I. Клиническая анатомия глотки

Глотка — мышечно-фиброзный орган, который одновременно является частью пищеварительного тракта и воздухопроводящих путей. Начинается глотка от основания черепа, на своем протяжении имеет сообщения с полостями носа, рта, гортани и продолжается в пищевод, отделяясь от него нижним констриктором глотки.

Полость глотки суживается книзу и имеет несколько сплющенную в переднезаднем направлении форму.

Верхняя стенка глотки — свод — соответствует наружной поверхности основания черепа, ограниченной линией, проведенной от глоточного бугорка сзади, через сонный канал и наружное сонное отверстие, вперед до основания медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.

Задняя стенка глотки прилежит к поверхности пяти верхних шейных позвонков, отделяясь от них предпозвоночной фасцией и заглоточным клетчаточным пространством шеи.

Боковые стенки глотки соприкасаются с крупными сосудами и нервными стволами шеи, расположенными в боковом окологлоточном пространстве.

Передняя стенка отсутствует на большом протяжении, образуя широкие
сообщения с полостью носа, полостью рта, полостью гортани. Соответственно этим сообщениям единую полость глотки условно делят на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.

Носоглотка ограничена снизу от ротоглотки мысленным продолжением твердого неба. Задняя стенка носоглотки соответствует телам 1-2 шейных позвонков. На задне-верхней стенке носоглотки расположено скопление лимфоидной ткани — глоточная миндалина. Миндалина имеет складчатое строение, состоит из 4-6 сагиттально расположенных долек. Лакуны глоточной миндалины неглубокие, наиболее выражена центральная лакуна, которая ведет в небольшое углубление — глоточный карман. В детском возрасте, начиная примерно с 2-3 лет, наблюдается разрастание лимфоидной ткани глоточной миндалины.

Физиологическое значение гипертрофии глоточной миндалины связано с
активным развитием и созреванием иммунной системы, становлением общей реактивности организма. Иногда увеличение размера миндалины настолько значительно, что миндалина достигает отверстий хоан, устьев слуховых труб, что затрудняет носовое дыхание, вызывает дисфункцию слуховых труб. В этих случаях гипертрофия миндалины расценивается как патологическое состояние и подлежит лечению. Максимального размера миндалина достигает к возрасту ребенка 5-7 лет, в дальнейшем происходит ее инволюция, которая завершается к периоду полового созревания.

Передняя стенка носоглотки практически отсутствует и носоглотка посредством хоан широко сообщается с полостью носа.

На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся глоточные отверстия слуховых труб. Хрящевые валики слуховых труб несколько выдаются в просвет носоглотки. Сзади от хрящевых валиков располагаются небольшие углубления, где находятся скопления лимфоидной ткани — трубные миндалины. Трубные миндалины покрыты многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Подвижность мягкого неба значительно влияет на звучность голоса. При парезах мягкого неба голос приобретает носовой оттенок при произношении любых звуков — открытая гнусавость.

Задняя и боковые стенки ротоглотки являются непосредственным продолжением стенок носоглотки. На задней стенке ротоглотки под слизистой располагаются диффузные скопления лимфоидных элементов и единичные лимфоидные фолликулы. К боковым стенкам глотки фолликулы группируются в лимфоидные валики.

Спереди ротоглотка сообщается с полостью рта через зев. Зев ограничен
сверху свободным краем мягкого неба, латерально — передними и задними небными дужками, снизу — корнем языка. Между передними и задними небными дужками расположены миндаликовые ниши (бухты), в которых находятся скопления лимфаденоидной ткани — небные миндалины. Из всех миндалин глотки строение небных миндалин наиболее сложное. Гистологически в составе небных миндалин выделяют четыре типа ткани: истинную лимфатическую — фолликулы, лимфоидную — диффузное скопление лимфоидных элементов, ретикулярную (аденоидную) — рыхлую соединительную ткань, фиброзную ткань, образующую капсулу (псевдокапсулу) и строму миндалины. При цитологическом исследование соскоба с небных миндалин в материале можно обнаружить клетки всех слоев эпителия, фибробласты, моноциты, макрофаги, ретикулярные клетки, лимфоциты большие, средние и малые, плазмоциты, нейтрофилы,
эозинофилы, миелоциты разной степени зрелости, эритроциты.

Величина небных миндалин значительно варьируется. В строении небных миндалин выделяют два полюса — верхний и нижний и две поверхности — наружную (зевную) и внутреннюю. Нижние полюса миндалин свисают над корнем языка. Строение миндалины значительно отличается с наружной и внутренней поверхностей (рис. 11). Внутренняя поверхность покрыта плотной, толстой — до 1,5 мм, гладкой соединительной тканью (псевдокапсула), которая со стороны зева отсутствует.

Обращенная в просвет зева поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, испещрена множественными щелями (криптами, лакунами), которые древовидно разветвляются в толще миндалины. Большая глубина и извилистость лакун значительно увеличивают площадь наружной поверхности при небольшом объеме миндалины, что обеспечивает максимальную функциональную активность органа. Вместе с тем, такое строение создает условия для задержки отделяемого миндалины в лакунах, образования ретенционных кист, что и формирует очаг хронической инфекции.

Капсула миндалины не сращена с боковой стенкой глотки полностью. Между
внутренней поверхностью миндалины и боковой стенкой глотки находится небольшой слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки, что при необходимости делает возможным полное удаление небной миндалины вместе с капсулой, но и
создает предпосылки для формирования паратонзиллярного абсцесса при
гнойном воспалении миндалины. Вместе с тем, связь небных миндалин с боковой стенкой глотки достаточно интимна. Этим объясняется резкая боль в горле во время глотания при воспалении миндалин.

Границей рото- и гортаноглотки условно считают уровень свободного края
лепестка надгортанника. Книзу гортаноглотка суживается в переднезаднем направлении и в виде поперечной щели переходит в пищевод. Нижняя граница гортаноглотки находится на уровне нижнего края перстневидного хряща спереди, на уровне тел шейных позвонков СVI-СVII — сзади. На передней стенке гортаноглотки сверху располагается корень языка, снизу — вход в гортань. Латерально от входа в гортань, между выступающими хрящами гортани и боковыми стенками гортаноглотки находятся грушевидные синусы (карманы). Грушевидные синусы полностью открываются при фонации (чем пользуется оториноларинголог при гипофарингоскопии) и во время глотания, в связи с чем в грушевидных синусах нередко застревают инородные тела.

На корне языка за желобовидными сосочками располагается скопление
лимфоидной ткани — язычная миндалина. По сравнению с небными миндалинами лакуны язычной миндалины мельче, разветвленность лакун значительно меньше, а устья лакун шире. В язычной миндалине более развита сеть кровеносных сосудов, больше содержится слизистых желез.

Небные миндалины, носоглоточная миндалина, трубные миндалины и
язычная миндалина были описаны знаменитым русским хирургом, ученым
Н. И. Пироговым как лимфоэпителиальное глоточное кольцо. В названии особо подчеркивалась близость лимфоидных элементов к эпителию как одно из условий реализации защитной функции. Вальдеер и в последующем его ученики описали отходящие от миндалин лимфатические сосуды в полость носа, гортани, ротовую полость. Поскольку Н. И. Пирогов и Вальдеер положили начало исследованию морфологического и функционального состояния миндалин, кольцо названо именем Пирогова-Вальдеера. Подчеркивая морфологическое строение миндалин и взаимосвязь миндалин между собой, оториноларингологи и морфологи объединяют миндалины в лимфо-аденоидное глоточное
кольцо. Учитывая анатомо-функциональное единство, к кольцу Пирогова-Вальдеера также отнесены боковые валики глотки, лимфатическая ткань вестибулярного отдела гортани, лимфатические фолликулы задней стенки глотки.

Глоточная и небные миндалины претерпевают значительные возрастные
изменения. Наиболее активно функционируют миндалины до полового созревания. В дальнейшем происходит медленная инволюция функциональной
ткани миндалин при сохранении соединительно-тканной стромы. У новорожденного миндалины «нафаршированы» развивающимися фолликулами. Миндалины активно функционируют, их масса постепенно увеличивается. У детей нередко встречается увеличение размера небных и глоточной миндалин без нарушения функции органа — физиологическая гипертрофия. Для определения степени гипертрофии небных миндалин условно делят половину зева на три равные части. Если небная миндалина прикрывает заднюю небную дужку, но не выходит за наружную треть зева — имеется гипертрофия миндалин I степени, если миндалина находится в пределах средней трети половины зева — имеется гипертрофия миндалины II степени. Когда миндалины выдаются в просвет зева более чем на 2/3, заполняя практически весь его просвет, в некоторых случаях соприкасаются верхними полюсами — имеется гипертрофия миндалин III степени.

У детей до 10 лет гипертрофия небных миндалин II-Ш степени при отсутствии признаков хронического воспаления глотки, не сопровождающаяся жалобами, не является патологическим состоянием. Термин «физиологическая» гипертрофия подчеркивает корреляцию между размером и функциональной активностью миндалины — состоянием органа, при котором организм ребенка адаптирован к поступающему потоку антигенов.

Окологлоточное пространство. На всем протяжении боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством, в котором выделяют заглоточное пространство и парное боковое глоточное пространство. Рыхлая соединительная ткань окологлоточного пространства обеспечивает подвижность глотки при глотании.

Заглоточное пространство ограничено сзади предпозвоночной фасцией, спереди — глоточной фасцией, покрывающей заднюю стенку глотки, с
боков — фасцией и клетчаткой, окружающей большие сосудисто-нервные
пучки шеи. Начинается заглоточное пространство от основания черепа,
продолжается в ретроэзофагальное пространство и переходит в заднее средостение. У детей раннего и младшего возраста — до 5-и лет — на уровне
носоглотки в заглоточном пространстве располагаются лимфатические узлы, принимающие лимфу из полости носа, околоносовых пазух и среднего
уха. При их нагноении формируется заглоточный абсцесс. Расположение
лимфоузлов заглоточного пространства обусловливает преимущественно
верхнюю локализацию абсцесса, иногда абсцедирующий лимфоузел опускается до уровня ротоглотки. У взрослых через заглоточное пространство в
заднее средостение может опускаться гнойный натек спондилогенного генеза.

Боковое глоточное пространство спереди ограничивается ветвью
нижней челюсти, сзади — предпозвоночной фасцией, латерально — фасцией околоушной железы, медиально-крыловидной мышцей. Начинаясь от основания черепа, боковое глоточное пространство на уровне подъязычной кости переходит в срединную щель шеи, которая ограничена средней, поверхностной и глубокой шейными фасциями. Срединная щель шеи продолжается в заднее средостение. В боковом глоточном пространстве
проходит крупный сосудисто-нервный пучок шеи, который состоит из внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены и нервов — симпатического ствола, блуждающего, подъязычного, языкоглоточного и добавочного нервов.

Важность окологлоточного пространства в клинике обусловлена возможностью развития гнойного медиастенита при воспалительных заболеваниях глотки.

Кровоснабжение глотки осуществляется из бассейна наружной сонной
артерии:

— восходящей небной артерией из восходящей глоточной артерии;

— нисходящей небной артерией из верхнечелюстной артерии;

— ветвями лицевой артерии;

— верхней щитовидной артерией (область гортаноглотки).

Особенность кровоснабжения небных миндалин заключается в том, что, помимо ветвей от указанных артерий, миндалины иногда имеют самостоятельную миндаликовую артерию, которая может исходить как из любой ветви, так и непосредственно из наружной сонной артерии.

Венозный отток направлен в переднее и заднее окологлоточные сплетения. Переднее окологлоточное сплетение локализуется на мягком небе, широко анастомозирует с задним окологлоточным сплетением, крыловидным венозным сплетением, язычной веной и венами наружного носа. Заднее окологлоточное сплетение расположено на наружной поверхности боковой и задней стенок глотки, широко анастомозирует со всеми венозными сплетениями шеи. Кровь из венозных сплетений собирается в глоточные вены, впадающие во внутреннюю яремную вену.

Лимфатические сосуды глотки широко анастомозируют с лимфатическими сосудами полостей носа, рта, гортани. Они отводят лимфу в близлежащие заглоточные лимфоузлы, в лимфоузлы по ходу внутренней яремной вены. Лимфоотток от небных миндалин осуществляется в лимфоузлы, расположенные по переднему краю кивательной мышцы в верхней трети шеи (зачелюстные лимфоузлы). Приводящих лимфатических сосудов все миндалины лимфаденоидного глоточного кольца не имеют.

Иннервация глотки осуществляется из глоточного нервного сплетения,
которое состоит из ветвей тройничного, языкоглоточного, блуждающего, добавочного нервов и ветвей из верхнего шейного симпатического узла.

 

II. ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛОТКИ

В силу своего расположения на перекресте дыхательных путей и пищеварительного тракта глотка участвует в формировании окраски голоса, обеспечивает воздухопроведение, пассаж пищевого комка в пищевод, участвует во вкусовой рецепции, обеспечивает защиту дыхательных путей во время пассажа пищи. Слизистая глотки и лимфоаденоидные органы глотки участвуют в неспецифической и специфической иммунной защите организма, в кроветворении, являются огромным рецепторным полем, оказывающим нейро-рефлекторное воздействие на функцию отдаленных органов: сердца, почек, яичников, бронхолегочной системы.

Мышцы глотки обеспечивают непроизвольную часть акта глотания.
(Произвольная часть акта глотания осуществляется в ротовой полости). Сокращение верхнего констриктора глотки и подъем мягкого неба отграничивают полость носоглотки, как только пищевой комок достигает небных дужек. Последовательное волнообразное сокращение среднего, нижнего констрикторов, шилоглоточной мышцы проталкивают пищевой комок в пищевод. Сокращение мышц, крепящихся к подъязычной кости поднимает гортань так, что лепесток надгортанника закрывает вход в полость гортани от
пищевого комка. Помимо пищевого комка в пищевод оттекает носовой секрет и слюна, которые постоянно увлажняют поверхность многослойного плоского эпителия, выстилающего полости рото- и гортаноглотки. В связи с этим патологические состояния носовой полости и полости рта незамедлительно вызывают реакцию со стороны слизистой оболочки и органов глотки и формируют хронический воспалительный процесс.

Строение полости глотки — объем гортано-, рото- и носоглотки, тонус
мышц глотки и мягкого неба, размер и положение глоточной и небных миндалин, небной занавески — влияет на окраску (тембр) голоса, за счет чего реализуется резонаторная функция.

Слизистая глотки и лимфоаденоидное глоточное кольцо играют исключительно важную роль в формировании механизмов специфической и неспецифической иммунной защиты организма. Функциональная активность миндалин лимфоаденоидного глоточного кольца наиболее высока до полового созревания. С позиции современных знаний о морфофункциональной организации миндалин глоточного кольца, они являются региональными иммунорегуляторными центрами по отношению к контролируемым слизистым оболочкам. Характерное для детского возраста сочетание повышенной антигенной нагрузки с иммунодефицитным состоянием приводит к повышению функциональной активности лимфаденоидной ткани.

Участие лимфаденоидной ткани глоточного кольца в неспецифическом
иммунитете реализуется посредством следующих механизмов:

— барьерные свойства эпителиальной выстилки, особенности строения базальной мембраны эпителия, в норме не проницаемые для чужеродных агентов;

— механическая эвакуация в просвет лакун (и далее в полость глотки,
пищевод, желудок) чужеродных агентов вместе с продуктами жизнедеятельности миндалины;

— продуцирование неспецифического фактора противовирусного иммунитета — интерферона;

— фагоцитоз микроорганизмов и органических и неорганических соединений, их разрушение лизосомальными ферментами нейтрофилов, макрофагов;

— биоцидность нейтрофилов в отношении любого фактора, способного
вызвать активацию нейтрофила, связанная с мощным выбросом активных
метаболитов кислорода;

— вегетация нормальной микрофлоры, конкурентно сдерживающей рост
патогенных штаммов.

Специфический иммунитет реализуется за счет взаимодействия антигенпредставляющих и вспомогательных клеток лимфоцитарного ряда, формирующего иммуноглобулиновую защиту слизистой оболочки. Результатом
выработки специфических антител являются:

— ограничение колонизации микроорганизмов на эпителии за счет поверхностных иммуноглобулинов класса.

— очищение от проникших через эпителий патогенов за счет их распознавания, инактивации и деструкции гуморальными и клеточно-опосредованными (сенсибилизированные лимфоциты) механизмами.

Разделение местного иммунитета на специфический и неспецифический
условно, так как оба звена находятся во взаимодействии и взаимоизменяемы.
Регуляция местного иммунитета определяется взаимодействием макрофагов,
нейтрофилов, эпителиальных клеток, с Т- и В-лимфоцитами как непосредственно, так и с помощью цитокинов.

Миндалины принимают участие в кроветворении, поскольку в них происходит образование лимфоцитов. Новообразование лимфоцитов происходит разными способами: наряду с митозами в фолликулах встречаются амитотически делящиеся клетки, встречается почкование.

Миндалины глоточного кольца содержат сложный нервный аппарат, в состав которого входят элементы афферентной и эфферентной иннервации.
Нервные элементы расположены во всех тканях миндалин: в фолликулах, в
эпителии. В субэпителиальном пространстве располагаются перилакунарные нервные сплетения, нервные рецепторы расположены по всей паренхиме. Полиморфизм нервных рецепторов обосновывает положение о нейро-рефлекторном механизме воздействия миндалин глоточного кольца на функциональное состояние различных систем организма. Так, И. Б. Солдатовым в 1951 г. был описан и подтвержден экспериментально тонзилло-кардиальный рефлекс: изменение работы сердечной мышцы в ответ на раздражение небной миндалины. Экспериментально была показана связь между длительной афферентной импульсацией небных миндалин и развитием дистрофических изменений
миокарда. У больных хроническим тонзиллитом тонзилло-кардиальный рефлекс более выражен, чем у здоровых людей. В дальнейшем был описан и экспериментально подтвержден тонзилло-бронхиальный рефлекс.

 

Методы исследования глотки

Исследование носоглотки. Исследование носоглотки начинают со сбора
жалоб на нарушение физиологических функций носоглотки и осмотра внешнего
строения лица (аденоидный тип), что косвенно позволит заподозрить патологическое состояние органов носоглотки. Исследование носоглотки у детей раннего
возраста значительно затруднено. Можно начать исследовать носоглотку с передней риноскопии после тщательной анемизации слизистой полости носа. Однако в этом случае осмотреть заднюю стенку глотки, оценить состояние лимфоидной ткани носоглотки возможно только при широких общем и нижнем носовых ходах. Передняя риноскопия дополняется зондированием носоглотки.

При невозможности визуального исследования носоглотки широко используется ее пальцевое исследование. У детей старшего возраста для осмотра носоглотки применяют заднюю риноскопию. Для лучшего обзора мягкое небо подтягивают к твердому небу мягким зондом через нижний носовой ход.

Наиболее информативно носоглотку можно осмотреть с помощью эндоскопа со стекловолоконной оптикой (микрориноскопия).

Исследование ротоглотки, как правило, не вызывает затруднения. Визуально исследуется ротоглотка с помощью шпателя при мезофарингоскопии.
При необходимости надавливанием на переднюю небную дужку вывихивают небную миндалину и оценивают ее состояние. Если имеется препятствие для непосредственного визуального исследования (опухоль, тризм жевательной мускулатуры и т. д.) можно использовать стекловолоконную оптику. Для более детального исследования конкретной области ротоглотки можно использовать осмотр с помощью операционного микроскопа.

Исследование гортаноглотки проводят визуально при непрямой (зеркальной) гипофарингоскопии. В раннем и младшем детском возрасте проводят прямую гипофарингоскопию с помощью ларингоскопа (можно использовать шпатель Тихомирова, эзофагоскоп). Исследование проводят в положении ребенка лежа на спине.

Помимо визуальных используются дополнительные методы исследования: рентгенологические (рентгенография, томография, компьютерная томография); ЯМР-томография; бактериологическое, цитологическое, гистологическое исследование.

Вопросы итогового контроля знаний по теме 5

1. Перечислите миндалины, входящие в состав лимфоаденоидного кольца Пирогова-Вальдеера.

2. Какими способами можно исследовать носоглотку, если проведение задней риноскопии невозможно?

3. Какие образования содержит заглоточное пространство у детей
до 5-6 лет?

4. В чем заключается клиническое значение топографии окологлоточного пространства?

5. В чем заключается физиологическая роль миндалин лимфоаденоидного глоточного кольца?

6. По каким признакам выделяют степени гипертрофии небных
миндалин?

7. В чем заключается особенность кровоснабжения небных миндалин?

8. Как вы понимаете термин «физиологическая» гипертрофия
миндалины?

9. Что означает термин «открытая гнусавость»? В каком случае
возникает данное нарушение речи?

10. Перечислите визуальные методы исследования глотки.

 

Тема 6