Специфическая (антидотная) терапия против яда

Яд	Противоядие (антидот)	Доза и путь введения
Амитриптилин и другие трициклические антидепрессанты. Антигистаминные. Атропин и другие антихолинэргические. Нейролептики.	Аминостигмин (при QRS менее 0,12 с)   Галантамин (при QRS менее 0,12 с) Гидрокарбонат натрия (при QRS более 0,12 с)	0,1 %р-р – 1-3мг (0,02-0,05 мг/кг) в течение 2-4 мин до урежения ЧСС 60-70 в 1 мин в/в медленно по 1 мг каждые 20 мин до общей дозы 3-4 мг, только при тяжелом ОО под контролем пульса и АД, можно п/к, в/м   0,25 %;0,5 %; 1 % р-р – 10-30мг (0,2-0,5 мг/кг) в течение 2-4 мин (вводить как аминостигмин) 4 % р-р 2 мл/кг (до щелочной реакции мочи) в/в
Анаприлин и другие бета-адреноблокаторы	Орципреналина сульфат (алупент)     Глюкагон (глюкаген 1 мг Гипокит)	0,5-1,0 мл 0,05 % р-ра в 5 % р-ре глюкозы (разовая доза) в/в капельно со скоростью 10-40 мкг/мин до 5-8 мг под контролем пульса и АД, можно в/м, п/к   3-6 мг в растворителе в/в струйно, поддерживающая доза 2-5 мг/ч, можно в/м, п/к
Анилин и его дериваты (парацетамол, фенацетин), другие	Метиленовый синий	1 % р-р в/в из расчета 0,1-0,15 мл/кг на одну инъекцию в/в
нитро- и амино-производные бензола (нафталин, тротил, урзол, толуидин), сульфаниламиды, нитрофураны, производные пиразолона (анальгин), индометацин, нитраты и нитриты, окислы азота, перманганат калия	Тионин (катализин)   Хромосмон   Натрия тиосульфат     ГБО	10 мг в/в (возможно снижение АД)     1 %р-р метиленового синего в 25 % р-ре глюкозы из расчета 0,1-0,15 мл/кг на одну инъекцию в/в   30% р-р – 20-60 мл в/в   Оксигенотерапия под повышенным давлением в 2-4 атм в барокамере
Антагонисты кальция	Кальция глюконат Орципреналина сульфат   Глюкагон	10 % р-р, 10-20 мл в/в   0,05% р-р, 0,5-1 мл в/м, п/к или в/в со скоростью 10-40 мкг/мин под контролем ЧСС и АД 3-6 мг в/в струйно, поддерживающая доза 2-5 мг/ч, можно в/м, п/к 3
Антикоагулянты непрямого действия	Протамина сульфат	1% р-р из расчета 1 мг на 100 ЕД (1 мг) гепарина со скоростью не более 50 мг в течение 10 мин
Бензодиазепины	Флумазенил (анексат)	0,1 мг каждые 30 сек до эффекта в/в, но не более 1 мг
Барий и его соединения, кроме сульфатных	Магния сульфат Тетацин-кальций	30 % р-р внутрь из расчета 1 мг/кг   10 % р-р, 15-25 мг/кг одноразово, с последующим увеличением до 30-75 мг/кг/сут в/в
Бром и его соединения	Натрия тиосульфат	30 % р-р 30-60 мл/сут, в/в
Все, кроме борной и синильной кислот, цианидов, метанола, этанола, лития, растворителей, прижигающих, т.е. низкомолекулярных ядов	Активированный уголь (сорбент)	1 г/кг в порошке в 100 мл воды внутрь В виде гемосорбции
Змеиные	Противозмеиная сыворотка “Антигюрза”, “Антикобра”, “Антиэфа” или поливалентная Гепарин	В/в, в/м, п/к от 500 до 3000 АЕ в соответствии с тяжестью ОО и инструкцией     В/к, п/к, в/в под контролем времени свертываемости по Ли-Уайту, начинают с 5-10 тыс ЕД (1-2 мл)
Йод и его соединения	Натрия тиосульфат	30 % р-р – 30-60 мл /сут в/в
Калия перманганат	Аскорбиновая кислота Метиленовый синий Тионин	5 % р-р 5-10 мл в/в, 0,5-1% р-р 500-1000 мл внутрь 1 % р-р из расчета 0,1 мл/кг в/в   10 мг в/в медленно
Кардиотокси-ческие вещества	Унитиол     Гидрокортизон (или другой глюкокортикоид) Витамин E	Для профилактики первичного кардиотоксического эффекта 5 % р-р 5-10мл в/в, в/м 125-250 мг в/м (в эквивалентной дозе)     30 % р-р, 1-3 мл п/к
Кислоты	Гидрокарбонат натрия	4 % р-р в/в (дозу рассчитывают по данным нарушений КОС) до щелочной реакции мочи
Метиловый спирт	Этиловый спирт   4-метилпиразол Фолиевая кислота	30 % р-р внутрь или 5 % р-р на глюкозе в/в в дозе 0,5-1 г/кг, позже 0,15 г/кг ежечасно до достижения концентрации этанола в крови не менее 1:1000   10 мг/кг в/в Внутрь 20,0-40,0 мг/сут
Нейролептики	Бипериден (акинетон) Циклодол Дантролен Аминостигмин (при QRS менее 0,12 с)	0,04 мг/кг, в/м   0,005 г (4 табл.) внутрь 10 мг/кг через 4 ч в/в или внутрь 0,1 % р-р 0,02-0,05 мг/кг в/в дробно под контролем ЧСС и АД
	Гидрокарбонат натрия (при QRS более 0,12 с)	4 % р-р 2 мл/кг в/в
Окись углерода, сероводород, сероуглерод	Кислород ГБО Цитохром C (цитомак)	В ингаляции Гипербарическая оксигенация 0,25 % р-р 2-4 мл в/в
Парацетамол	Ацетилцистеин   Метионин Метиленовый синий Тионин	10 % р-р 140 мг/кг внутрь или в/в болюсно, затем по 70 мг/кг через 4 ч до достижения неопасной концентрации парацетамола 2,5 г внутрь ч/з 6 ч 1 % р-р из расчета 0,1 мл/кг в/в при метгемоглобинемии 10 мг в/в медленно
Препараты железа (конферон, ферроцерон и др.)	Десферал (дефероксамин) порошок	5 % р-р, 15-80 мг/кг/сут в/в капельно, в/м по 2 г каждые 3-12 ч, 5г внутрь
Препараты опия (морфин, кофеин, фентанил, кодеин, метадон, героин, промедол)	Налоксон	0,04 % р-р по 0, 4 мг (1 мл) в/в до снятия угнетения дыхания, не превышая 10 мг, иногда через 1-4 ч повторять введение, особенно при ОО метадоном, так как продолжительность действия наркотиков более длительная, чем налоксона, например, метадона – 24-36ч.
Противодиабетические препараты	Глюкагон (глюкаген 1 мг) Глюкоза	5-10 мг в/в струйно, поддерживающая доза - 0,03 мг/мин – 0,08 мг/мин 40 % р-р 60-80 мл в/в болюсно, 10 % и 5 % р-р в/в капельно без инсулина
Сердечные гликозиды	Унитиол (димеркапрол) Дигиталис- Антидот-ВМ	5 % р-р по 10 мл в/в или в/м ч/з 4-6 ч   0,2 –2 г в течение 1-2 ч в зависимости от концентрации сердечного гликозида в крови из расчета, что 80 мг антидота связывают 1 мг дигитоксина
Синильная кислота, цианистые соединения	4-ДАМФ (4-диметиламинофенол)   Амилнитрит   Натрия нитрит   Метиленовый синий Тионин (катализин) Тиосульфат натрия Дикобальт- ЭДТУ   Кислород ГБО	3-4 мг/кг в/в медленно вместе с кровью, аспирированной шприцем   0,5-1 мл на вату или марлю (вдыхать)   1-2 % р-р 10-20 мл в/в   1 % р-р 0,15 мл/кг в/в   10 мг в/в   30 % р-р 60 мл в/в   1,5 % р-р 4-9 мг/кг в/в медленно в 10% р-ре глюкозы   Ингаляция Оксигенотерапия под повышенным давлением
Соединения кальция     Соединения тяжелых металлов (медь, ртуть, свинец, кобальт и др.)	Унитиол Динатриевая соль ЭДТУ (трилон Б) Натрия тиосульфат     Унитиол (димеркапрол) Натрия тиосульфат Тетацин-кальция   Пеницилламин (купренил)	5 % р-р в/в, в/м - до 100 мл/сут 2-4 г/сут в 5 % р-ре глюкозы в/в в течение 3-4 ч или дробно медленно ч/з 6 ч   30 % р-р 30-100 мл в/в   5 % р-р в/в, в/м - до 100 мл/сут (300 мг/сут) 30 % р-р - 60-100 мл в/в   10 % р-р до 1-2 мл/кг/сут (140 мл/сут) в 5 % р-ре глюкозы в/в в 2 приема   0,25 г внутрь 1 раз в сутки (нежелательно при ОО свинцом)
	Сукцимер	30 мг/кг/сут внутрь в 3 приема в течение 5 сут., затем - 20 мг/кг/сут в 2 приема в течение 14 сут. (восполнять дефицит железа). При ОО соединениями ртути и свинца в/м – в 1-ые сутки 0,3 г 4 раза, 2-ые сутки- 0,3 г через 8 ч, 3-и и 5-ые сутки –0,3 г через 12 ч, затем 1 раз. На курс – 5,1 г (при необходимости увеличивают дозу в 1,5 – 2 раза). Перед введением порошок (0,3г) растворяют в 6 мл 5% р-ра натрия гидрокарбоната ex tempore
Спирт этиловый	Тиамин (витамин В1)	5 % р-р 2-5 мл, при энцефалопатии Гайе-Вернике-Корсакова до 20-30 мл/сут
Таллий	Берлинская лазурь	Внутрь в начальной дозе 3г, затем по 0,5 г через 4 ч
Тубазид и другие соединения изониазида	Пиридоксин (вит. В6)	5 % р-р 10-15 мл в/в струйно до 30 мл/сут
Фепранон, фенамин, адреналин	Аминазин (при умеренном повышении АД) Фентоламин (при тяжелой артериальной гипертензии)	2,5 % р-р 2 мл в/в, в/м, каждые 30 мин до эффекта, затем при необходимости каждые 4-6 ч 0,5 % р-р 2-3 мг/мин в/в
ФОВ	Диазепам Атропина сульфат 0,1 %   Апрофен   Орципреналина сульфат Реактиваторы холинэстеразы (в первые 6 час ОО): -дипироксим -изонитрозин -диэтиксим -обидоксим	0,5 % р-р 2-4 мл в/в, в/м от 2-3 мл/сут до 100 и более при необходимости в/в, в/м, п/к   1 % р-р 1 мл через 8 ч в/м, п/к   0,05 % р-р в 5 % р-ре глюкозы со скоростью 5-10 мкг/мин     15 % 1-2 мл в/в, в/м до 1,2-2,0 г/с 40 % р-р 3-4 мл в/в, в/м до 3-4 г/с 10 % - 1-2 мл в/в до 5-6 г/с 4-5 мг/кг/сут в/м
Формалин	Аммония хлорид или карбонат	1 % р-р 30-100 мл внутрь
Хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлорис-тый углеводород, трилен, фторотан и др.) Четыреххлористый углеводород	Витамин Е Ацетилцистеин     Цитохром С ГБО	30 % р-р 2-6 мл п/к 5-10 % р-р 140 мг/кг в/в болюсно, затем по 70 мг/кг ч/з 4 ч в течение 2-3 сут, можно внутрь   0,25 % р-р 4 мл в/в     Гипербарическая оксигенация
Щавелевая кислота	Кальция глюконат или хлорид	10 % р-р 10-20 мл в/в и 1% р-р внутрь
Этиленгликоль	Этанол   4-метил-пиразол Кальция глюконат	0,5-1 г/кг в 30 % р-ре внутрь или 5 % р-ре на глюкозе в/в вначале, а затем 0,15 г/кг ежечасно до достижения его уровня в крови не менее 1:1000 10 мг/кг в/в   10 % р-р 10-20 мл в/в
Яд бледной поганки (аманитин)	Ацетилцистеин     Бензилпенициллин Силибинин (легалон, карсил)	10 % р-р 140 мг/кг внутрь или в/в болюсно, затем по 70 мг/кг через 4 ч до 300 мг/кг/сут., сорбент не применять 1-2 млн/кг/сут в/в   1,5 г/сут (20 мг/кг/сут внутрь)

Тактика врача

Врач догоспитального этапа организует надежный венозный доступ, проводит инфузию кристаллоидов в объеме 10-30 мл/кг и другие мероприятия неотложной помощи. Так как прогноз при остром отравлении всегда серьезен, то пациенты после оказания неотложной медицинской помощи направляются на II уровень (токсикологическое отделение или отделение реанимации, интенсивной терапии районной, областной больницы) даже при подозрении на острое отравление. С пациентом отправляются все вещественные доказательства (флаконы, облатки, предсмертные записки, недопитый токсикант и др.). Метод форсированного диуреза, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция, плазмаферез, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение крови (УФО), непрямое электрохимическое окисление плазмы крови и другие методы используются уже в стационаре.

В случае суицидальной попытки обязательна консультация пациента психиатром!!!

6. Для профилактики острых отравлений необходимо:

- Обеспечить безопасные упаковки медикаментов и препаратов бытовой химии, чтобы маленький ребенок не смог их открыть.

- Все яды маркировать «Яд» + череп.

- На этикетке яда указывать название противоядия и принципы неотложной помощи.

- Не переливать химические вещества в посуду из-под пива, вина, растительного масла и др.

- Соблюдать культуру хранения яда.

- Домашнюю аптечку хранить в недоступном месте для детей (закрывать ее на ключ).

- Обеспечить отличную от других лекарственных препаратов форму, величину и цвет витаминов.

- Не оставлять без присмотра даже спокойного ребенка.

- Не оставлять маленьких детей под присмотром старших детей.

- Ввести в должностные обязанности патронажной сестры обязательную проверку способа хранения лекарств и других опасных веществ при каждом посещении (как в Швеции и Франции).

- Не давать старшим детям лекарство в присутствии младших.

- Включить вопросы охраны детей от отравлений в комплекс лекций по охране матери и ребенка, в цикл бесед по санитарному минимуму в учебных заведениях.

- Организовать через средства массовой информации образовательные программы для населения в целях информированности его в вопросах внешних особенностей ядовитых грибов, технологии сбора, хранения и приготовления съедобных грибов, нецелесообразности употребления грибов детьми, пожилыми и стариками на фоне хронической патологии желудочно-кишечного тракта.

- Обеспечить наглядными стендами и буклетами о грибах все организации здравоохранения.

- Воспитывать бережное отношение человека к человеку, заботу о пожилых и стариках.

- Организовать на должном уровне досуг молодежи.

- Усилить взаимодействие всех служб и ведомств в борьбе с алкоголизмом и наркоманией.

- Проводить на этапе первой медицинской помощи обязательное консультирование по мотивационному изменению образа жизни.

- Усилить контроль продажи медикаментов.

- Улучшать социальные условия жизни людей.

- Обеспечить надлежащий уход за детьми и их воспитание.

- Обучать население снятию эмоционального стресса нетрадиционными методами.

- Расширять оказание паллиативной помощи безнадежно больным и созависимым.

- Организовать адекватную реабилитацию пациентов острым отравлением с целью предупреждения повторных суицидальных попыток.

Профилактика осложнений острого отравления. Наиболее реальный и эффективный путь профилактики осложнений острого отравления – раннее установление вида яда или его групповой принадлежности (этому помогает химико-токсикологическое исследование доставленных в стационар вещественных доказательств и знание классификации ядов по «избирательной токсичности» - органотропности, анамнез, клиника), целенаправленная многоаспектная терапия пациента. Особенно важное значение имеет своевременное применение мер по прекращению всасывания токсикантов (первичное удаление яда) на месте происшествия, введение антидотов, синдромная и патогенетическая терапия. Раннее и обоснованное применение современных методов активной детоксикации, включая УФО, магнито- и лазерогемотерапию, а также непрямого электрохимического окисления плазмы крови, медикаментозной иммуннокоррекции, санационной фибробронхоскопии, коррекции нарушений гомеокинеза - позволяет изменить обычное течение токсикологического процесса, уменьшить продолжительность токсикогенной стадии, предупредить осложнения и улучшить результаты лечения. Этому будет способствовать также “токсикологическая настороженность” и знание азов клинической токсикологии медицинскими работникамина всех этапах оказания помощи. В случаях подозрительного поведения человека или отсутствия у него реакции на окружающее, а также одинаковых коллективных жалоб следует заподозрить отравление после исключения цереброгенной и соматогенной патологии.

В 21 веке токсикология сохранит свою актуальность. Поэтому наряду с подготовкой кадров по стратегическим и тактическим вопросам острых отравлений в быту и катастрофах, необходимо уделять внимание оснащению токсико-химических лабораторий, специализированных центров и отделений детоксикации, бригад скорой медицинской помощи и врачебных амбулаторий; снабжению их антидотами, антиоксидантами, гепато-и нейропротекторами; созданию информационного банка данных; внедрению новых методов лечения пациентов.

СПИСОК ЛитературЫ

1. Баешко А.А., Булай П.И., Василевский И.В., Воронко Е.А. и др. Неотложные состояния: Диагностика, тактика, лечение: Справочник для врачей – 3-е изд., доп. – Мн.: Беларусь, 2002. – 527 с.

2. Воронко Е.А. Острые отравления, диагностика и лечение на догоспитальном этапе // Российский семейный врач – 2004. – Том 8. – С. 4-12.

3. Воронко Е.А. Профилактика отравлений грибами / Актуальные вопросы общеврачебной практики: Укрепление здоровья – стратегическая задача врача общей практики: Материалы Республиканской научн.-практ.конф. – Мн.: БелМАПО, 2007. – С. 80-85.

4. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л.Шевченко, И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова 2-е изд. испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – С. 1200-1216.

5. Лужников Е.Н., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение). – М.: Медпрактика – М., 2001. – 220 с.

6. Неотложная помощь при острых отравлениях / Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Под ред. А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VIII – Москва, 2007. – С. 34-52.

 

3.5.6.12.

ТЕМА: Острая дыхательная недостаточность (Воронко Е.А.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Шифр по МКБ-10 и определение понятий: острая дыхательная (респираторная) недостаточность, хроническая дыхательная (респираторная) недостаточность, гипоксемия, гипоксия, гиперкапния.

2. Легочные и внелегочные причины острой дыхательной недостаточности.

3. Этиологическая и патогенетическая классификация острой дыхательной недостаточности.

4. Клинические проявления острой дыхательной недостаточности.

5. Неотложная помощь.

1. J 96.0- острая респираторная недостаточность. J 96.1 - хроническая респираторная недостаточность. R 068 – апное (остановка дыхания).

Дыхательная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате нарушения функции внешнего дыхания, сопровождающийся нарушением газообмена или поддержанием его на нормальном уровне за счет чрезмерного напряжения компенсаторных механизмов (работы дыхательных мышц).

Дыхательная недостаточность - энергетическое голодание организма, обусловленное несоответствием возможностей и потребностей в обеспечении его энергией (кислородом) из-за несостоятельности дыхательной системы или изменения состава вдыхаемого воздуха.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - это остро (в течение минут, часов) развивающийся синдром, характеризующийся недостаточным поступлением кислорода или задержкой углекислоты (либо тем и другим одновременно), создающим угрозу жизни.

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) развивается в течение месяцев и лет. При обострении заболеваний на фоне хронической дыхательной недостаточности может развиваться острая (ОДН на фоне ХДН).

Гипоксемия – это наиболее ранний симптом острой дыхательной недостаточности, развивающийся в результате нарушения процессов оксигенации артериальной крови в легких и характеризующийся снижением напряжения кислорода в артериальной крови (норма р_а О₂ – 80-100 мм.рт.ст.).

Гипоксия – состояние, характеризующееся понижением оксигенации тканей. Интегральным показателем ее степени тяжести является р_а О_2.

По причинам выделяют гипоксию: респираторную (в основе – альвеолярная гиповентиляция), гемодинамическую (первопричина – острая и хроническая недостаточность кровообращения), гемическую (в основе – уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах или его блокада), тканевую (в основе – нарушение процессов усвоения кислорода на клеточном уровне), смешанную (комбинация вышеперечисленных видов).

Гиперкапния – патологический синдром, сопровождающийся повышением уровня углекислоты в крови (норма р_аСО₂-35- 45 мм.рт.ст.). Гиперкапния развивается позже гипоксемии в результате особенностей диффузии кислорода и углекислого газа. К гиперкапнии организм более устойчив.

2. Различают внелегочные и легочные причины ОДН.

Внелегочные причины:

· Нарушение центральной регуляции дыхания: внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние, инфаркт мозга, комы, черепно-мозговая травма; поражения ствола мозга; острые отравления наркотиками, барбитуратами, фосфорорганическими веществами (ФОВ).

· Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры: пневмоторакс, полиомиелит, столбняк, острые отравления ФОВ, паралич дыхательной мускулатуры, травма спинного мозга, ботулизм, миастения, полирадикулоневрит.

· Нарушение механики дыхания: парез кишечника, острая кишечная непроходимость, метеоризм.

· Нарушение транспорта кислорода: кровопотеря, анемия, острые отравления «кровяными» ядами.

· Снижение содержания 0₂ во вдыхаемом воздухе.

Легочные причины:

· Обструкция дыхательных путей: западание языка, инородные тела, опухоли, ларинго- и бронхоспазм, отек голосовых связок, острые отравления ФОВ, бронхиальная астма, ХОБЛ, сдавление при повешении.

· Поражение респираторных структур: пневмония, пневмосклероз, респираторный дистресс-синдром, отек легких.

· Уменьшение функционирующей легочной паренхимы: ателектаз, гидроторакс, плеврит, недоразвитие легких.

· Недостаточная легочная циркуляция: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), синдром Дресслера при инфаркте миокарда.

3. Этиологическая классификация острой дыхательной недостаточности:

- Первичная (обструктивная) – нарушена доставка кислорода к альвеолам.

- Вторичная (рестриктивная) – нарушен транспорт кислорода от альвеол к тканям.

- Смешанная (сочетание обеих причин, сочетание вентиляционной и паренхиматозной дыхательной недостаточности).

Патогенез ОДН обусловлен развитием кислородного голодания организма в результате нарушения альвеолярной вентиляции и диффузии газов, транспорта кислорода от альвеол к тканям, выведения углекислоты, а также возрастанием расхода энергии для осуществления дыхания.

 

Патогенетическая классификация ОДН

Вентиляционная Паренхиматозная Смешанная

 

 

Основные синдромы ОДН

 

Гипоксия Гипоксемия Гиперкапния

(кислородная (нарушение оксигенации (накопление СО₂ в

недостаточность тканей) артериальной крови в легких) крови)

 

Виды гипоксии

 

Респираторная Гемодинамическая Гемическая

(дыхательная) (циркуляторная)

Тканевая Смешанная

 

4. Клинические проявления ОДН: одышка, нарушения ритма дыхания, цианоз (в терминальной стадии ОДН – «пятнистый» цианоз на фоне «мраморного» кожного покрова), снижение толерантности к физической нагрузке, головная боль, инверсия сна в результате гиперкапнии (ночью бодрствуют), потливость, анорексия, мышечные подергивания, судороги, инъекция склер, кома.

Стадии ОДН

Признаки	Стадии
Сознание	+,беспокоен, эйфория	Делирий	Кома
Жалобы	Ощущение нехватки воздуха	Удушье
Кожа	Бледная, влажная акроцианоз	Цианотична, профузный пот	Пятнистый цианоз
ЧД в 1 мин	20-25	26 -40	> 40 или 8-10
ЧСС в 1 мин	100-110	120-140	> 140, МА или < 50
АД	N или повышено	Повышено	Коллапс
рО2мм рт.ст.	Понижено до 70	Понижено до 60	Понижено до 50 и ниже
рСО2 мм рт.ст.	N или понижено до 32	Повышено до 50	Повышено до 80-90 и выше

Примечание: ЧД – частота дыхания, N - норма

ЧСС – частота сердечных сокращений

МА – мерцательная аритмия

В клинической практике выделяют 3 степени тяжести дыхательной недостаточности:

I степень (скрытая) – одышка, цианоз, утомляемость появляются лишь при физической нагрузке;

II степень – ограничена способность выполнять повседневную физическую нагрузку;

III степень – одышка, цианоз появляются в покое, т.е. наблюдается непереносимость физической нагрузки.

В связи с тем, что на догоспитальном этапе нет возможности определять газовой состав крови, тяжесть ОДН определяют по ЧД, цвету кожи, тахи- или брадикардии, участию в дыхании вспомогательных мышц (крыльев носа, диафрагмы рта, верхнего плечевого пояса), втяжению надключичных ямок и межреберных промежутков или дыханию одной диафрагмой.

 

 

5. Неотложная помощь

· Устранение причины (купирование судорог, устранение обструкции дыхательных путей, гиперволемии и дегидратации, пневмоторакса; нейтрализация действия отравляющего вещества, например применение налоксона при отравлении опиатами и др.).

• Обеспечение адекватного дыхания (респираторная поддержка, при центральном угнетении дыхания методом выбора является ИВЛ через интубационную трубку).

• Стабилизация гемодинамики.

• Снижение гипертензии малого круга (эуфиллин, дроперидол, нитроглицерин, но-шпа).

• Симптоматическая терапия (коррекция кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена, обезболивание и др.).

• Лечение основного заболевания, например базисная терапия пациентов бронхиальной астмой, ХОБЛ, купирование обострения общепринятыми методами.

При неадекватном дыхании (участие вспомогательных мышц) необходимо немедленно начать вспомогательную или искусственную вентиляцию легких (ВВЛ или ИВЛ). Основными условиями для эффективной ВВЛ или ИВЛ являются: освобождение верхних дыхательных путей, герметичность (маска-рот, рот-рот, рот-нос) и адекватный возрасту дыхательный объем. Для освобождения дыхательных путей используют приемы: выведение нижней челюсти или умеренное разгибание головы (нельзя при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника), или тот и другой прием одновременно, очистку ротовой полости от инородных тел, рвотных масс и др. При возможности применяют воздуховод (если западает язык). При выполнении ВВЛ дыхание должно быть синхронным.

Следует также помнить, что в случаях травмы грудной клетки до начала ВВЛ или ИВЛ необходимо ликвидировать напряженный пневмоторакс, так как даже один вдох может усугубить смещение средостения и привести к клинической смерти пациента.

Нельзя при ОДН использовать дыхательные аналептики, так как они повышают потребность организма в кислороде и могут спровоцировать рвоту, которая в состоянии глубокой комы может привести к аспирации желудочного содержимого с последующим развитием респираторного дистресс-синдрома.

При проведении ВВЛ и ИВЛ необходимо учитывать высоту стояния голосовой щели. В случаях короткой шеи или длинной шеи со скошенным подбородком необходимо освобождать верхние дыхательные пути методом выведения нижней челюсти, а не запрокидыванием головы. Желательно всегда при проведении ВВЛ и ИВЛ применять прием Селлика (надавливание на перстневидный хрящ). Проводя ИВЛ и ВВЛ, необходимо контролировать их эффективность (следить за подъемом грудной клетки).

При обструкции верхних дыхательных путей твердым инородным телом на уровне ротоглотки следует попытаться удалить его пальцами или зажимом. Если инородное тело находится на уровне гортани, необходимо попытаться вытолкнуть его в ротоглотку приемом Хеймлиха. В случае неудачи выполнить экстренную коникотомию (крикотиреотомию).

Кислородотерапию можно применять только после устранения вентиляционных нарушений, так как оксигенотерапия не улучшает вентиляцию. Для купирования ОДН I ст. бывает достаточно оксигенотерапии 40 % кислородо-воздушной смесью через носовые катетеры или вентимаску. Использование кислородных подушек неэффективно. Применение режима постоянного положительного давления увеличивает дыхательные объемы легких, но механически не помогает дыханию. Респираторную поддержку осуществляют аппаратами ИВЛ.

Следует с большой осторожностью применять оксигенотерапию у пациентов ХОБЛ и других на фоне гиперкапнии, так как в случае гиперкапнии регуляция дыхания осуществляется не р_аСО₂, а р_аО₂ (недостатком кислорода). Гипероксигенация может привести к угнетению дыхательного центра и развитию апное. Поэтому у пациентов с гиперкапнией допустимо применение лишь 28 % кислородо-воздушной смеси, а при ХДН применяется малопоточная (от 1-2 л до 3-4 л/мин) длительная кислородотерапия (см. ХОБЛ)

При лечении пациентов ОДН и ХДН необходимо поддерживать адекватное соотношение поступающего и потребляемого кислорода и помнить о побочных эффектах последнего, таких как:

· Нарушение мукоцилиарного клиренса.

· Снижение сократительной способности миокарда.

· Системная вазоконстрикция.

· Снижение минутной вентиляции легких.

· Нарушение выведения СО_2.

· Развитие фиброза, легких.

· Респираторный дистресс-синдром.

· Слепота при повышении рО₂ до 130 мм рт.ст.

· Гипероксигенация при ХДН с гиперкапнией опасна апное.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатолитики при тяжелом обострении бронхиальной астмы // РМЖ «Пульмонология», 2000. - № 4. – С. 166-173.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д.Малышева. – М.: Медицина, 2000. – 464 с.

3. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л.Шевченко, И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.

4. Парсонз П.Э., Хеффнер Дж.Э. Секреты пульмонологии: Пер. с англ. / Под ред. О.Ф.Колодкиной – М.: Медпресс-информ., 2004. – 618 с.

5. Первая медицинская помощь: полный справ. / Под ред. Ю.Ю.Елисеева – М.: Эксмо, 2004. – 768 с.

6. Сумин С.А. Неотложные состояния. 3-е изд., переработанное и дополн. – Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. – 656 с.

7. Сусла Г.М., Мазур Г., Купньон Р.Е. и др. Фармакотерапия неотложных состояний: Пер.с англ. – М.: СПб: «Издательство БИНОМ - Невский Диалект», 1999. – 633 с.

8. Сприганс Д., Чемберс Д., Джефи Э. Неотложная терапия: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. – 336 с.

 

Физиотерапия

3.6.1.

ТЕМА: Физиотерапия при заболеваниях уха, горла и носа

(Колтович Г.К.)

 

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Физиотерапия заболеваний носа и придаточных пазух.

2. Физические методы лечения тонзиллита.

3. Физиотерапия заболеваний уха.

1. Физиотерапия ЛОР-органов имеет свои особенности и специфику. Ни одно физическое воздействие, применяемое в этой области, даже условно нельзя расценить как «местное». Анатомическая близость к центральным образованиям нервной системы обуславливает непосредственное действие на мозговую ткань большинства физических видов энергии, используемых при физиотерапии патологических процессов в области уха, горла, носа.

Острый ринит - воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, протекающее согласно трем стадиям воспаления: 1-я – напряжение, 2-я – разрешение, 3-я – репаративная.

Купирующее действие в 1-ю фазу заболевания оказывают горячие ножные ванны, облучение лица лампой Минина, облучение подошв УФ-лучами в эритемных дозах. Рекомендуется в детской практике применять озокеритовые или парафиновые аппликации на ножки в виде «сапожек».

Для ингаляций и орошений используется отвар зверобоя и антибиотик, полученный из зверобоя - иманин. Для масляных ингаляций используют чаще всего ментол, в совокупности с маслом эвкалипта, персиковым и другие.

Поскольку острый ринит часто является проявлением ОРВИ, можно использовать аэрозоли фитонцидов (лук, чеснок, хрен, хвоя, шиповник).

При подострых ринитах показан кальций – электрофорез кальция, димедрола, тиамина.

При лечении хронических катаральных ринитов воздействуют непосредственно на область носа. Используют эндоназальный электрофорез кальция, цинка, меди.

Методы назального электрофореза обязательно комбинируют с ингаляционной терапией. Независимо от состояния слизистой до эндоназального электрофореза проводят ингалирование (носовой душ) физиологического или теплого щелочного раствора, после процедуры - масляные ингаляции: ментол, масло эвкалипта.

Целесообразны массивные орошения полости носа минеральной водой.

Если пациент лечился методами эндоназального электрофореза и последние оказались неэффективными, могут быть использованы следующие физические факторы: ультразвуковая терапия; УВЧ-терапия; грязелечение; местные и общие сероводородные ванны.

Противопоказаны при хроническом гиперпластическом рините из физических факторов электрическое поле УВЧ, УФО так как они способствуют пролиферативным процессам. С эффектом используется ультразвук и фонофорез лекарственных веществ. Для фонофореза используется суспензия гидрокортизона, химотрипсин, лидаза в качестве контактной среды. Они используются или последовательно либо совместно, а также используются вытяжки из лечебных грязей.

Хронический атрофический ринит – дистрофическое, прогрессирующее заболевание, которое характеризуется атрофией слизистой оболочки, а при озене и глубине лежащих тканей вплоть до костно-хрящевого скелета. При атрофических ринитах следует избегать непосредственных воздействий на слизистую оболочку носа постоянным током, ультразвуком, УФ-излучением. В первую очередь необходимо проводить орошение носа раствором протеолитических ферментов или минеральными водами.

После крупнодисперсной щелочной ингаляции назначают масляную ингаляцию. Используются растительные масла с токоферолом, ретинолом или облепиховое масло с персиковым, масло шиповника, можно смеси масел.

Для стимуляции активности клеточных элементов на следующем этапе используются ингаляции биологически активных веществ (чистого виноградного сока 1:2, 5% раствора меда, сока алоэ).

Одновременно можно назначать электрофорез никотиновой кислоты на воротниковую зону по Щербаку или на область носа и придаточных пазух (наружная методика). Назначается индуктотермия области носа в слаботепловой дозировке.

Вазомоторный ринит - результат расстройства нервной и эндокринной регуляции с преимущественным нарушением вазомоторов полости носа. Применяют: аэроионотерапию; дарсонвализацию воротниковой зоны или ручной массаж этой же области; ДДТ или СМТ на область шейных симпатических узлов и область носа; ПеМП или ПуМП на область носа; лазеротерапию эндоназально; эндоназальный электрофорез десенсибилизирующих препаратов; ультразвук и фонофорез гидрокортизона и спленина; иглорефлексотерапию.

Острые синуситы.Наиболее эффективными методами физиотерапии являются электромагнитные волны сверхвысокой частоты – микроволны, электрическое поле УВЧ, импульсные токи низкой частоты (ДДТ и СМТ). С самого начала назначаются мелкодисперсные ингаляции гидрокортизона, димедрола и др.

Можно использовать облучение лица лампой Минина или лампой соллюкс. Необходимо помнить: физиотерапия острых синуситов поводится на фоне пункций и промываний пазух.

Подострые синуситы. До назначения физиотерапии необходимо освободить пазухи от содержимого. Можно назначать лечение как и острых синуситов. С целью стимуляции реактивности организма дополнительно назначают УФО лица. При катаральных формах процесса, при выраженном отеке слизистой – назначают электрофорез кальция эндоназально, при выраженной гиперсекреции электрофорез цинка, при вязком содержимом назначают электрофорез химотрипсина. При подострых синуситах показана ультразвуковая терапия.

Физиотерапия хронических синуситов всегда проводится по возможности в комплексе с хирургическими действиями: пункциями и промываниями пазух. Электрическое поле УВЧ, СМВ, а также импульсные токи могут быть использованы только при обострении процесса. Используют различные методики электрофореза - эндоназальный внутрипазушный. Эффективно применение ультрафонофореза лекарственных веществ по наружной методике и эндоназально. Ингаляционная терапия проводится таким образом: перед электролечением проводится носовой душ, после процедуры – масляная ингаляция.

2. Показаниями к физиотерапии хронического тонзиллита являются компенсированные формы и декомпенсированные при отсутствии абсолютных противопо