Правила описания в дневниках впервые и повторно выполненных практических умений

При оформлении ежедневного дневникаприводится число принятых первичных больных, перечисляются их диагнозы. Первичными считаются больные, с которыми студент первый раз сталкивается при прохождении практики, несмотря на то, что для лечащего врача такие пациенты могут быть уже повторными. При этом 1-2 больных с впервые встретившимся диагнозом для студента состояниями или с существенными нетипичными особенностями течения заболевания, трудными в плане диагностики и лечения, описываются подробно. По ним указываются: пациент(ка) с первой буквой фамилии (полное имя и место жительства не указываются), возраст, жалобы, основные данные анамнеза, физикальные данные (по системам органов), заключения лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, предварительный или окончательный развернутый клинический диагноз и лечение с указанием форм, названий и доз назначенных или уже получаемых препаратов в латинской транскрипции, способом и кратностью их применения. При необходимости уточнения диагноза приводятся рекомендованные дополнительные методы обследования.

Такие записи должны быть предельно лаконичными и содержать только основные сведения, необходимые для обоснования диагноза и особенностей терапии. В последующие дни практики рекомендуется приводить подробное описание пациентов с другими заболеваниями, если таковые будут иметь место.

Далее приводится число принятых повторных больных с перечислением диагнозов. По 1-2 больным описываются особенности течения болезни, трудности в диагностике и лечении, необходимость в коррекции назначений. В целом, за день практики студент должен подробно описать не менее 2 больных. Студент может указать число больных, принятых в ходе профосмотра, диспансерного осмотра, в специализированных кабинетахтерапевтического профиля (кардиолога, эндокринолога и др.).

При участии в работе ВК, МСЭК студент также кратко указывает число осмотренных больных и их диагноз, принятое комиссией решение (продление листка нетрудоспособности, направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) и т.д.).

В дневнике ежедневно студент перечисляет количество оцененных результатов лабораторных и инструментальных исследований (анализов крови, мочи, электрокардиографии (ЭКГ), ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, органов брюшной полости и т.д.). В случаях выявления отклонений показателей от установленной нормы необходимо привести конкретные результаты и дать им интерпретацию. Студент приводит количество выписанных рецептов и оформленной им первичной документации (санаторно-курортная карта, посыльный лист на МСЭ и др.).

Затем описывается работа на вызовах или активном посещении больного на дому. При описании пациента указываются возраст, диагноз и рекомендованное лечение. По усмотрению студента, вместо более подробного описания 1-2 больных на приеме может быть дано аналогичное (по той же схеме) описание больных, осмотренных на дому.

Ежедневная запись в дневнике сопровождается перечислением видов самостоятельной работы студента (табл. 1).

Таблица 1

Виды и продолжительность самостоятельной работы студента

в течение производственной практики

№ п/п	Вид самостоятельной работы	Количество академических часов
1.	Проведение бесед с населением по вопросам санитарно-просветительной работы
2.	Ведение ежедневного дневника по практике
3.	Заполнение формы «Отчет студента»
4.	Работа с литературой
	ИТОГО:

Примерные темы бесед с населением

1. Здоровый образ жизни – залог долголетия.

2. Рациональное питание.

3. ВИЧ-инфекция, ее профилактика.

4. Профилактика ожирения.

5. Профилактика артериальной гипертонии.

6. Болезни опорно-двигательного аппарата и их профилактика.

7. Факторы риска при ишемической болезни сердца (ИБС).

8. Физкультура и здоровье.

9. Диета больного сахарным диабетом.

10. Токсикомании и их предупреждение.

11. Наркомания.

12. Алкоголь – влияние на здоровье человека.

13. Профилактика заражения туберкулезом.

14. Всеобщая диспансеризация населения.

15. Иммунизация населения.

16. Курение как медицинская и социальная проблема.

17. Рациональное питание при железодефицитной анемии.

18. Грипп и его профилактика.

 

Пример записей в дневнике:

Дата.

8.00 – 9.30 Осмотрел 5 первичных больных (артериальная гипертония – 2, ишемическая болезнь сердца – 2, язвенная болезнь – 1).

Больная И., 54 лет. Жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, подъем артериального давления до 180/110 мм рт.ст. Объективно: Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости смещены влево в v межреберье на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона на аорте. АД 170/100 мм рт.ст. Пульс 84 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Размеры по Курлову: 10-9-8 см. Отеков нет.

Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Риск 4 (очень высокий).

Рекомендовано: Tab. Indapamidi 0,0015 N.20

S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день утром

Tab. Perindoprili 0,004 N.20

S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день

Tab. Amlodipini 0,01 N.30

S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день

 

Больному Р., 42 лет, в связи с изменением особенностей течения язвенной болезни: утратой сезонности обострений, выраженным похуданием, потерей аппетита, иррадиацией боли в спину назначено дообследование: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, определение уровня амилазы крови, чтобы исключить cancer головки поджелудочной железы. В случае подтверждения диагноза больному показана госпитализация для решения вопроса об оперативном лечении.

9.30-9.50 Оценил 3 клинических анализа крови, 3 биохимических анализа крови, 3 общих анализа мочи, 1 копрограмму.

В клиническом анализе крови пациента К., 60 лет, выявлено снижение уровня гемоглобина до 110 г/л (анемия легкой степени);

у пациентки С., 45 лет – количество лейкоцитов 11x10¹²/л (лейкоцитоз).

9.50-10.20 Выполнил запись ЭКГ у пациентки Д., 55 лет. При расшифровке ЭКГ выявлена синусовая брадикардия.

10.20-11.00 Присутствовал на рентгеноскопии легких 1 больного в рентгеновском кабинете. У пациента В., 34 лет, выявлена острая правосторонняя нижнедолевая пневмония.

11.00-12.00 Активное посещение на дому.Осмотрел 1 пациента с ревматоидным артритом, 1 пациента - схронической обструктивной болезнью легких.

12.00-12.15 Провел беседу с пациентом Г., 45 лет, о вреде курения.

12.15-12.45 Вызов на дом. Совместно с участковым врачом осмотрел 1 пациента П., 50 лет, с сахарным диабетом 2 типа.

12.45-13.00 Провел беседу с больным П., 50 лет, на тему «Диета больного сахарным диабетом».

13.00-13.45 Описание статуса пациентов, осмотренных во время «активов», для внесения записи в амбулаторную карту.

13.45-14.30 Оформление дневника за текущий день.

14.30-15.15 Работа с литературой.

Правила оформления отчетной документации и сдачи зачета

Аттестация студента проходит по окончании практики в присутствии комиссии в составе: руководитель от ОрГМУ, руководители на базе – заведующий поликлиникой, заведующие терапевтическими отделениями. Студенты допускаются к зачету при наличии оформленного дневника по практике, «Отчета студента» с производственной характеристикой, заверенных подписями руководителей на базе, помощником руководителя по виду практики от ОрГМУ и печатью поликлиники. Аттестация включает:

1) проверку ежедневного дневника практики и «Отчета студента»;

2) собеседование.

Вопросы, задаваемые студенту на зачете по производственной практике:

1. Вопросы, возникшие по ошибкам и замечаниям, выявленным в дневнике при ежедневных и промежуточных проверках дневника руководителем на базе и преподавателем ОрГМУ.

2. Вопросы по тактике оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

3. Вопросы по любым аспектам клиники, обследования и лечения конкретных больных, с которыми студент лично работал за время практики, или же при обследовании и лечении которых он присутствовал.

4. Вопросы по организации участковой службы в медицинской

организации, где студент проходил производственную практику.

Примерные контрольные вопросы для зачета:

1. Функциональные обязанности участкового терапевта.

2. Организация работы участкового терапевта.

3. Виды терапевтической помощи в поликлинике.

4. Правила заполнения медицинской документации, оформляемой в амбулаторно-поликлиническом учреждении (листка нетрудоспособности, посыльного листа на МСЭ, экстренного извещения об инфекционном заболевании, направления в стационар, справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение, санаторно-курортной карты).

5. Первая помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний (гипертонический криз, обморок, коллапс и др.).

6. Показания и порядок проведения госпитализации в плановом и экстренном порядке.

7. Алгоритм выбора медикаментозной терапии больным с инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

8. Принципы организации лечебного питания у больных, страдающих различной патологией.

9. Показания и противопоказания к назначению средств лечебной физкультуры, физиотерапии, рефлексотерапии, фитотерапии, гомеопатии и других средств медикаментозной терапии, использованию основных курортных факторов при лечении взрослого населения.

10. Вопросы организации экспертизы трудоспособности (стойкой и временной) среди населения.

11. Показания для направления больного на медико-социальную экспертизу.

12. Порядок проведения профилактических осмотров.

13. Этапы диспансеризации взрослого населения.

14. Организация диспансерного наблюдения за хроническими больными.

 

По итогам аттестации выставляется оценка работы студента в 100-балльной системе (табл. 2).

 

Таблица 2