Влияние сахарного диабета на течение беременности, плод, здоровье новорожденного, женщины

Незапланированная бере­менность у женщин с декомпенсированным СД протекает с осложнениями, неблагоприятно влияющими на ее течение, на орга­низм матери и плода. К ним относятся:

- самопроизвольное прерывание беременности (критичес­кими следует считать сроки 20-27 нед);

- многоводие;

- проявление гестоза преимущественно гипертензией, оте­ками, с нередким развитием тяжелых его форм (преэклампсия, эклампсия);

- инфекции мочевых путей, клинически выраженный пие­лонефрит, обострение хронического пиелонефрита;

- пороки развития плода (повреждения мозговой трубки, пороки сердца, печени, почек, кишечника) и мертворождае­мость (внутриутробная гибель плода происходит обычно на 36 - ­38-й неделе беременности);

- новорожденные имеют макросомию, гипогликемию, по­лицитемию, гипербилирубинемию, гипокальциемию, гипомаг­ниемию, может быть преходящая кардиомиопатия с гипертро­фией перегородки и субаортальным стенозом;

- повышение частоты послеродовых осложнений (урогени­тальных, респираторных, раневых).

Неоспоримо доказана зависимость исхода беременности от компенсации СД. При использовании инсулинотерапии и само­контроля большинство больных СД могут надеяться на рожде­ние здоровых детей. При поддержании нормального уровня гли­кированного гемоглобина (≤ 6 %) риск врожденной патологии не выше, чем в здоровой популяции. При уровне гликированно­го гемоглобина более 8 % риск существенно возрастает.

Необходимость строгой компенсации СД определила понятие и тактику планирования беременности, подразумевающие достижение и поддержание компенсации диабета в течение 6 мес и более до зачатия и в течение всего срока беременности.

При наступлении беременности необходима госпитализация в эндокринологическое отделение с целью: перевода на методику 5-разовых инъекций инсулина и пересмотра суточной дозы; установления функционального состояния почек и пе­чени; обследован ин у невропатолога, гинеколога и окулиста.

После выписки показано посещение поликлиники каждые 2 нед в первой половине беременности, а затем еженедельно.

Параметры, контролируемые в амбулаторных условиях: глю­коза крови натощак и через 2 ч после еды ежедневно; анализ мочи на сахар и ацетон, 1 раз в неделю; анализ мочи на альбуминурию и микроскопия осадка, 1 раз в 2-3 нед; оф­тальмоскопия, не менее 3 раз во время беременности; арте­риальное давление, ежедневно; масса тела, 1 раз в 7-10 дн.

В период беременности возможны: инфекции мочевых путей; гипогликемии; ацетонурия; прогрессирование нефропатии; прогрессирование ретинопатий; гинекологические осложнения.

Во всех этих случаях необходима незамедлительная госпита­лизация в эндокринологическое отделение или в отделение па­тологии беременности на любом сроке. В случае благоприятного течения беременности повторная госпитализация показана на 36-й неделе для определения срока и метода родоразрешения.

Потребность в инсулине во время беременности. В первом три­местре наблюдается склонность к гипогликемии, поэтому суточ­ная доза инсулина уменьшается на 4-6 ЕД. Во втором триместре доза инсулина увеличивается в связи со склонностью к кетозу, обусловленной функцией плацентарных гормонов и повышен­ным липолизом. Начиная с 35-36-й недели потребность в инсу­лине может уменьшаться из-за гиперинсулинемии плода, на­блюдаются более стабильные показатели гликемии в течение суток. В период беременности доза инсулина увеличивается на 50 % и более.

Необходимо помнить, что все беременные женщины, стра­дающие сахарным диабетом, могут рассчитывать на благополуч­ный исход беременности только при лечении адекватными доза­ми высококачественного инсулина.

При СД 2-го типа на весь период беременности следует от­менить сахаропонижающие таблетированные препараты и на­значить инсулинотерапию. При впервые установленном диагно­зе сахарного диабета во время беременности также необходима инсулинотерапия.

Беременным женщинам с нарушением толерантности к уг­леводам помимо диеты с исключением рафинированных, лег­коусвояемых углеводов целесообразно введение небольших доз инсулина (по 4-6 ЕД) перед основными приемами пищи (зав­трак, обед, ужин).

Методика инсулuнотерапиu во время беременности. Независи­мо от типа сахарного диабета оптимальным вариантом является назначение инсулина короткого действия перед завтраком, обе­дом и ужином, а в 21-22 ч - введение инсулина средней про­должительности действия для стабилизации гликемии в ночные часы. При распределении дозы учитывается потребность в инсу­лине в дневные часы (2/3 суточной дозы) и В ночное время (ос­тавшаяся 1/3). Соотношение инсулина короткого действия и про­лонгированного в суточной дозе варьирует от 3:1 до 4:1, в зави­симости от колебаний гликемии в течение суток. Оптимальные величины колеблются в пределах от 4,5-5,0 до 8,5-9,0 ммоль/л в течение всего периода беременности.

Период новорожденности. В первый день после родов вводиться примерно 1/2 - 2/3 дозы инсулина, которую получала больная до беременности. Во время пребывания в родильном доме доза подбирается до необходимой.

В случае благополучного состояния новорожденного и матери ребенка доставляют для кормления грудью через 24 ч. До кормления мать должна поесть, чтобы избежать гипогликемии.

В системе организации лечебно-профилактической помощи женщинам, больным сахарным диабетом, и их детям можно выделить 4 этапа:

I этап - обучение самоконтролю и эффективная диспансе­ризация женщин детородного возраста, страдающих сахарным диабетом, с целью профилактики осложнений и достижения полной клинико-метаболической компенсации заболевания. Бе­ременность обязательно должна планироваться. Условием благополучного течения и исхода беременности является длитель­ная (не менее 1 года) компенсация диабета до наступления бе­ременности.

II этап - тщательный контроль за течением диабета и бере­менности. Своевременная госпитализация для коррекции дозы инсулина, перевод на 4-кратное введение инсулина. Назначение только высокоочищенных препаратов. Предупреждение гипогликемических состояний и кетоацидоза.

III этап - своевременное определение сроков и метода ро­доразрешения. Стабилизация уровня гликемии во время родов, соответствующий уход за новорожденным.

IV этап - диспансерное наблюдение за детьми больных са­харным диабетом женщин с целью профилактики заболевания у ребенка.