Советы врачу общей практики.

При выявлении диффузной фиброзно-кистозной мастопатии проводится медикаментозное лечение.

При наличии локализованной фиброзно-кистозной мастопатии и доброкачественных опухолей молочной железы больная направляется к врачу-онкологу для хирургического лечения.

При выявлении злокачественной опухоли молочной железы больные направляются в онкологическое учреждение для проведения специального лечения: хирургического, комбинированного, комплексного, лучевого, химиолучевого.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Онкология: учеб. пособие / под ред. И.В. Залуцкого. – Мн., 2007.

2. Клиническая онкология. Справочное пособие под ред. Фрадкина С.З., Залуцкого И.В. - Мн.: Беларусь, 2003. - 783 с.

3. Мастопатия. Горюшина О.Г. / под. ред. проф. В.Ф. Семиглазова - СПб. – 2000. 109 с.

4. Семиглазов В.Ф. Проблема рака молочной железы на пороге XXI века - СПб., 1997. 17 с.

5. Приказ Минздрава №80 от 9.02.2007г. «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями» - Мн., 2007.

3.5.3.4.

ТЕМА: Предраковые заболевания и опухоли женских половых органов (Вашкевич Л.Б.)

 

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Рак шейки матки.

2. Рак тела матки.

3. рак яичников.

4. Рак влагалища.

5. Рак вульвы.

1. Рак шейки матки

Заболеваемость

В республике Беларусь в 2006 году заболеваемость раком шейки матки составляет 17.2 на 100 000 населения, что составляет 4,7 % всех злокачественных опухолей и занимает в структуре онкологической заболеваемости 6 место. В общей структуре смертности от злокачественных заболеваний смертность от рака шейки матки стоит на 5 месте (5,2%) Наиболее часто этой патологией страдают женщины в возрасте от 40 до 60 лет. Рак шейки матки I-II стадии заболевания выявляются в 75%.

Этиология

Одним из ведущих этиологических факторов возникновения рака шейки матки являются некоторые типы вируса папилломы человека (HPV) и Эбштейн-Барр вирус (EBV). В настоящий период HPV-16, 18, 45 и 56 типов относятся к категории высокого онкогенного риска, а HPV-31, 33, 35, 39, 52, 58, 59, 66 типов – к группе среднего онкогенного риска.

Факторами, способствующими развитию рака шейки матки, являются снижение иммунитета, частая смена половых партнеров, травмы шейки матки с формированием зоны трансформации (разрывы шейки матки в родах, частые аборты – более 4-х), раннее начало сексуальных отношений (до 16 лет), ранняя первая беременность (до 18 лет), грибковые и вирусные заболевания гениталий, передающиеся преимущественно половым путем, курение, низкий социально-экономический уровень.

Процесс развития рака шейки матки проходит все стадии канцерогенеза – в многослойном плоском эпителии развивается дисплазия, затем появляется атипия эпителия с поражением всей толщины эпителиальных слоев до базальной мембраны с развитием преинвазивного рака (рак in situ). После поражения базальной мембраны и дальнейшего распространения процесса за ее пределы наступает развитие инвазивного рака.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

Псевдоэрозия (эктопия цилиндрического эпителия) – участок шейки матки вокруг наружного зева, покрытый цилиндрическим эпителием у молодых нерожавших женщин. При длительном существовании псевдоэрозии отмечается ее эпидермизация регенераторным многослойным плоским эпителием по краю эктопии и метапластическим эпителием из резервных клеток. При полной эпителизации псевдоэрозии нередко возникают ретенционные кисты. После родов у 60 %-65 % женщин формируется рубцовая деформация шейки матки с образованием эктропиона, выворота слизистой цервикального канала в области наружного зева. Неполную эпидермизацию псевдоэрозии и эктропиона принято называть незаконченной зоной трансформации, полную – законченной зоной трансформации.

Полип – соединительнотканная ножка с питающим сосудом, покрытая цилиндрическим эпителием с железистыми или железисто-фиброзными структурами в толще. При выпячивании полипа из цервикального канала происходит эпидермизация его части многослойным плоским эпителием. Полипы шейки матки чаще встречаются в наружном зеве, нижней трети цервикального канала.

Лейкоплакия – участок эпителия белого цвета в зоне трансформации с избыточным ороговением, паракератозом поверхностных слоев эпителия. Морфологически лейкоплакию характеризуют периваскулярные и субэпителиальные инфильтраты, представленные гистиоцитами и плазматическими клетками.

Остроконечные кондиломы – папилломатозные разрастания в виде отдельных прозрачных сосочков, образующих розетки или остроконечных выростов многослойного плоского эпителия с зазубринками на верхушке или ворсинчатыми разрастаниями. Папилломы встречаются также на фоне цилиндрического эпителия незаконченной зоны трансформации и имеют выросты, напоминающие пальмовидную складчатость.

Плоские кондиломы – ограниченные белесоватые образования неправильной формы, незначительно возвышающиеся над поверхностью эпителия шейки матки, распологающиеся на фоне многослойного эпителия или в зоне трансформации.

Дисплазия – гиперплазия базальных и парабазальных клеток эпителия с нарушением их дифференцировки. В зависимости от степени выраженности гистологических изменений принято делить дисплазии на слабые, умеренные и тяжелые. Тяжелая дисплазия (III степени) относится к предраку шейки матки.

Дисплазия, которая развилась на фоне клинических или субклинических проявлений папилломавирусной инфекции называется койлоцитарной: при гистологическом исследовании в верхних слоях эпителия определяется койлоцитоз, в более глубоких слоях эпителия – дисплазия.

Диагностика фоновых заболеваний и дисплазии шейки матки

1. Осмотр в зеркалах.

2. Цитологическое исследование мазков из патологических участков.

3. Расширенная кольпоскопия.

4. Прицельная биопсия.

5. Молекулярно-биологическое исследование соскоба шейки матки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лечение фоновых заболеваний

Псевдоэрозии в возрасте до 22-23 лет встречаются почти у каждой 4-ой женщины и могут самостоятельно эпидермизироваться многослойным плоским эпителием. При отсутствии признаков эпителизации проводят консервативное общеукрепляющее лечение, витаминотерапию. При развитии нарушений менструального цикла, недостаточности желтого тела показано проведение гормональной терапии до наступления полной эпидермизации эктопии. Деструктивные методы применяются с учетом лютеиновой недостаточности, чтобы не вызвать эпителизацию зоны деструкции цилиндрическим эпителием и рецидив псевдоэрозии.

У нерожавших женщин применяют лазерную СО₂ вапоризацию и коагуляцию, криодеструкцию, диатермокоагуляцию с обязательным контролем эпидермизации после лечения. При формировании ретенционных кист проводят их диатермопунктуру с коагуляцией внутренней эпителиальной оболочки.

У рожавших женщин псевдоэрозии, развивающиеся на фоне эктропиона и рубцовой деформации шейки матки, целесообразно лечить методом диатермоконизации шейки матки в пределах разрывов наружного зева, что позволяет резецировать измененную часть шейки матки. Альтернативным методом является лазерная конизация или глубокая диатермокоагуляция шейки матки. После такого лечения не наступает грубого рубцевания шейки матки, что не отражается на течении последующих родов.

Полип шейки матки удаляется с последующей коагуляцией его ножки. Если полип находился в деформированной разрывом шейке матки, в зоне экторопиона, то после удаления полипа выполняют электроконизацию шейки матки.

Лейкоплакия шейки матки может быть удалена методом электрокоагуляции, лазерной СО₂ вапоризации, криодеструкции и диатермоконизации при расположении ее в зоне эктропиона.

Перед деструктивным лечением псевдоэрозии, полипа и лейкоплакии шейки матки необходимо исключить папилломавирусную инфекцию. При наличии латентной или субклинической формы папилломавирусной инфекции необходимо провести противовирусное лечение до применения хирургического и деструктивного метода и после в период эпителизации очага деструкции, что снизит риск развития дисплазий шейки матки в молодом регенераторном эпителии.

Для лечения остроконечных и плоских кондилом шейки матки применяются местно или интерфероновые препараты (свечи виферон по 1млн. ед. № 10-15 на курс лечения, интерферон альфа 2 по 3000 000 Ед № 15 аппликаций на курс), или иммуномодулирующие препараты (имиквимод), или химиотерапевтические препараты (подофиллин 1% мазь, этопозид 0,5% мазь в виде аппликаций к шейке матки 10-15 сеансов). После проведения противовирусного и иммунокорригирующего лечения и на его фоне возможно применение деструктивных методов (лазерной коагуляции, вапоризации, диатермокоагуляции, электроконизации).

Лечение дисплазии шейки матки

В молодом возрасте дисплазии чаще ассоциируются с папилломавирусной инфекцией, поэтому лечение необходимо начинать с местной и общей противовирусной, иммунокорригирующей терапии. При широком поражении влагалищной порции шейки матки рекомендуется перед применением инвазивных методов проводить местное химиотерапевтическое лечение 0,5 % мазью подофиллина, 5 % мазью фторурацила, 0,5 % мазью этопозида.

У молодых нерожавших женщин при развитии дисплазии на фоне метапластического плоского эпителия консервативного лечения бывает достаточно. При отсутствии эффекта от такого лечения и наличии тяжелой дисплазии в эпителии влагалищной порции шейки матки, следует выполнять диатермоконизацию, позволяющую исследовать удаленный участок и исключить трансформацию дисплазии в рак.

У рожавших женщин даже после регресса очагов дисплазии необходимо проводить обязательное хирургическое лечение.

Клиническая картина рака шейки матки

Местные симптомы при ранних формах развития рака шейки матки: контактные кровянистые выделения, появляющихся после половых сношений, пальцевого исследования шейки матки, спринцеваний, осмотра в зеркалах.

При дальнейшем росте опухолевой процесс вовлекает связки шейки матки, влагалище, тело матки, а в далеко зашедших случаях – мочевой пузырь и прямую кишку. Для этого этапа характерна клиника обильных кровянистых выделений, белей и боли. Боль в начале локализуется в области шейкой матки, затем, при распространении опухоли в параметральную клетчатку и стенки малого таза, боли иррадиируют в крестец, поясницу, тазобедренные суставы. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку формируются везико-вагинальные и ректо-вагинальные свищи. При метастатическом поражении регионарных лимфоузлов клинические проявления появляются только вследствие давления больших конгломератов на мочеточники (гидронефроз почки), или на подвздошные сосуды (отек нижней конечности).

Диагностика рака шейки матки

Диагностика рака шейки матки проводится в 2 этапа. На первом этапе производится первичное выявление – скрининг для:

1. Формирования групп риска развития рака шейки матки.

2. Выявления контингента женщин с предраковой патологией шейки матки.

3. Направления женщин для II этапа углубленного обследования.

На этапе скрининга проводится сбор анамнеза, общий осмотр, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитологическое исследование мазков, взятых с поверхности шейки матки из зоны трансформации и цервикального канала, бимануальное ректовагинальное исследование. На основании клинико-цитологической информации отбираются женщины, которым показано более углубленное обследование.

На втором этапе используются методы углубленной диагностики для:

1. Верификации и установления стадии заболевания.

2. Определения местной распространенности опухолевого процесса.

3. Выявления отдаленных метастазов.

4. Оценки функционального состояния органов и систем.

Для верификации диагноза производится осмотр шейки в зеркалах, выполняется кольпоскопия, из патологических очагов берется прицельно биопсия и выполняется выскабливание цервикального канала.

Местное распространение опухоли определяется при смотре в зеркалах, ректовагинальном бимануальном исследовании органов малого таза, параметральной клетчатки. Степень местного распространения уточняется при цистоскопии, ректороманоскопии. Метастазы в подвздошных, парааортальных лимфоузлах, печени и других паренхиматозных органах брюшной полости диагностируются при помощи УЗИ или КТ. С целью исключения отдаленных метастазов в легких выполняется ренгенография органов грудной полости, при подозрении на метастатическое поражение костей проводится сцинтиграфия с технецием костей скелета. На основании полученных результатов обследования выставляется стадия заболевания.

Лечебная тактика

После установления стадии заболевания и верификации диагноза проводится специальное лечение. В зависимости от стадии процесса применяют хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой, или химиотерапевтический методы лечения.

Диспансеризация

В течение первых двух лет после завершения специального лечения больная проходит контрольное обследование каждые 3 месяца, следующий год – 1 раз в 6 месяцев, в последующем – 1 раз в год пожизненно.

Больная направляется на МРЭК в установленные сроки для решения вопроса о трудоспособности и установления группы инвалидности в зависимости от прогноза заболевания (стадия рака шейки матки, наличие или отсутствие осложнений заболевания или лечения, общее состояние больной).

Прогноз. Показатели 5-летней выживаемости больных раком тела матки IА стадии приближается к 100 %, IВ стадии составляют 92-98 %, II стадии – 62-84 %, III стадии – 30-72 %, IV стадии – 0-11%. Улучшение показателей выживаемости у больных данной патологией можно достичь благодаря широкому охвату женщин скринингом, ранним выявлением и лечением предопухолевых заболеваний.

Советы врачу-общей практики:

Направить больную к онкогинекологу:

1. При жалобах на коровянистые, белесоватые, творожистые или другие выделения из половых органов, жжении и боли в области гениталий.

2. При раннем начале половой жизни, при беспорядочных половых связях, частых абортах (из анамнеза).

3. При наличии факторов риска и подозрении на рак шейки матки.

Советы пациенту

После проведенного специального лечения больному необходимо выполнять рекомендации онколога:

· Проходить контрольный осмотр в установленные сроки.

· Соблюдать правила личной гигиены.

· Не курить.

· Нормализовать образ жизни, распорядок дня, режим питания.

Всем женщинам проходить ежегодно профилактические обследования с обязательным гинекологическим осмотром.

Рак тела матки

Заболеваемость

В структуре онкологической заболеваемости в республике Беларусь рак тела матки вышел на третье место (7,6 %) после рака молочной железы и рака толстой кишки. Заболеваемость в последние десятилетия увеличивалась, и в 2006 году составила 26,4 на 100 000 населения. Средний возраст пациенток составляет 60-62 года. Рак тела матки I-II стадии выявляют более чем в 80 %.

Этиология

У 60-70 % больных рак развивается на фоне предшествующих ему эндокринно-обменных нарушений в организме в виде ановуляций, ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии и гипертонической болезни.

Хроническая гиперэстрогения в условиях прогестиновой недостаточности – основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия с развитием гиперплазии и рака.

У больных раком эндометрия чаще диагностируется нарушения гипоталамической регуляции секреции гормона роста (СТГ) и пролактина (ПР), скрытый гиперкортицизм, уменьшение толерантности к глюкозе, а также иммунодепрессии. Больные, имеющие данный комплекс, относятся к I-ому (гормонозависимому) патогенетическому варианту. При II (автономном) патогенетическом варианте, отмеченном у 30-40 % больных, указанные эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют.

Факторы риска развития рака тела матки

1. Ранее (до 12 лет) начало менструаций.

2. Нарушение менструального цикла, ановуляторные циклы, хроническая гиперэстрогения с прогестиновой недостаточностью, склерокистоз яичников, опухоли яичников, синдром Штейна-Левенталя.

3. Маточные ановуляторные кровотечения в пременопаузе.

4. Поздняя менопауза (после 50 лет).

5. Отсутствие родов (бесплодие), поздние роды, крупный плод.

6. Миома матки, генитальный эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия.

7. Эстрогенный (IV) тип кольпоцитограммы в постменопаузе.

8. Прием эстрогенов в постменопаузе.

9. Ожирение. Гипертония. Сахарный диабет.

10. Отягощенный семейный анамнез (рак репродуктивных органов и толстой кишки).

11. Отсутствие или краткая продолжительность половой жизни.