Диагностические критерии активности

ОРЛ I (минимальной) степени активности:

· Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:

- без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;

- изолированный миокардит;

- латентное течение.

· Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.

· ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.

· Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гамма–глобулины > 20 %, СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21ед.

· Серологические тесты: АСЛ-О > 200 ед.

ОРЛ II (умеренной) степени активности:

· Клинические проявления:

- поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);

- явления сердечной недостаточности I и IIА степени.

· Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

· ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QT.

· Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 30мм/ч; СРБ 1-3 плюса; гамма-глобулины 21-25 %;

серомукоиды > 0,21ед.

· Серологические тесты: АСЛ-О > 400 ед.

ОРЛ III степени активности:

· Клинические проявления:

- эндомиокардит с выявлениями сердечной недостаточности II Б степени;

- панкардит с явлениями сердечной недостаточности II А и II Б степени;

- ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.

· Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям.

· ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.

· Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; гамма-глобулины 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед.

· Серологические тесты: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.

Лечение

Лечение должно быть ранним, комплексным, длительным (3-4 месяца), этапным (стационар, ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение в поликлинике).

I этап.

Стационарное лечение – основной и самый важный этап терапии. Он включает:

- создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;

- проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;

- санацию очагов хронической стрептококковой инфекции.

Медикаментозная терапия

С противовоспалительной целью при ОРЛ используются глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Преднизолон 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни. Отменять постепенно, начиная с вечерней дозы. Курс в среднем – 6-8 недель.

Диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.) – 2 мг/кг/сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.

Бруфен (ибупрофен) – 20-40 мг/кг/сутки в 3-4 приема. Курс лечения – 2-3 месяца.

Нимесулид (найз) – 4-5 мг/кг/сутки в 2 приема. Курс лечения – 1-3 месяца.

При наличии признаков сердечной недостаточности:

- сердечные гликозиды: дигоксин 0,04 - 0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем – поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия симптомов сердечной недостаточности;

- петлевые диуретики – фуросемид 1-3мг/кг/сутки в течение 2-3 дней;

- калийсберегающие – спиронолактон 3-5 мг/кг/сутки – 3 недели;

- кардиотрофные – аспаркам (панангин) – 3 недели по 1 табл. 2-3 раза в день, антиоксиданты (антиоксикапс, аевит) по 1 капсуле утром – 3-4 недели.

При наличии проявлений малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:

- ноотропные препараты – пирацитам 0,2-0,4 г 2 раза в сутки. Курс до 2 месяцев;

- транквилизаторы – ксанакс 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней или

- нейролептики (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сутки, школьникам – 20-30 мг/сутки, 10-14 дней.

Антибактериальная терапия – 10-14 дней.

С учетом стрептококкового генеза ОРЛ чаще используются пенициллины: ампиокс, амоксициллин, аугментин. Затем больной переводится на лечение бициллином-5 один раз в месяц. При непереносимости пенициллинов – макролиды, цефалоспорины.

II этап

Местный санаторий или дома. Продолжают лечение, начатое в стационаре, находятся на тренирующем режиме. Посещение школы разрешается спустя 1 месяц после выписки из стационара (при СН, непрерывнорецидивирующем течении – длительно занятия на дому).

III этап

Диспансерное наблюдение за больным осуществляется постоянно.

Профилактика текущая: во время интеркуррентных заболеваний назначается дополнительно к бициллинопрофилактике и антибиотик.

Профилактика

Первичная профилактика ревматизма

· Больные с острой носоглоточной инфекцией должны быть изолированы.

· Антибиотикотерапия – не менее 10 дней.

Вторичная профилактика ревматизма

Направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей. Наиболее эффективна круглогодичная профилактика билиллином-5 в дозе 1.500000 ЕД школьникам, подросткам и взрослым и в дозе 750.000 ЕД детям дошкольного возраста 1 раз в месяц.

По рекомендациям ВОЗ пациентам с высоким риском рецидивирования заболевания круглогодично бициллин-5 вводится 1 раз в 3 недели школьникам, подросткам и взрослым, дошкольникам 1 раз в 10 дней.

Детям, перенесшим ОРЛ без формирования порока – бициллин-5 круглогодично в течение 5 лет.

Пациентам с хронической ревматической болезнью сердца, имеющим порок, рецидивирующее течение, профилактика проводится до 18-20-летнего возраста.

Список литературы

1. Детская ревматология: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. – М.: Медицина, 2002. – 336 с.

2. Кузьмина Н.Н. Проблема ревматической лихорадки у детей в начале ХХI века // Леч.врач. – 2003. - № 3. – С. 4-9.

3. Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (современные аспекты этиологии, патогенеза, лечения и профилактики): учебно-методическое пособие: изд. 2-0, перераб. и доп. / Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А, Лазарчик Л.А.- Минск, БелМАПО, 2006. – 29 с.

 

3.4. Медицинская психология и психиатрия см. курс лекций по психиатрии, по психотерапии и медицинской психологии, по детской психиатрии и психотерапии

3.4.4.

ТЕМА: Синдром эмоционального выгорания (Русович В.З.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Понятие об остром стрессе, напряжении, хроническом стрессе, синдроме эмоционального выгорания у медработников.

2. Соматические, психические, социальные, личностные последствия хронического стресса.

3. Факторы, влияющие на адаптацию медработника к профессиональному стрессу.

4. Сигналы синдрома эмоционального выгорания и его профилактика.

Понятия

Острый стресс – неспецифическая реакция организма на изменение условий с целью мобилизации защитных сил для адаптации в новых условиях существования. Понятие стресса было введено Гансом Селье и до сих пор верно в отношении острого стресса.

Понятие напряжение используется, когда есть одномоментное нарушение баланса между нагрузкой и возможностями человека справиться с нагрузкой, когда последующие отдых и расслабление, восполняют нарушенный баланс. Здоровое напряжение полезно, так как при напряжении достигаются хорошие результаты. Наоборот, отсутствие напряжения (скучная работа, отсутствие работы) может восприниматься человеком как стрессорный фактор.

Если нагрузки постоянно превышают возможности человека, тогда речь идет о хроническом стрессе (хроническом перенапряжении). Таким образом, хронический стресс имеет негативную оценку, напряжение – нейтральную или позитивную. При хроническом стрессе идет речь о продолжительном нарушении баланса между требованиями окружения (или требованиями, которые ставит сам человек пред собой) и возможностями и навыками индивида.

Впервые синдром эмоционального выгорания был описан Американским психиатром Фреденбергом, которые описал снижение мотивации и профессионального эмоционального сопережевания у медицинских работников психиатрической больницы по мере увеличения количества лет работы с больными.

Синдром выгорания (английский термин ”burn-out”) определяется, как «связанное с профессиональной деятельностью состояние психологической опустошенности, которое помимо состояния хронической усталости и потерей энергии, характеризуется психологическим дистанциированием и негативным восприятием собственной компетенции».

Таким образом, синдром выгорания - это другое понятие, чем стресс. Стресс (кратковременный или длительный стресс) – состояние (временного или длительного) перенапряжения, которое может приводить к появлению различных жалоб. Одним из последствий длительного стресса может быть синдром выгорания.

Синдром выгорания встречается преимущественно, в, так называемых, контактных профессиях, где работникам приходиться постоянно контактировать с клиентами, пациентами или учениками/студентами.

2. Последствия хронического стресса (перенапряжения)

При стрессе у индивидума возникает ощущение невозможности преодоления сложившейся ситуации. Ощущения человека, возникающие при этом, имеют тревожную окраску. Баланс между нагрузкой и способностями индивида при этом длительно и серьезно нарушен. Человек ощущает большую часть времени, что он недостаточно соответствует предъявленным ему требованиям.

Длительно существующий стресс помимо соматических симптомов (боли в сердце, сердцебиение), поведенческих симптомов (бессонница), психологических симптомов (неуверенность и депрессии), может приводить к синдрому выгорания.