Ервичный сосудисто тромбоцитарный гемостаз

Под сосудисто-тромбоцитарным (первичным) гемостазом (Primary (temporary) hemostasis) понимают прекращение или уменьшение кровопотери за счет сокращения (спазма) травмированного сосуда и образования тромбоцитного агрегата ("тромбоцитной пробки", " первичной гемостатической пробки") в зоне повреждения сосуда (см. Гемостаз: общая схема). Данные реакции в совокупности обеспечивают полную остановку кровотечения из капилляров и венул, но кровопотеря из вен, артериол и артерий прекращается лишь частично. Это обусловлено тем, что кровь в них движется под относительно высоким давлением, и поэтому рыхлая структура тромбоцитного агрегата не образует непроницаемую преграду для истечения крови (она проницаема тем более, чем выше давление в сосуде). Первичный гемостаз называют иногда также временным, имея в виду, что реакции, охватываемые этим термином, могут обеспечить остановку кровотечения, но не всегда и не полностью. Кроме того, цепь гемостатических реакций не заканчивается образованием "тромбоцитной пробки". То есть, первичный гемостаз является лишь первым этапом в остановке кровотечения. Этот процесс начинается в первые секунды после повреждения и играет ведущую роль в остановке кровотечения из капилляров, мелких артериол и венул.Три важнейших этапа сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

- адгезия тромбоцитов,

- активация и дегрануляция тромбоцитов,

- агрегация тромбоцитов.

Нарушения на любом из этих этапов могут привести к кровоточивости.

Адгезия тромбоцитов. Адгезия тромбоцитов (Platelet adhesion) - это прилипание тромбоцитов к компонентам субэндотелия (в частности, к коллагену) или к чужеродной поверхности (например, к стеклу).

Адгезия тромбоцитов осуществляется путем связывания гликопротеинов Ib мембран тромбоцитов с коллагеном при посредстве комплекса фактора свертывания VIII (см. Гемостатические реакции: схема).

Описаны врожденные формы кровоточивости, обусловленные нарушениями адгезии тромбоцитов. Они отмечаются при дефиците гликопротеина Iв мембран тромбоцитов (болезнь Бернара-Сулье; см. " Тромбоцитопатии врожденные "), недоразвитии субэндотелия (болезнь Рандю-Ослера и другие; см. " Ангиопатии врожденные ") и дефиците одного из компонентов комплекса фактора VIII, а именно, фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда; см. " Тромбоцитопатии врожденные ").

Адгезия тромбоцитов к волокнам коллагена происходит в первые секунды после повреждения благодаря наличию на тромбоцитах рецепторов к коллагену - гликопротеида Ia/IIa, относящегося к семейству интегринов. Стабилизация образовавшегося соединения фактором фон Виллебранда не позволяет току крови смывать тромбоциты. Фактор фон Виллебранда образует связь между субэндотелиальными волокнами коллагена и другим рецептором тромбоцитов - гликопротеидом Ib/IX. В результате адгезии тромбоциты активируются и выбрасывают ряд активных веществ - как заранее запасенных в их гранулах (дегрануляция), так и образующихся при активации. Активация и дегрануляция тромбоцитов. При перерезке или разрыве сосуда становится возможным контакт тромбоцитов с субэндотелиальными структурами стенки сосуда (коллаген, микрофибриллы), способными активировать тромбоциты (см. Гемостатические реакции: схема). Активация тромбоцитов (Platelet activation) приводит к изменению дисковидной формы тромбоцитов на сферическую, образованию у них отростков (псевдоподий тромбоцитов) и адгезии тромбоцитов к субэндотелиальным структурам, в частности к коллагену (см. Тромбоциты: адгезия и начальная агрегация). Результатом активации являются также начальная агрегация тромбоцитов и высвобождение из них ряда веществ, служащих сильными стимуляторами тромбоцитов (АДФ, серотонин, адреналин, нестабильные простагландины, тромбоксан А2, тромбоцитоактивирующий фактор). Активация и дегрануляция тромбоцитов, как и других клеток, регулируется системами вторых посредников и изменением внутриклеточной концентрации Са2+. Адреналин, коллаген и тромбин, связываясь с мембранными рецепторами, активируют два мембранных фермента - фосфолипазу С и фосфолипазу A2. Эти ферменты катализируют расщепление двух мембранных фосфолипидов, фосфатидилинозитол-4,5-дифосфата и лецитина, с образованием арахидоновой кислоты. Сначала небольшое количество арахидоновой кислоты превращается в тромбоксан A2, который, в свою очередь, активирует фосфолипазу С. Образование тромбоксана A2 из арахидоновой кислоты катализируется циклооксигеназой. Некоторые препараты (в частности, аспирин и другие НПВС) ингибируют этот фермент; этим объясняется, с одной стороны, их применение в качестве антиагрегантов, с другой - такой побочный эффект, как кровотечения. При гидролизе фосфатидилинозитол-4,5-дифосфата образуются ДАГ и ИФ3.

ИФ3 вызывает выброс в цитоплазму кальция, что запускает фосфорилирование легких цепей миозина. Взаимодействие миозина с актином обеспечивает перемещение гранул и изменение формы тромбоцита. ДАГ активирует протеинкиназу С, которая фосфорилирует ряд белков, в том числе киназу легких цепей миозина и плекстрин (белок массой 47 000). Предполагается, что фосфорилирование этих или других белков регулирует дегрануляцию тромбоцитов. В регуляции активации тромбоцитов участвуют реакции, приведенные Тромбоксан A2, образующийся из арахидоновой кислоты в тромбоцитах, стимулирует их активацию, а простациклин (простагландин I2), образующийся из той же кислоты в эндотелии, - подавляет (за счет повышения уровня цАМФ).

После активации тромбоцитов происходит их дегрануляция. В лизосомах содержатся эндогликозидазы и гепариназа, в плотных гранулах - Са2+, серотонин и АДФ, а в альфа-гранулах - фактор фон Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин, тромбоцитарный фактор роста, тромбоцитарный фактор 4 и другие белки.

В результате связывания АДФ с пуриновым рецептором меняется конформация гликопротеида Ilb/IIIa, который превращается в рецептор фибриногена, с помощью которого соседние тромбоциты связываются друг с другом

Тромбоцитарный фактор роста стимулирует пролиферацию и миграцию фибробластов и гладкомышечных клеток, что необходимо для восстановления сосудистой стенки.