Возможные осложнения при производстве плодоразрушающих операций

Наиболее серьезные осложнения при производстве плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят, в результате чего возникает травма внутренних половых органов роженицы и даже травмы соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и т.п.).

Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операции и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием является достаточно глубокий наркоз, исключающий

двигательную активность роженицы.

Во всех случаях родов, заканчивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо после рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. В заключение выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.

 

Предлежания и выпадение мелких частей плода, причины, диагностика, лечение, профилактика

Если воды целы говорят о предлежании мелких частей плода или пуповины, и о выпадении их, если воды отошли.

Выпадение мелких частей плода. Наблюдается во время родов после отхождения околоплодных вод при нарушении нормального членорасположения плода.

Выпадение ножки довольно часто происходит при тазовом предлежании, а также при косом и поперечном положении плода. В последних случаях оно содействует благоприятному исходу родов - совершению самоповорота.

Выпадение ручки возможны при любом положении плода. Чаще всего наблюдается при поперечном, когда (почти в половине случаев) вместе с отошедшими водами выпадает ручка, что является серьезным осло-жением родов. Выпадение ручки при тазовом предлежании большого практического значения не имеет, т.к. ручка, идущая по родовому каналу вместе с ягодицами, не затрудняет течения родов. Напротив, выпадение ручки при головном предлежании является опасным осложнением родов, т.к. головка, продвигающаяся по родовому каналу вместе с ручкой, иногда встречает настолько сильное противодействие со стороны последнего, что дальнейшее ее продвижение, даже при хорошей родовой деятельности, происходит очень медленно, а при полном выпадении ручки и совсем прекращается. Вследствие этого роды сильно затягиваются, плоду угрожает смерть от асфиксии и внутричерепной травмы.

Выпадение пуповины. Причины его: неравномерно суженный таз, многоводие, многоплодие, поперечное положение плода, преждевременные роды, чрезмерная длина пуповины (75 см и больше). Опасно прижатие выпавшей пуповины головкой, в результате чего может наступить асфиксия и смерть плода. Подозрение на выпадение пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу же после излития вод. Не следует делать попытки вправить пуповину пальцем. При отсутствии условий для немедленного влагалищного ро-доразрешения (при головном предлежании) в интересах плода производят кесарево сечение. При возможности влагалищного родо-разрешения необходимо немедленное наложение щипцов или (при тазовом предлежании) экстракция плода за ножку.

Диагностика

1) Влагалищное исследование

2) Стойкое изменение сердцебиения плодасразу после излития околоплодных вод

3) Амниоскопия

4) Узи

Профилактика

Для профилактики выпадения мелких частей плода и пуповины во время родов необходимо проводить амниотомию при раскрытии маточного зева на 3 см. Во время беременности женщинам следует делать специальные упражнения: перевороты лежа с боку на бок. Делать нужно 3-5 подходов через небольшой промежуток времени, примерно через 8-10 минут. Делать это упражнение нужно 3 раза в день.

2 вопрос Понятие переднего и заднего асинклитизма. Высокое прямое и низкое поперечное стояние

Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой.

Существуют два основных вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана). В последнее время отмечено увеличение частоты встречаемости по- перечносуженного таза, для которого характерно косое асинклитическое вставление стреловидного шва в плоскости входа в малый таз, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.

Каковы причины образования асинкпитизма? Небольшой асинклитизм физиологичен и связан, по-видимому, с существующим наклонением таза. Основные причины образования резко выраженного, патологического асинклитизма: слабость передней брюшной стенки, при которой продольная ось матки и плода отклоняется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, сужение таза (особенно плоские формы и поперечносуженный таз). Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании во втором периоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.

Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя — при переднем асинклитизме, задняя — при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом и поперечносуженном тазах) асинклитизм — полезный приспособительный механизм, позволяющий головке пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа.

При умеренном асинклитизме роды могут заканчиваться самопроизвольно. Выраженный асинклитизм, особенно задний, — тяжелая патология как для плода (асфиксия), так и для матери (инфекция вследствие затяжных родов, опасность разрыва матки и образования пролежней при длительном стоянии головки).

При умеренном асинклитизме роды можно вести выжидательно при функциональной оценке таза и строгом наблюдении за динамикой родов; нельзя допускать длительного стояния головки в одной плоскости (более 1 ч) и проявления других признаков клинически узкого таза. Роды в этом случае следует закончить операцией кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери (опасность разрыва матки, образования свищей) следует произвести краниотомию. При установлении резко выраженного асинклитизма, особенно заднего, следует в интересах матери и плода немедленно произвести кесарево сечение.

Высокое прямое стояние стреловидного шва — такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере вид.

Основными причинами данной патологии признаны изменения формы таза (особенно поперечносуженный таз) и головки (выраженная брахицефалия). Какова тактика врача при установлении диагноза высокого прямого стояния стреловидного шва? В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдают при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и по возможности точно определена истинная конъюгата. При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода. Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому его не применяют.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва — такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода та- за Каковы причины возникновения данной патологии? Сужение таза (особенно плоские тазы), маленькие размеры головки и сниженный тонус мышц тазового дна. Какова тактика врача при установлении диагноза низкого поперечного стояния стреловидного шва? В ряде случаев возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична — не только влечение, но и вращение головки, поэтому такую операцию должен производить опытный акушер и лучше прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Наложение щипцов в такой акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери.

1 вопрос Неправильное положение плода. Особенности родоразрешения

РОДЫ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки.

Какие бывают неправильные положение плода?

К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения. Поперечным положением (situs transversus) называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей. Косым положением (situs obliquus) называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижераспо- ложенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впа- дин большого таза. Косое положение становится, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.

Позицию плода при поперечном положении определяют по положению головки: если головка слева — первая позиция, если головка справа — вторая позиция. Вид позиции при поперечном положении определяют по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, если кзади — задний вид.

В этиологии поперечного положения плода имеют значение следующие факторы: пространственное несоответствие полости матки и плода в ре- зультате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки раз- вития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.

Распознавание поперечного или косого положения плода вполне воз- можно на основании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательный диагноз устанавливают при ультразвуковом исследовании.

Какова тактика ведения беременных с неправильным положением плода? В женской консультации необходимо тщательное наблюдение за беременной с поперечным или неустойчивым положением плода. Рекомендуют ограничение физической нагрузки. С 32-й недели беременности проводят гимнастику для исправления неправильного положения плода. Беременную госпитализируют в акушерский стационар за 7-10 дней до родов для обследования и родоразрешения.

Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода? Первое возможное осложнение — раннее излитие вод, которое возникает потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек. Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения: выпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное поперечное положение плода.

Запущенным поперечным положением плода называют поперечное по- ложение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно. Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка.

Чем опасно запущенное поперечное положение для плода и матери? Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии. При запущенном поперечном положении и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.

Что нужно делать в данной ситуации? При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекают после декапитации.

Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной? Каждая беременная, у которой за 3-4 нед до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных.

Какого плана ведения родов следует придерживаться? У беременных и рожениц с поперечным положением плода следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при доношенной беременности. Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода, и при поперечном положении его ее применяют только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода). При наличии косого положения плода роженицу укладывают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нере дко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения. Операцию исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее широко производили при сроке беременности 35-36 нед, но в настоящее время ее применяют редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв магки, асфиксия плода), что также служит причиной отказа от нее.

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Необходимо строгое наблюдение за характером родовой деятельности, продвижением плода, его сердцебиением. Совершенно недопустимым считают стояние головки плода в течение 1 ч в одной плоскости. Длительное стояние головки в одной плоскости признают одним из ведущих симптомов функциональной неполноценности таза (клинически узкого таза). При выявлении клинически узкого таза необходимо срочно произвести операцию кесарева сечения. Если не будет своевременно оказана рациональная акушерская помощь, может произойти такое грозное осложнение, как разрыв матки.

 

Закончить операцией кесарева сечения во избежание такого тяжелого осложнения, как разрыв матки. При наличии мертвого плода производят плодоразрушающую операцию.

АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе — активно-выжидательный. При любой форме узкого таза в течении родов есть свои особенности. Однако есть общие правила при ведении первого периода при любой форме узкого таза.

Роженица должна соблюдать постельный режим во избежание ран- него излития околоплодных вод. Для лучшего вставления головки во вход в таз роженицу следует укладывать на бок, соответствующий пози- ции плода. Большее внимание должно быть уделено тщательному обез- боливанию родов и проведению профилактики гипоксии плода. В кон- це первого периода и на протяжении всего второго периода родов осу- ществляют функциональную оценку таза (определяют симптомы соот- ветствия размеров головки плода и размеров таза матери).

При длительно стоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) сле- дует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза. При отсутствии функциональной неполноцен- ности таза, при ослаблении родовой деятельности допустима недли- тельная родостимуляции окситоцином (со скоростью не более 12-15 капель в минуту). При появлении симптомов несоответствия го- ловки плода и таза матери или признаков страдания плода роды закан- чивают путем кесарева сечения. В настоящее время из-за высокой трав- матичности вакуум-экстракции и акушерских щипцов при узком тазе, эти операции не применяют.

При каких условиях роды при узком тазе могут
пройти благоприятно?
Роды при узком тазе могут пройти благоприятно при наличии I степе- ни сужения и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении головки, хорошей конфигурации голов- ки. При отсутствии хотя бы одного из перечисленных условий роды мо- гут принять патологическое течение (возникновение клинически узко- го таза) даже при нерезко выраженном его сужении.

О чем следует помнить при ведении родов
у женщин с узким тазом?
При ведении родов у женщин с узким тазом следует всегда помнить, что чрезмерный консерватизм может привести к тяжелым осложнениям и к вынужденной плодоразрушающей операции, поэтому важно не пропус- тить момент для кесарева сечения.