Лечение обструктивных форм бронхитов

Госпитализация показана при резко выраженной обструкции с дыхательной недостаточностью. Бронхолитическая терапия (бета-адреномиметик) через спейсер – сальбутамол, фенотерол (1-2 дозы), аэрозоль беродуала через небулайзер (дети до 6 лет – 50 мкг/кг – 0,5 мл; старше 6 лет – 1,0 мл на прием). Оценка через 20-40 минут: эффекта нет – повторная доза бета-адреномиметика + ингаляция глюкокортикоида (будесонида 250-500-1000 мкг в зависимости от возраста). При отсутствии эффекта введение глюкокортикоида в/мышечно – дексаметазол 0,5-0,75 мг/кг или преднизалона 3-5 мг/кг. Поддерживающая терапия бета-2-агонистом или беродуалом в аэрозоле или через небулайзер и/или аминофиллином внутрь 4-5 мг/кг 3 раза в сутки.

Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со второго дня позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

При появлении навязчивого кашля с вязкой мокротой добавляют муколитические средства.

Диспансерное наблюдение

· Ребенок, перенесший острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит, наблюдается педиатром 1 раз в 3 месяца в первом полугодии, 1 раз во втором полугодии.

Аллергологом, пульмонологом и другими специалистами осматривается по показаниям.

· Диспансерное наблюдение детей с рецидивирующим бронхитом:

Педиатр или врач общей практики осматривает больных детей 2 раза в год, по показаниям – чаще.

Оториноларинголог, стоматолог – 1 раз в год. Пульмонолог, аллерголог – по показаниям.

· С хроническим бронхитом – в течение 1 года 1 раз в месяц, в дальнейшем 2 раза в год. Пульмонолог – 1-2 раза в год. Оториноларинголог, стоматолог – 2 раза в год. Консультация фтизиатра, аллерголога – по показаниям.

После обострения целесообразно хотя бы раз в год пребывание в течение 2 месяцев в местном санатории. Летом вне обострения показано и курортное лечение – южный берег Крыма или Анапа.

Реабилитация осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях и в санатории. Ведущие средства реабилитации – лечебно-двигательный режим, ЛФК, массаж, физио-, фито- и витаминотерапия, санация хронических очагов инфекции, постепенное закаливание по щадящей методике.

Список литературы

1. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. – 1996. – 41,6. – С. 52-55.

2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика./Под ред. Баранова А.А. // Научно-практикческая программа. – Москва, 2002. – 70 с.

3. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно-сосудистой системы и аллергическими болезнями в условиях поликлиники./В.Ф. Жерносек, И.В. Василевский, Л.Г. Кожарская, В.Д. Юшко, М.В. Кабанова, О.В. Попова, А.П. Рубан, Новикова М.Е.;Под.ред. В.Ф. Жерносека. – Минск: БелМАПО, 2007. – 198 с.

4. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта. – М., 2006. – С. 226-240.

5. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей./Страчунский Л.С., Жаркова Л.П. // Детский доктор. № 6. 2000г. – С. 32-37.

 

3.3.8.

ТЕМА: Пневмонии у детей и подростков (Соловьева Л.Г.)

 

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Классификация.

2. Основные звенья патогенеза.

3. Методы обследования.

4. Критерии диагностики.

5. Лечение.

6. Диспансеризация.

Острая пневмония (ОП) - острый воспалительный процесс в легочной ткани, обусловленный в основном бактериальной и/иливирусной инфекцией.

1. Классификация:

По морфологическим формам:

1. Очаговая.

2. Очагово-сливная.

3. Крупозная.

4. Сегментарная.

5. Интерстициальная.

По месту возникновения и этиологии:

1. Внебольничная (домашняя):

- пневмококк;

- стафилококк;

- гемофильная палочка;

- стрептококк;

- микоплазма;

- вирусы.

2. Внутрибольничная:

- стафилококк;

- гемофильная палочка;

- клебсиелла;

- протей;

- синегнойная палочка;

- вирусы.

3. Перинатальная:

- хламидия;

- уреаплазма;
пневмоцисты;
цитомегаловирус.

По течению: острая, затяжная.

По наличию осложнений: неосложненная, осложненная.

Осложнения: токсикоз, легочная деструкция, плеврит, пиопневмоторакс, пневмоторакс, ДВС - синдром, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс – синдром взрослого типа.

Основные звенья патогенеза

В развитии пневмонии имеют значение два фактора: патогенность возбудителя и состояние защитных сил макроорганизма. Заражение происходит как от окружающих больных, так и при аспирации аутофлоры нестерильных отделов дыхательных путей. Первично микроб фиксируется в респираторных бронхиолах, в которых отсутствует реснитчатый эпителий. Липополисахаридный комплекс бактерии активизирует клетки макрофагального ряда (макрофаги, моноциты). Макрофаги секретируют целый ряд провоспалительных цитокинов (ИЛ - 1, 6, 8). Цитокины, в первую очередь ИЛ - 8, обеспечивает таксис нейтрофилов и формирование внутриальвеолярного экссудата, являющегося морфологической основой пневмонии. Цитокины ИЛ -1,6 принимают участие в развитии местного и системного воспалительного ответа.

Методы обследования

1. Анамнез (наличие предшествующих пневмоний, острых бронхитов и ОРЗ, их частота, аллергоанамнез).

2.Общий анализ крови, общий анализ мочи (может быть протеинурия, лейкоцитурия).

1. Рентгенограмма грудной клетки.

2. ЭКГ при выявлении симптомов поражения сердечно-сосудистой системы.
4. Диагностические критерии типичной пневмонии.

1. Повышение температуры тела. Фебрилитет более 3 суток характерен для ОП, тогда как при ОРВИ наблюдается лишь в 20 % случаев (грипп, аденовирусная инфекция).

2. Кашель (вначале сухой, а затем влажный).

3. Локальная физикальная симптоматика включает укорочение перкуторного звука, ослабление и/или бронхиальный оттенок дыхания и локальные хрипы над местом поражения. Эти признаки могут встречаться одновременно или по отдельности.

4. Одышка (более 60 в 1 минуту у детей до 2 лет и более 40 в 1 минуту у детей старше 2 лет).

5. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (у детей до 2-х лет).

6. Изменения в гемограмме: лейкоцитоз, нейтрофилез с палочко-ядерным сдвигом > 10-20 %, увеличение СОЭ > 15 мм/час, признаки гипохромной анемии (Нв < 110-120 г/л).

7. Инфильтративные тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие очертания (очаговая бронхопневмония), инфильтративная тень, совпадающая с анатомической границей одного или нескольких сегментов (сегментарная бронхопневмония).

Клинические проявления микоплазменной пневмонии неспецифичны. Начало пневмонии у детей 1 года жизни и младшего возраста часто сопровождается выраженным токсикозом, рвотой, одышкой, адинамией, наличием менингиальных симптомов. В старшем и подростковом возрастах наблюдается постепенное начало без значительной интоксикации.

Развитие заболевания возможно в двух вариантах. Для первого – характерен Фебрилитет (свыше 38 – 40⁰ С), который может сохраняться от двух до десяти дней. Начало болезни по второму варианту проявляется фарингитом, астенией, миалгией на фоне нормальной или субфебрильной температуры в течение недели, с последующим повышением ее до высоких цифр на 1-2 дня и снижением до субфебрильных. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, повышенная температура может сохраняться в течение 5-10 дней. У больных отмечается изнурительный сухой кашель, который лишь к концу второй недели становиться продуктивным с отхождением слизистой мокроты. Продолжительность кашля составляет 4-6 недель. Обследование не дает типичных пневмонических эквивалентов. При аускультации в легких могут выслушиваться сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы, появляющиеся на 7-10 день болезни. Пневмония чаще бывает односторонней, поражение долевое, может наблюдаться вовлечение плевры (чаще синпневмонический плеврит).

После перенесенной пневмонии нередко длительно сохраняется кашель (до 3-4 недель) и регистрируется постинфекционный субфебрилитет, не требующий лечения.

Респираторный хламидиоз манифестирует острым фарингитом, острым ларинготрахеитом, начало заболевания постепенное и клиническая картина пневмонии развивается к концу 1 недели. Отмечается невысокая лихорадка, осиплость голоса и постоянный, сухой приступообразный, коклюшеподобный кашель преимущественно в утренние часы и днем. Воспаление верхних дыхательных путей может сохраняться до 2-4 недель (больных беспокоит чувство першения в горле). К концу недели от начала заболевания могут появиться рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких, укорочение перкуторного звука. У 1/3 больных регистрируется бронхообструктивный синдром. Бронхит, вызванный С. Pneumonia, характеризуется бронхоспазмом и может приводить к рецидивирующему обструктивному бронхиту.

Заболевание протекает с умеренной лихорадкой, интоксикацией, состояние больных обычно средней тяжести. В гемограмме отмечается умеренные лейкоцитоз и эозинофилия, ускоренная СОЭ.

Показания к госпитализации:

1. Дети до одного года.

2. Тяжелое течение пневмонии, независимо от возраста.

3. Дети, имеющие неблагоприятные социальные и жилищные условия.

4. Недоношенные и новорожденные дети госпитализируются в специализированные стационары.

Детей дошкольного и школьного возраста при неосложненной пневмонии можно лечить амбулаторно при соблюдении следующих условий: ежедневное врачебное наблюдение, хорошие условия быта и уход, обеспечение необходимого лечения и обследования.

Лечение

1. Постельный режим показан в остром периоде болезни.

2. Питание полноценное с достаточным количеством белков, жиров и углеводов.

3. Регулярное проветривание помещения (4-6 раз в день).

4. Обильное питье (соки, чай, морс, компот, вода). Общее количество жидкости – примерно 100мл/кг/сутки, но не более 2-2,5 литров.

5. Антибиотикотерапия - основной вид лечения, направленный на борьбу с инфекцией в остром периоде пневмонии. При амбулаторном лечении «домашних» пневмоний предпочтение отдается антибиотикам, назначаемым внутрь.

Длительность курса лечения зависит от выбора антибиотика, динамики клинической картины (в среднем 7-10 дней). Лечение типичной пневмонии:

Амоксициллин внутрь детям:

- до 2 лет – 20-50 мг/кг/сут, разделить на 3 приема;

- от 2 до 5 лет – 125 мг х 3 раза в день;

- от 5 до 10 лет – 250 мг х 3 раза в день;

- старше 10 лет – 500 мг х 3раза в день.

Защищенные аминопенициллины (резистентные к β-лактамазам) амоксиклав внутрь:

- детям до 3 месяцев – 30 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 2 приема;

- старше 3 месяцев – 45 мг/кг/сут в 2 приема.

Цефалоспорины II поколения.

Цефуроксим – аксетил внутрь:

- детям до 2 лет – 250 мг/сут;

- старше 2 лет – 500 мг/сут, разделить на 2 приема.

Цефаклор внутрь:

- 20-40 мг/кг/сут, разделить на 3 приема.

Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон и др.) являются резервными препаратами и должны назначаться только в условиях стационара при тяжелом течении внебольничных пневмоний.

Цефотаксим 50-100 мг/кг/сут, в 2-4 приема.

Цефтриаксом:

- новорожденным 20-50 мг/кг/сут;

- 2 месяца-12 лет – 20-80 мг/кг/сут – 1 раз в сутки.

При подозрении на инфекцию, вызванную внутриклеточными возбудителями, лечение следует начинать с макролидов.

Рокситромицин внутрь детям: 5-8 мг/кг/сут в 2 приема.

Азитромицин

Курс - 5 дней: внутрь детям: 1-й день - 10 мг/кг массы 1 раз в день, во 2-й - 5-й день - 5 мг/кг/сут. однократно. Старше 15 лет - 500 мг/сут в течение 3-х дней.

Спирамицин

Внутрь детям: с мас­сой тела 10-20 кг-0,75 млн. ME 2-4 раза/сут. С массой > 20 кг- 1,5 млн. ME /10 кг/сут, разд. на 2-3 приема.

Джозамицин

Детям до 14 лет: 30-50 мг/кг/сут (разде­лить на 3 приема)

Пневмония у новорожденных всегда требует парентерального введения препаратов.

При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются аминопенициллины и ингибитор защищенные пенициллины с аминогликозидами.

При лечении госпитальных пневмоний – комбинация защищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами.

Альтернативная терапия – карбапенемы (имипенем, меропенем 2г/сут в/венно).

При пневмоцистной пневмонии лечение проводится ко-тримоксазолом не менее 14-21 дней.

У лиц с ИДС при пневмоцистной инфекции показан ко-тримоксазолом в высоких дозах – 20 мг/кг/сут триметоприма.

При грибковой инфекции – дифлюкан, амфотерицин В, при герпетической – ацикловир, при цитометоловирусной – ганцикловир.

6. Отхаркивающая терапия широко используется в лечении ОП у детей. С этой целью назначают препараты термопсиса, алтея, солодки, девясила, чабреца в виде отваров, микстур.

В случае образования обильной, трудноотделяемой, густой мокроты к лечению необходимо добавить муколитики (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол).

Препараты железа в разгар заболевания противопоказаны, их целесообразно назначать при наличии анемии на 3-4 неделе от начала болезни.

7. Лечебная гимнастика имассаж применяются после нормализации температуры тела.

Основу реабилитации детей, перенесших острую пневмонию, составляет физическая реабилитация.

Главный ее компонент – лечебная физкультура с постепенным увеличением физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, специальный комплекс дыхательных упражнений. Занятия в общей группе, а также большой спорт могут быть разрешены через 6 недель после неосложненной и через 12 недель после осложненной пневмонии.

В комплекс реабилитационных мероприятий обязательно должны быть включены закаливающие процедуры.

У астенизированных детей при нерациональном питании следует предусмотреть назначение мультивитаминов, в том числе и с минеральными добавками, особенно зимой и весной.

Диспансеризация

Дети, перенесшие острую пневмонию, должны наблюдаться в поликлинике в течение 6-12 месяцев.

Дети, заболевшие пневмонией в возрасте до 3 месяцев, в течение года наблюдаются участковым педиатром: первые 6 месяцев 2 раза в месяц, затем до года – 1 раз в месяц. Дети, заболевшие пневмонией в возрасте от 3 месяцев до 1 года, наблюдаются 1 раз в месяц. Дети, заболевшие пневмонией в возрасте от 1 года до 3 лет, осматриваются участковым педиатром 1 раз в 1,5 месяца.

Дети, перенесшие пневмонию с затяжным течением, должны находиться на диспансерном учете в течение 2-х лет. Частота осмотров на 1 месяце – 1 раз в 2 недели, в течение первого квартала – ежемесячно, затем ежеквартально. По истечению диспансеризации оформляется эпикриз на снятие с учета.

При необходимости перед снятием с диспансерного учета больной ребенок консультируется пульмонологом, аллергологом.

Список литературы

1. Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей в условиях поликлиники: Учебно-методическое пособие / И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин/. – Мн.: БГМУ, 2007. – 32 с.

2. Бронхиты у детей. (Пособие для врачей) Под редакцией В.К. Таточенко. - М., 2004. - 90 с.

3. В.Ф.Жерносек. Острые пневмонии у детей. - Минск, 2002.

4. Миронов Л.Л. Внебольничные пневмонии. Выбор тактики на догоспитальном этапе. Учебно-методическое пособие. - Минск: БелМАПО, 2004. - 78 с.

5. Парсонз П.Э. Секреты пульмонологии. Перевод с английского под редакцией О.Ф. Колодкиной. - М.: МЕДпресс - информ. 2004. - 648 с.

6. Практическая пульмонология детского возраста. Под редакцией В.К. Таточенко. - М; 2002. - 268 с.

7. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно-сосудистой системы и аллергическими болезнями в условиях поликлиники / В.Ф. Жерносек, И.В. Василевский, Л.Г. Кожарская, В.Д. Юшко, М.В. Кабанова, О.В. Попова, А.П. Рубан, Новикова М.Е. Под. ред. В.Ф. Жерносека. – Минск: БелМАПО, 2007. – 198 с.

3.3.14.