Об инфекционном заболевании, пищевом, осложнении после прививки

 

1. Фамилия, имя, отчество (пишется с паспорта)

2. Пол: м., ж. (подчеркнуть)

3. Дата рождения (количество полных лет, дата и год рождения)

4. Адрес фактического проживания пациента: населенный пункт (город, деревня, ГП) район (деревня, ГП, село) улица, дом №, кв, № домашнего телефона, вписать характеристику жилья – индивидуальное, коммунальное, общежитие

5. Наименование и адрес места работы, учебы, службы, номер служебного телефона (для спецконтингента указать должность); учебы (ВУЗ /СУЗ/, адрес, факультет/отделение/, курс, группа, подгруппа, телефон); школа №, адрес, телефон, класс; ДДУ №, адрес, телефон, группа, подгруппа

6. Дата:

Появления первых клинических признаков инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки

«___» ________ 20 __г.,

Первичного обращения за медицинской помощью по поводу инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки

«___» __________ 20 __г.,

Установления первичного/окончательного диагноза по поводу инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки (нужное подчеркнуть) дата и час

«___» __________ 20 __г.,

Последнего посещения места работы, службы, учебы

«___» __________ 20 __г.,

Госпитализации в организацию здравоохранения

«___» __________ 20 __г.

7. Госпитализирован в организацию здравоохранения: (указать наименование)___________________________________________ если на дому лечится написать «амбулаторно»

8. Диагноз заболевания (пишется полный клинический диагноз с указанием клинической формы заболевания и возбудителя заболевания) ____________________________________________ первичный/окончательный (нужное подчеркнуть);

на парентеральные гепатиты указывать точно степень остроты процесса у больного /острый, хронический/; вирусоноситель; в случае герпетической инфекции указывать форму заболевания; при выявлении случая педикулеза у пациента указывают основной диагноз заболевания и сопутствующий педикулез /указывая вид и стадию развития вшей/

9. Код заболевания по МКБ – 10 ______________________________________

10. Диагноз подтвержден лабораторно: да/нет (нужное подчеркнуть)

11. Предположительное место и дата заражения (пищевого отравления), потенциальные факторы передачи __________________________________

12.Сведения об иммунизации больного (при заболеваниях, управляемых иммунологически) заполняется в организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, располагающих картой профилактических прививок больного по форме 063/у

13.Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия

(госпитализация или изоляция на дому; санобработка или беседа

о профилактике заболевания) и дополнительные сведения:

- указывают пребывание в эндемичном по заболеванию районе (с «число» по «число» адрес)

- по ОКИ и вирусным гепатитам – наличие спецконтингента и организованных детей (Ф.И.О., место работы/учебы/, адрес, должность)

- по ОКИ – предполагаемый фактор передачи инфекции

- по вирусным гепатитам – дату забора крови, наименование, дату и результат реакции, наименование лаборатории

- по аэрогенным инфекциям для дифтерии указываются все контактные проживающие в квартире (Ф.И.О., место работы/учебы/, адрес, должность), для менингококковой инфекции указываются дети дошкольники и младшие школьники, учителя и воспитатели той же категории детей (Ф.И.О., место работы/учебы/, адрес, должность)

- по кровяным инфекциям для малярии указывается пребывание в эндемичном по заболеванию районе, для сыпного тифа все контактные проживающие в одной квартире

- по педикулезу – дату специальной обработки, препарат и своевременно сообщать результаты осмотра на контроль эффективности после специальной обработки от педикулеза

- по укушенным ранам – место укуса, дата укуса, сведения о животном и его владельце, назначение курса антирабических прививок

- при бешенстве - место укуса, дата укуса, сведения о животном и его владельце, проводился ли курс антирабических прививок /дата, доза, препарат/

- при столбняке – место ранения, дата травмы, сведения о проведении активно-пассивной профилактики столбняка /дата, доза, препарат/

- по внутрибольничным инфекциям – диагноз основного заболевания, которое послужило основанием для госпитализации, даты пребывания в стационаре, даты и типы вмешательств, результаты бактериологического обследования по выявлению ВБИ

14. Дата и время передачи по телефону информации об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в санитарно-эпидемиологическую организацию

(из фельдшерско-акушерского пункта информация об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки дополнительно передается в организацию здравоохранения, в чьем подчинении находится)

15. Сведения о лице, передавшем по телефону информацию об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в санитарно-эпидемиологическую организацию: должность __________________, инициалы, фамилия _____________

16. Сведения о лице, принявшем по телефону информацию об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в санитарно-эпидемиологическую организацию: должность __________________, инициалы, фамилия _____________

17. Регистрационный номер, присвоенный информации об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки_____________ в «Журнале учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки» по форме № 060/у в санитарно-эпидемиологической организации______________

18. Дата почтового отправления настоящего экстренного извещения

«____» _______________________ 20 __г.

Лицо, заполнившее

экстренное извещение ______________ __________ __________________

должность подпись инициалы фамилия

Составляется медицинским работником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидемстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза в пункте 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапывания и ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.