульт.

Ко мне она попала нервозная и злая, уже не доверявшая никому и не надеявшаяся когда-нибудь избавиться от мучавших ее "припадков", как она называла свое заболевание.

Под руководством педагога Лидии Михайловны я начал разбираться в этом неясном случае. Прочел все книги по эндокринным заболеваниям: те, что советовали, и те, что нашел сам. Все было непонятно. Я удивлялся терпению больной: измученная приступами, зачастую скандалившая с другими врачами, она вдруг доверилась мне и терпеливо ждала, когда ко мне придет прозрение. Впоследствии я часто слышал эту фразу от доверившихся мне пациентов, но эта женщина впервые озвучила мне причину своего доверия: "...Ваши умные глаза".

При констатации очередного приступа в палате меня вдруг осенило. Я сопоставил клинику со всем прочитанным. Сомнений почти не оставалось: болезнь эта называется Феохромоцитома.

 

Для справки: " Феохромоцитома – это редкая, обычно доброкачественная опухоль, которая развивается из мозгового вещества надпочечников.

Надпочечники представляют собой парные железы, которые расположены прямо над обеими почками. Эти железы вырабатывают ряд важных гормонов, влияющих на весь организм человека.

Мозговое вещество надпочечников вырабатывает катехоламины (адреналин и норадреналин), которые повышают давление, учащают сердцебиение, возбуждают нервную систему, резко повышают сахар крови.

У больных с феохромоцитомой вырабатывается слишком много адреналина, что может вызывать приступы ярости, гипертонические кризы и другие проблемы. Если опухоль не диагностировать и не лечить, то болезнь может привести к фатальному исходу.

Феохромоцитома почти всегда развивается в среднем возрасте, хотя ею могут заболеть люди всех возрастных категорий. Успешное лечение феохромоцитомы в большинстве случаев возвращает артериальное давление к норме и убирает другие симптомы". [33]

 

Сегодня мы отвергли или подтвердили бы этот диагноз бескровно и очень быстро: ультразвук, компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс, лаборатория – такие возможности! Тогда же меня и слушать никто не хотел, и особенно рентгенологи. Ведь сделать снимок надпочечников было величайшим мастерством, а кроме того – трудоемким процессом, очень болезненным и опасным для пациента. Чтобы пойти на эту процедуру, нужно было мужество обеих сторон: врача и пациента.

У женщины выбор был небольшой: диагноз подтвердится – операция, здоровье. Второй вариант: погибнуть от инсульта или, например, под колесами машины, упав на пешеходном переходе – не суть важно. Да и в конце концов, это ведь не жизнь – ежесекундно ощущать дыхание смерти на затылке. Она была согласна на все.

Вся наша группа, преподаватели, зав отделением, рентгенологи засели за учебники и книги. Назначили консилиум[34]. Все спорили на равных, долго, жарко. Чаша весов склонялась то "за", то "против", а женщина ждала.

Несколькодневную баталию врачей закончил очередной тяжелый приступ, который, как и любой другой, мог стать последним в жизни этой молодой женщины.

Рентгенологи и хирурги начали подготовку к рентгенодиагностической процедуре, впервые примененной Карелли и Розенштайном в 1921 году, основанной на том, что тени почки и надпочечника могут быть видимы при введении воздуха или кислорода в околопочечное пространство (пневморен). Процедура была опасна и применялась осторожно и очень редко, так как часто сопровождалась тяжелыми осложнениями, а иногда и смертельным исходом. Но это был тот случай, когда бездействие точно гарантировало смерть, а процедура – возможное спасение. Ждать дальше было нечего.

К счастью, обследование прошло благополучно. Диагноз подтвердился: в левом надпочечнике определили опухоль размером чуть более горошины, всего-навсего, она-то и отравляла жизнь женщины.

Больная была незамедлительно прооперирована и теперь уже здоровым человеком отпущена домой.

Текущие дела, другие пациенты заставили на время забыть так волновавшие всех нас события. Жизнь протекала в своем обычном русле: учеба, обходы палат, осмотры и лечение больных, новые профессиональные споры.

Но примерно через месяц в нашей учебной комнате открылась дверь. В проеме стояла женщина с букетом цветов. Остановилась, обвела всех молчаливым взглядом и громко зарыдала. Вся наша группа и куратор Лидия Михайловна замерли. В этой цветущей женщине никто сперва и не узнал ту измученную приступами и страхом больную, вокруг которой еще так недавно кипели нешуточные страсти. Она присела на стул и, продолжая плакать (ну, женщины: плохо – слезы, хорошо – снова слезы!) рассказала, что до сих пор не может поверить в счастье, что на лечение попала к нам, что все закончилось благополучно, что теперь живет спокойно, что каждый новый день приносит ей только радость!

Это был первый случай в моей жизни, когда я получил от благодарной пациентки букет цветов. Приятно, замечу вам...

Теперь же, направляясь в родильный дом, я с благодарностью вспомнил этот случай, заставивший меня (да и всю нашу группу) достаточно подробно изучить учебники и монографии по эндокринной системе и ее патологии, включая диабет. Я шел к тяжелой пациентке. Сомнения в собственных способностях, конечно, были – ведь жизнь есть жизнь, никогда не знаешь, как повернется – но дрожи в коленях не ощущал.

В роддоме я был принят настороженно. Больница уже знала, что я всего лишь врач-интерн приехавший только сегодня, а тут серьезный случай. Но время не терпело.

И вот реанимационная палата. Акушеры свое дело сделали – ребенок жив и здоров, анестезиологи тоже спокойно наблюдают за пациенткой – гемодинамика стабильна, дыхание самостоятельное. Все внимание теперь было обращено ко мне. Старший дежурный гинеколог постоянно находилась рядом, ее сомнения и недоверие относительно меня были понятны. Я начал руководить лечением. Видимо, первые мои распоряжения, как снизить сахар крови и вывести женщину из комы, совпали с мнением старшего врача – негласно ею было дано добрó. Все закрутилось.

По самым скромным подсчетам, чтобы купировать этот процесс – не только длительный, но еще и очень тонкий (врачи поймут о чем я, а остальные просто поверьте мне на слово), – необходимо пять-шесть часов, а то и более. Поэтому без суеты и нервотрепки процесс пошел: вливания лекарств, анализ крови на сахар, опять вливания, опять анализ... Дежурство, проведенное в родильном доме, длилось бесконечно долго. Ночью и без того работать тяжело даже просто физически, а психологически – тем более. А сейчас я все время чувствовал усиленный контроль над собой, и права на ошибку у меня не было – нельзя было позволить женщине погибнуть. Сугубые обстоятельства: родившийся ребенок, столько уже приложенных усилий врачей... Но получалось, что все шло так, как дóлжно. Врачи, время от времени заходя в палату, действия мои оценивали молча, и замечаний не высказывал никто.

В шестом часу утра на радость всего роддома женщина открыла глаза. Для меня это была врачебная победа. Лечение было расписано до консультации эндокринолога. Я вернулся к себе в приемное. Медсестра спала – похоже, ее ночь прошла спокойнее моей. Мужчина с восстановленным ритмом сердца был давно отпущен домой. Осталось снять утреннюю пробу в столовой (а есть хотелось неимоверно!)...

Думаю, здесь стоит немного рассказать о пищеблоке больницы. Я был приятно удивлен той атмосферой ответственности и важности, с которой относились повара к своей работе, и, следовательно, высоким качеством готовых блюд. В нынешнее время сбалансированнее кормят животных на фермах, чем людей в больницах (я не голословен – лечусь в стационарах регулярно). Уже давно забыли, что есть лечебное питание[35], диеты, продукты разные. Пустая каша, на воде и без масла – вот и вся диета сегодняшних больниц. Ни вида, ни запаха, ни вкуса, ни пользы...

А в свое первое дежурство на входе в пищеблок я был встречен шеф-поваром, несшей в руках огромную чашку, полную ложек. Запах кушаний стоял насыщенный, приятный. Все вокруг было чисто, работники опрятно одеты.

- Зачем нам столько ложек? – поразился я.

- Так блюд же много, - последовал ответ, - со всех надо снять пробу.

И мы пошли по варочному цеху. Отдельной чистой ложкой я пробовал очередную диету, а рядом обязательно стоял тот повар, что ее готовил. После пробы в журнале "Качества пищи" я ставил подпись. Блюд было море, вплоть до специальных – для отдельно взятого больного. Все вкусно, красиво и с улыбкой.

В конце обхода повар предложила покушать то, что мне понравилось. Я отказался, так как был уже неимоверно сыт.

Организация питания здесь, несомненно, была на высоте. Ответственным за выдачу готовых блюд в завтрак и ужин был дежурный врач, в обед – диетолог. Задержка выдачи считалась в больнице большим ЧП! Ни в каких других больницах я такого больше не видел. Даже в тех, которыми я сам руководил, не удавалось добиться такого уровня.

Однако, вернусь к прерванному рассказу.

Мир сам по себе очень тесен, в нем вести распространяются быстро. А в коллективах больниц, преимущественно женских (хотя мужчины болтают даже больше них), – практически молниеносно. Так, что кому, когда и что именно врачи роддома рассказали обо мне, я точно не знаю, но уже днем все медработники здоровались со мной, как с равным. Тогда я не придал этому значения, я просто еще не понял, что первый правильный врачебный шаг в этой больнице (а следовательно – и в жизни) мною был сделан.

Вскоре я полностью освоился в больничном городке. Последующие две недели дежурства были рутинными, без всяких приключений. Привыкли ко мне, начал привыкать я. Между дежурствами продолжалось обустройство жилья к приезду жены и дочери. Начали подтягиваться другие интерны, из отпусков вернулись врачи. Меня ждала учеба и работа в кардиологии под руководством Субач Веры Ильиничны.

 

Глава 4

«Aliis inserviendo consumor» (лат) - «Светя другим, сгораю сам»