Инициация антигипертензивного лечения: ЕОАГ-ЕОК 2007

Другие ФР, ОП или болезни	N САД 120-129 или ДАД 80-84	Высокое N САД 130-139 или ДАД 85-89	Степень 1 АГ САД 140-159 или ДАД 90-99	Степень 2 АГ САД 160-179 или ДАД 100-109	Степень 3 АГ САД ± 180 или ДАД ± 110
Нет др. ФР	Без АД вмешательств	Без АД вмешательств	МОЖ несколько мес., ЛТ, если нет АД контроля	МОЖ несколько мес., ЛТ, если нет АД контроля	МОЖ + немедленная ЛТ
1-2 ФР	МОЖ	МОЖ	МОЖ несколько нед. ЛТ, если нет контроля	МОЖ несколько нед. ЛТ, если нет контроля	МОЖ + немедленная ЛТ
± 3 ФР, МС или ОП	МОЖ	МОЖ + ЛТ	МОЖ + ЛТ	МОЖ + ЛТ	МОЖ + немедленная ЛТ
Сахарный диабет	МОЖ	МОЖ + ЛТ	МОЖ + ЛТ	МОЖ + ЛТ	МОЖ + немедленная ЛТ
Установленное СС или почечное заболевание	МОЖ + немедленная ЛТ	МОЖ + немедленная ЛТ	МОЖ + немедленная ЛТ	МОЖ + немедленная ЛТ	МОЖ + немедленная ЛТ
ФР – фактор риска; МС – метаболический синдром; ОП – субклиническое органное поражение; СС – сердечно-сосудистое заболевание; МОЖ – модификация образа жизни; ЛТ – лекарственная терапия

Гипотензивные препараты первой линии:

· ингибиторы АПФ;

· диуретики;

· β-блокаторы;

· антагонисты кальция;

· антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Основные принципы лекарственной терапии АГ:

· применение низких доз на стартовом этапе лечения;

· полная замена препарата на другой класс при неэффективности или его непереносимости;

· использование препаратов длительного действия;

· использование комбинации гипотензивных препаратов.

Рациональные комбинации гипотензивных препаратов:

· ингибиторы АПФ + диуретики;

· АРА + диуретики;

· β-блокаторы + антагонисты Са (дигидроперидины);

· диуретики + β-блокаторы;

· ингибиторы АПФ + антагонисты Са;

· АРА + антагонисты Са;

· а^II + β-блокаторы.

Возможные комбинации:

· β-блокаторы + ингибиторы АПФ;

· антагонисты Са + диуретики.

Не рекомендуемые комбинации:

· β-блокаторы + верапамил;

· β-блокаторы + дилтиазем;

· антагонисты Са + а-блокаторы.

Задачей гипотензивной терапии должно быть достижение целевых уровней АД:

· при неосложненной АГ – < 140/90 мм рт.ст.

· при сочетании АГ с сахарным диабетом и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями почек – < 130/80 мм рт.ст.

· для больных с ИБС < 130/80 мм рт.ст.

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными дозами лекарственных средств или их комбинацией.

Если АД удается контролировать в течение года, можно ставить вопрос об уменьшении дозы и кратности приемов гипотензивных средств или их комбинаций.

Препараты центрального действия (клофелин, допегит, раувольфии) вызывают большое количество побочных эффектов, ухудшают качество жизни пациентов, обладают коротким гипотензивным действием, задерживают жидкость в организме. Все это делает их малопригодными для длительного лечения больных АГ. Клофелин остается гипотензивным препаратом только для купирования гипертонических кризов. Допегит – средством выбора для лечения беременных женщин.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. (Клинические рекомендации). – Мн., 2006. – 53 с.

2. Клиническая кардиология. Руководство для врачей / Под ред.проф. В.В.Горбачева. – Мн.: Книжный Дом. – 2007. – 863 с.

3. Элькис И.С. и соавт. Неотложная помощь при неосложненном гипертоническом кризе на догоспитальном этапе // Тер.архив. – 2006, № 1. – С. 20-23.

 

3.2.1.7.

ТЕМА: Тромбоэмболия легочной артерии (Остапенко Е.Н.)

План лекции:

1. Эпидемиология.

2. Факторы риска ТЭЛА.

3. Классификация.

4. Клиника ТЭЛА.

5. ЭКГ и R-логические признаки ТЭЛА.

6. Лечение.

1. ТЭЛА – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочной артерии.

ТЭЛА – одна из ведущих причин смерти в Европейских странах и США. Так, частота выявления ТЭЛА во Франции составляет 100000 новых случаев в год, а в Великобритании 65000 случаев в год только среди госпитализированных пациентов. При аутопсиях ТЭЛА обнаруживается у 12-15 % пациентов.

В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает 3-е место после инфаркта миокарда и инсульта.

Необходимость раннего распознавания и начала лечения ТЭЛА определяется не только значительной ее распространенностью, но и возможностью существенно снижать летальность при своевременном начале терапевтических мероприятий. Так, смертность при нелеченной ТЭЛА превышает 30 %, в то время как адекватная антикоагулянтная и тромболитическая терапия позволяют снизить ее до 2-8 %.

2. Факторы риска ТЭЛА подразделяют на первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные).

О врожденной предрасположенности к тромбоэмболическим эпизодам свидетельствуют:

- развитие необъяснимого тромбоза и/или тромбоэмболии в возрасте до 40 лет;

- указание на тромботические или тромбоэмболические эпизоды у родственников;

- рецидивирование тромбоза глубоких вен или ТЭЛА при отсутствии вторичных факторов риска.

К вторичным (приобретенным) факторам риска ТЭЛА относят:

- возраст больного старше 40 лет;

- тромбоэмболические эпизоды в анамнезе;

- тромбоз глубоких вен и варикозную болезнь;

- перелом проксимального отдела бедра;

- злокачественные новообразования, химиотерапию;

- беременность, послеродовый период;

- ОНМК с геми- и параплегией;

- длительную иммобилизацию;

- хроническую сердечную недостаточность;

- мерцательную аритмию;

- ХОБЛ;

- эритремию;

- сепсис;

- прием эстрогенов и оральных контрацептивов;

- длительное пребывание в сидячем положении (более 5 часов).

Среди названных вторичных факторов риска ТЭЛА ведущими признаются злокачественные новообразования, хроническая венозная недостаточность, переломы трубчатых костей с длительной иммобилизацией, мерцательная аритмия и ОНМК с геми- и параплегиями. Вероятность ТЭЛА особенно велика в первые 2 недели с момента развития инсульта. Риск ТЭЛА значительно увеличивается с возрастом больного.

Наиболее эмболоопасной локализацией венозного тромбоза является бассейн нижней полой вены, с которым связано 90 % всех ТЭЛА.

На сегодняшний день ТЭЛА и тромбоз глубоких вен принято рассматривать как проявления одного заболевания.

Классификация ТЭЛА

(Европейское кардиологическое общество)

· По объему поражения

- массивная;

- немассивная;

- субмассивная.

· По течению

- острая;

- подострая;

- хроническая рецидивирующая.

4. Частота симптомов ТЭЛА

(по данным регистра ICOPER, 2454 пациента с ТЭЛА)

Симптом	Частота %
Одышка
Тахипноэ > 20/мин
Тахикардия > 100/мин
Боль за грудиной
Кашель
Обморок
Кровохарканье

Физикальные признаки ТЭЛА (в %)

Клинические признаки	Массивная ТЭЛА	Немассивная ТЭЛА
- Шум трения плевры
- Акцент II тона на легочной артерии
- Систолический ритм галопа
- Влажная кожа
- Флебит
- Лихорадка > 370		-

5. ЭКГ признаки ТЭЛА

· QIII SI RIII

· ↑ ST II, III, AVF, V _1-2-3, V _3R-6R

· ↓ST_I, AVL

· T отр. V_1-2-3

· Комплекс QRS типа rSr¹ или rSR¹ в V_1-2-3

· P-pulmonale II, III, AVF, V _1-2-3, V _3R-6R

Остро возникшая блокада правой ножки пучка Гиса

I II III VR VL VF

VI V2 V3 V4 V5 V6