IV. Воспалительные заболевания околоносовых пазух

Воспалительные заболевания придаточных пазух носа (синуситы) относятся к основным проблемам оториноларингологии. По расчетным данным ЦКБ Медицинского центра управления делами президента, в России ежегодно переносят синусит 10 млн человек. О колоссальных финансовых затратах на лечение синусита говорят во всем мире. Учитывая морфо-физиологическое единство слизистой полости носа и параназальных синусов, большинство оториноларингологов называет воспаление придаточных пазух носа риносинуитами, подчеркивая неразрывность патологического процесса.

Риносинусит — воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух практически всегда является следствием нарушения аэрации околоносовых пазух, застоя и инфицирования в них секрета. Единой общепринятой в практической врачебной деятельности классификации параназальных синуситов, сочетающей в себе патолого-анатомические и клинические изменения, нет.

На основе патогенетических изменений базируется классификация Д. И. Тарасова, предложенная в 1978 г. на IV Всероссийском съезде оториноларингологов. Согласно этой классификации, синуситы подразделяют на острые и хронические. Среди острых синуситов различают: серозные, катаральные, гнойные, фибринозно-гнойные, геморрагические формы. Хронические синуситы по активности воспалительного процесса делятся на нормергические и гиперергические. По морфологическим изменениям выделяют серозные, катаральные, гнойные, псевдогнойные, пристеночно-гиперпластические, полипозные, атрофические формы.

Приведенная классификация актуальна для проведения научных исследований, но трудноприменима в клинике в виду своей громоздкости. Для практических врачей более удобны в работе классификации синуитов, направляющие тактику лечения, хотя и в меньшей мере отображающие патологический процесс. По Б. С. Преображенскому, синуситы делятся на катаральные, гнойные, полипозные, серозные, холестеатомные, атрофические, смешанные формы. Наилучшим образом помогает определиться с тактикой лечения синусита классификация А. С. Лопатина (2000 г.). Согласно этой классификации, по этиопатогенезу удобно выделить следующие формы риносинусита:

— вирусный;

— бактериальный (негоспитальный, госпитальный, одонтогенный, на фоне иммунодефицита);

— грибковый.

По преимущественной локализации воспалительных изменений среди риносинуситов различают гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит и сочетанные формы поражения придаточных пазух носа: гемисинусит — воспаление всех пазух одной половины лица, парасинусит — воспаление одноименных парных пазух, полисинусит — воспаление разных пазух на обеих половинах лица, пансинусит — воспаление всех околоносовых пазух.

Острый риносинусит характеризуется сезонностью с повышением заболеваемости весной и осенью. Пусковым моментом в развитии острого риносинусита бывает вирусная инфекция, и в частности — риновирусы, на долю которых приходится около 80 % заболеваний во время осенних вспышек. На рентгенограммах придаточных пазух носа у больных ОРВИ в 90 % случаев находят отек слизистой и застой секрета, таким образом, синусит — типичное проявление ОРВИ. Вирусный синусит имеет высокую тенденцию к саморазрешению в течение 2-3 недель. Примерно в 2 % случаев вирусный синусит прокладывает дорогу синуситу бактериальному. Основными бактериальными возбудителями острого риносинусита являются: Streptococcus pneumonia (высевается примерно в 40 % случаев заболеваний), Haemophilus influenza (около 35 % случаев заболеваний в весенний период). Streptococcus pneumonia относится к Г-положительным, B-гемолитическим стрептококкам, имеет около 90 серотипов, которые, сменяя один другого, присутствуют в полости носа, носоглотке человека с момента его рождения. Haemophilus influenza - Г-отрицательная бактерия, факультативный анаэроб, резистентна ко многим антибиотикам. С Haemophilus influenza связывают развитие риногенных менингитов и сепсиса. У детей этот микроорганизм является фактором риска развития бронхиальной астмы. Из других возбудителей острый риносинуит вызывают: прочие стрептококки — 7 %, анаэробы — 7 %, Moraxella cataralis — 3 %, стафилококки — 3 % и 4 % — другая микрофлора.

Вирусный и бактериальный риносинусит относят к внеболъничным синуситам, диагностика и лечение которых проводится амбулаторно. Помимо этой группы, существуют госпитальные риносинуситы, вызванные патогенными штаммами стафилококка и синегнойной палочкой, в том числе — назокомиальные (вызванные продленной интубацией у тяжелобольных) и одонтогенные синуситы (вторичные, при воспалительном процессе в зубо-челюстной системе). На фоне иммунодефицитных состояний инициируют острый риносинусит, грибки, хламидии, разнообразные сочетания микрофлоры. Тактика лечения внеболъничных и госпитальных форм острого риносинусита значительно отличается.

Клиника. Острый гайморит вирусной этиологии чаще всего протекает бессимптомно на фоне ОРВИ, склонен к саморазрешению. Бактериальный острый гайморит развивается к 7-14-му дню острого насморка и имеет характерную клинику. Больные жалуются на головную боль, усиливающуюся к вечеру, боль, тяжесть в проекции пазухи, особенно выраженную при наклоне головы вперед. Выраженность затруднения носового дыхания зависит от анатомических особенностей полости носа и количества отделяемого из верхнечелюстной пазухи. При одностороннем гайморите насморк также приобретает односторонний характер и соответствует стороне поражения. Риноскопическая картина зависит от состояния естественного соустья пазухи и консистенции ее содержимого. Нередко на фоне отечной, гиперемированной слизистой носа в среднем носовом ходе виднеется полоска гноя (симптом Френкеля). При сочетанном воспалении гайморовой и решетчатой пазухи характерен синдром «пост-назальной ринорреи», когда отделяемое стекает в носоглотку, вызывая характерные глотательные движения, покашливание, способствует распространению воспаления на устья слуховых труб. Для диагностики используют рентгенографию придаточных пазух носа. Рентгенологическими признаками острого риносинуита являются снижение пневматизации пазухи и наличие горизонтального уровня жидкости в проекции пазухи. Все большую роль приобретает компьютерная томография придаточных пазух носа.

Острый этмоидит наиболее часто встречается в детской практике, может развиться у ребенка раннего возраста. У взрослых острый этмоидит, как правило, сочетается с воспалением гайморовой и/или лобной пазух. Ведущими жалобами у больных острым этмоидитом являются затруднение носового дыхания, снижение обоняния и вместе с тем ощущение неприятного запаха у себя в носу. Риноррея приобретает «постназальный» характер. Появляется ощущение тяжести, распирания в области корня носа. У детей нередко встречается пастозность кожи в области корня носа — «расширение переносицы».

Острый фронтит характеризуется выраженной головной болью в области лба, постоянной в течение дня, слабо купируемой приемом анальгетиков. Затруднение носового дыхания и характер насморка зависят от состояния выводного канала пазухи и вовлеченности других околоносовых пазух в воспалительный процесс. Поскольку у одного больного чаще встречается комбинация синуситов, топическая диагностика только по клинике нередко затруднена, в связи с чем необходимо проведение рентгенологического исследования придаточных пазух носа.

Для острого сфеноидита характерны головные боли в области затылка, глаза. Слизисто-гнойное отделяемое стекает по задней стенке глотки. Больной ощущает неприятный гнилостный запах в носу. Наибольшие изменения слизистой оболочки наблюдаются в задних отделах полости носа, характерно скопление слизисто-гнойного отделяемого в куполе носоглотки.

Лечение. Наиболее эффективно лечение острого риносинусита в случае комплексного воздействия на все проявления воспалительного процесса и обеспечения дренирования пораженных придаточных пазух носа.

Существуют различные способы дренирования параназальных синусов. Наиболее простой — анемизация среднего носового хода. К сожалению, этот способ не всегда эффективен. Широко используется промывание полости носа методом перемещения жидкости (по Проетцу). Перед лечением проводят анемизацию слизистой полости носа. При проведении процедуры больной лежит на спине и без остановки повторяет слово «ку-ку», что и послужило названием методу. В это время в одну половину носа нагнетается антисептический раствор (фурациллина, хлоргексидина, малавита и т. д.), а из другой удаляется при помощи элетроотсоса. Вариантом этого метода лечения является водно-струйное промывание полости носа, используемое у детей раннего возраста. В основе водно-струйного промывания лежит закон сообщающихся сосудов. Теплый физиологический раствор помещают в штатив на высоту около 1,8 метра, голову ребенка наклоняют над раковиной лицом вниз так, чтобы между флаконом с раствором и головой ребенка была разница по высоте около 0,8-1 метра. Проводником раствор соединяют с одной половиной носа ребенка, плотно обтурируя канюлей ноздрю. Жидкость поступает в полость носа по закону сообщающихся сосудов и свободно вытекает из другой половины носа. В последнее время для лечения острого гнойного риносинуита широко используются ЯМИК-катетеры. Принцип действия ЯМИК-катетера — создание отрицательного давления в одной половине носовой полости, что способствует поступлению гнойного отделяемого из околоносовых пазух в полость носа. Для прицельного дренирования околоносовых пазух используют пункции. Пункция верхнечелюстной пазухи проводится иглой Куликовского. Под местной аппликационной анестезией через нижний носовой ход, отступив около 1,5 см от переднего конца нижней носовой раковины, производят прокол медиальной стенки пазухи. После эвакуации экссудата полость пазухи промывается раствором антисептика, вводятся по показаниям антибиотики, ферменты, сосудосуживающие и гормональные средства. При необходимости длительного постоянного дренирования в пазуху устанавливается пластиковый катетер, через который осуществляется промывание пазухи. Дренирование лобной пазухи проводится с помощью пункции пазухи через нижнюю стенку по Ю. А. Устьянову, либо трепанопункцией через переднюю стенку пазухи. Для пункции лобной пазухи по Ю. А. Устьянову используются прямые твердые иглы типа иглы И. А. Кассирского, имеющие ограничитель. Трепанопункция лобной пазухи проводится с помощью механической дрели, электротрепана, зубоврачебного бора, троакара и т. д. Для дренирования лобной пазухи после трепанопункции используется специальная металлическая канюля. Для дренирования решетчатой пазухи также описан пункционный метод, но ввиду возможных осложнений он не нашел широкого применения в клинике, чаще используют промывание полости носа различными методами, которые более безопасны и технически просты. Из медикаментозных средств для лечения синуситов используют:

• антибиотики;

• местные и системные деконгестанты;

• антигистаминные препараты;

• мукоактивные препараты;

• топические антимикробные средства;

• лизаты бактерий;

• фитопрепараты.

Антибактериальная терапия. Острые вирусные риносинуситы, протекающие на фоне ОРВИ, не требуют назначения антибиотиков и купируются вместе с проявлениями острого ринита. При легких формах бактериального риносинусита назначают топические антибактериальные препараты и антисептики (Биопарокс, Полидекса, раствор колларгола, диоксидина и т. д.). Для лечения среднетяжелых и тяжелых бактериальных острых синуситов используют системные антибиотики. Поскольку ни клиническая картина, ни рентгенологическое исследование не дают представления о том, является риносину-сит вирусным или бактериальным, то, назначая антибиотики, следует руководствоваться общим состоянием больного, жалобами, наличием гнойного отделяемого в носовых ходах.

Обычно подбор антибиотика осуществляется эмпирическим путем. Согласно проведенным исследованиям микрофлоры полости носа и ее чувствительности к антибиотикам, препаратами первого выбора являются полусинтетические пенициллины, активные в отношении р-лактамазных кокков — амоксиклав (высокая чувствительность микрофлоры наблюдается в 93 %), цефалоспорины II и Ш поколений: цефтибутен, цефаклор, цедекс, клафоран (высокая чувствительность микрофлоры — около 87 %). При непереносимости пенициллинов и це-фалоспоринов альтернативными препаратами для взрослых являются «респираторные» фторхинолоны (Таваник, Ксенаквин — высокая чувствительность микрофлоры — свыше 95 %). У детей до 16 лет, учитывая неблагоприятное влияние фторхинолонов на рост хрящевой ткани, препаратами 2-го ряда являются мак-ролиды — ровамицин, макропен (высокая чувствительность микрофлоры — около 70%). Курс лечения составляет 5-7 дней. Эффективность антибиотика проявляется в первые трое суток: при отсутствии яркой положительной динамики за этот период необходимо сменить антибактериальный препарат.

Патогенетическая терапия используется в дополнение к антибиотикам, а в случае легких и неосложненных форм острого риносинуита может являться самостоятельной терапией. Современный фармацевтический рынок представляет огромное количество медикаментов, используемых для лечения риносинусита.

Деконгестанты — сосудосуживающие средства интраназального (нафтизин, ксимелин, санорин и т. д.) или перорального (колдакт, контак) назначения всегда необходимы для лечения риносинусита. Эти препараты в кратчайший срок устраняют отек слизистой, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий придаточных пазух носа. Однако все сосудосуживающие препараты имеют побочные эффекты, к которым относятся симптом рикошета и медикаментозный ринит, в связи с чем сосудосуживающие препараты рекомендуют использовать не более 5-7-и дней. Большое значение имеет форма выпуска препарата. Капли невозможно дозировать, так как большая часть раствора тут же стекает в глотку по дну полости носа. В этом случае имеется опасность передозировки препарата без достижения желаемого эффекта. Намного более выгодным в этом свете выглядит назначение дозированных спреев. Пероральные деконгестанты не вызывают медикаментозного ринита. Но при их приеме бывает бессонница, повышение артериального давления, тахикардия. Эти препараты считаются допингом у спортсменов, нежелателен их прием детьми до 12-и лет.

Антигистаминные препараты используют в лечении риносинусита широко, но на заложенность носа они влияют мало. Их целесообразно назначать на фоне аллергического ринита или на ранней «вирусной» стадии риносинусита, когда имеется выраженная риноррея. Следует помнить, что антигистаминные препараты 2-го поколения нельзя сочетать с макролидами и противогрибковыми средствами, так как они усиливают кардиотоксические свойства этих противомикробных препаратов.

Мукоактивные препараты чаще назначаются для лечения затяжного течения острого риносинусита или при обострении хронических синуситов. В зависимости от цели, с которой назначается препарат, можно:

— воздействовать на вязкость слизи (АЦЦ, синупрет, ринофлуимуцил);

— ускорить транспорт слизи (метилксантины, амброксол);

— уменьшить внутриклеточное образование слизи (эреспал, топические глюкокортикоиды, антибиотики-макролиды).

Лизаты бактерий — вакцины для интраназального или перорального применения (бронхомунал, рибомунил, ИРС-19, иммудон) способствуют быстрой выработке местного иммунитета. Вакцины используются как в качестве профилактического средства, так и для лечения острого риносинусита. Фитопрепараты и гомеопатические средства, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием (синупрет, тонзильгон, Эпам и т. д.).

Хронические синуситы. Предрасполагающими факторами развития хронического синусита являются частые ОРЗ, нарушение аэрации придаточных пазух носа, как правило, на фоне стойкого нарушения носового дыхания. При хронических катаральных и гнойных формах синусита жалобы появляются в период обострения заболевания и практически не отличаются от жалоб при остром воспалительном процессе. Риноскопическая картина в период обострения также идентична. Однако в стадию ремиссии воспалительные изменения слизистой околоносовых пазух сохраняются, что может обусловливать «беспричинные» головные боли по вечерам, а также после эмоциональной, физической нагрузки; недомогание; субфебрильную лихорадку. Сохраняется жалоба на постоянное или частое затруднение носового дыхания. При риноскопии в стадию ремиссии синусита можно увидеть застойно-гиперемированную слизистую, отделяемое в виде полоски гноя в среднем носовом ходе или участки густых слизисто-гнойных наложений на носовых раковинах.

Лечение хронического катарального и гнойного синусита в стадии обострения консервативное с применением антибиотиков, антисептиков, деконгестантов, антигистаминных препаратов, лизатов бактерий и других средств, применяемых для лечения острого синусита. В стадию ремиссии лечебные мероприятия направлены на устранение причинного фактора синусита. Это может быть и оперативное вмешательство для коррекции носового дыхания или иммунокоррекция, закаливание, противоаллергическое лечение и т. д. В случаях, когда развиваются гнойные внутриглазничные, внутричерепные осложнения, хронические формы катарального и гнойного синусита подлежат оперативному лечению. Оперативное лечение также показано при гиперпластических формах хронического синусита.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе (операция Калдвелла-Люка). Проводится под общей или под местной анестезией. В преддверии полости рта со стороны пораженной пазухи производят разрез слизистой и надкостницы по переходной складке верхней челюсти от второго до четвертого-пятого зуба. Распатором отслаивают и сдвигают надкостницу кверху, обнажая собачью ямку. Участок передней стенки верхнечелюстной пазухи резецируют, удаляют из пазухи патологическое содержимое, в области нижнего носового хода накладывают соустье с полостью носа. На слизистую оболочку преддверия ротовой полости накладывают швы. Отношение к слизистой оболочке пазухи максимально щадящее, неизмененную слизистую всегда сохраняют. После операции пазуху рыхло тампонируют марлевым тампоном с антибиотиком или антисептиком, удаление тампона проводят на следующий день или на вторые сутки (в случаях интраоперационного кровотечения). В послеоперационном периоде пазуху неоднократно промывают через сформированное соустье.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи проводят у детей до 7 лет, а также у взрослых под общим или местным обезболиванием. Преимущественно вскрытие пазухи осуществляют через нижний носовой ход. Нижнюю носовую раковину надламывают и отгибают кверху, а при ее выраженной гипертрофии частично резецируют. Вскрывают пазуху в том же месте, где и проводят пункцию — у места прикрепления, практически под серединой носовой раковины. Для вскрытия используют острую ложку, троакар, троакар-выкусыватель. После расширения отверстия в кости острой ложкой или долотом (всегда кпереди) выравнивают порог в области медиальной стенки пазухи и формируют широкое соустье, через которое удаляют патологическое содержимое пазухи. После операции в соустье на одни сутки вводится марлевый тампон с антисептиком.

Вскрытие клеток решетчатого лабиринта, как правило, производят через совместные стенки при вскрытии гайморовой или лобной пазух. Эндоназальным путем можно вскрыть ячейки решетчатой пазухи, отогнув кверху или частично резецируя среднюю носовую раковину.

Радикальная операция лобной пазухи (по Киллиану). При этой операции вскрытие только лобной пазухи сочетают со вскрытием передних, средних, а в случае необходимости и задних клеток решетчатой кости и клиновидной пазухи. Разрез кожи проводят по брови, продолжая его дугообразно книзу от медиального края брови до уровня нижнего конца носовой кости. Затем рассекают и раздвигают надкостницу. Вскрытие пазухи осуществляют через ее переднюю стенку. Слизистую оболочку пазухи тщательно выскабливают, удаляют патологические ткани устья носолобного канала, формируют широкое сообщение между лобной пазухой и полостью носа.