Ситуационная задача по внутренним болезням №101

Женщина 35 лет, злоупотребляющая алкоголем, поступила в отде­ление терапии с лихорадкой, жалобами на инспираторную одышку, тяжесть, боль в левой половине грудной клетке при вдохе и кашле. Из-за болевых ощущений (имеют место 4 дня) не может сделать глубокий вдох. Заболела дома, около 2-х недель назад. Получала лечение по поводу инфекции верхних дыхательных путей (рифампицин), без эффекта, состояние ухудшалось.

Физикальное обследование. Состояние тяжелое, больная адинамична, отмечается гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, кожные покровы чистые, горячие, периферических отеков нет. Температура 38,7°С;

Легкие: ослабленное дыхание в нижних отделах слева, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, там же тупой перкуторный звук, хрипов нет. ЧДД 30 в мин;

Пульс 100 уд/мин; ар­териальное давление 110 и 70 мм рт. ст. Сердце: ритм правильный, шумов нет. Живот: мягкий, печень и селезенка не увеличены. Нервная система: больная в ясном сознании, ориентирована, очаговая симптоматика отсутствует.

Лабораторные исследования.

В общем анализе крови число лейкоцитов 24,3·10⁹/л; базофилы 0%, эозинофилы 1%, палочкоядерные 13%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 15%, моноциты 15%, СОЭ 40 мм/ч, гематокрит 0,41.

Анализ мочи: относительная плотность 1,028. В мочевом осадке - белок 0,03 г/л, лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты 1 в поле зрения

Альбумин сыворотки 68 г/л. Креатинин 90 мкмоль/л

Газы артериальной крови (при вдыхании 40% О₂ через лицевую маску): рН 7,37; рСО₂ 37 мм рт. ст.; рО₂ 93 мм рт. ст.; НСО₃ 19 мэкв/л; SaO₂ 98%.

Мокрота (мазок, окрашенный по Граму): скопления грамположительных кокков. Микобактерии не обнаружены

 

Рентгенограмма грудной клетки: см. рисунок.

 

Ис­следование плевральной жидкости: см. таблицу.

Исследование плевральной жидкости
Внешний вид	Серозная, мутная, желтая
Эритроциты:	850/мм3
Лейкоциты:	52 000/мм3
Нейтрофилы:	94%
Общий белок:	5,7 г/100 мл
ЛДГ:	1023 МЕ/л
Амилаза:	20 МЕ/л
Глюкоза:	108 мг/100 мл
рН:	5,0
Цитология:	опухолевые клетки отсутст­вуют
Посев:	S. aureus

 

Эталон ответа к задаче № 101.

1. Ответ – синдром скопления жидкости в плевральной полости

2. Гнойный плеврит, эмпиема плевры

ЗА: Лихорадка, инспираторня одышка, тяжесть в грудной клетке при вдохе и кашле, боли. Лейкоцитоз, повышение СОЭ, На рентгене гомогенное затенение. Лихорадка, инспираторня одышка, тяжесть в грудной клетке при вдохе и кашле, боли. Туберкулез

ЗА: Боль при дыхании и кашеле, тяжесть в грудной клетке, тяжелое состояние, адинамия, лихорадка. Ослабленное дыхание.

ПРОТИВ: Отсутствуют микобактерии в мокроте, не характерная RG картина. Повышение температуры чаще субфебрильное.

Опухоль легкого

ЗА: инспираторня одышка, тяжесть в грудной клетке при вдохе и кашле, боли. Тяжелое состояние, адинамия. Дыхание ослаблено, бронхофиния и голосовое дрожание ослаблены. Повышение СОЭ

ПРОТИВ: нет кровохарканья, кахексии, нетипичная RG картина для рака легкого.

Абсцесс легкого, гангрена

ЗА: Лихорадка, инспираторня одышка, тяжесть в грудной клетке при вдохе и кашле, боли. Лихорадка, инспираторня одышка, тяжесть в грудной клетке при вдохе и кашле, боли.

ПРОТИВ: Рентгенологически определяется гомогенное затенение с горизонтальным уровнем, над которым видно просветление и участок спавшегося легкого. При пункции плевральной полости извлекается гнойное содержимое. Если гнойный экссудат имеет неприятный зловонный запах, речь идет о гангрене легких. При прорыве, обильное отделение мокроты.

3. Ответ – Пневмония, гнойный плеврит.

4. УЗИ плевральных полостей: слева жидкость, взвесь.

Рентгенография легких после эвакуации жидкости

ЭКГ – возможна повышенная нагрузка на правые отделы.

5. Внебольничная пневмония тяжелого течения с локализацией в нижней доле левого легкого, этап инфекционной агрессии. Эмпиема плевры. ДН 3 ст.

6. В процессе лечения больного необходим контроль за АД, ЦВД, почасовым диурезом, уровнем креатинина, мочевины, КОС, печеночными пробами, РаО2, РаСО2.

Госпитализация в ОРИТ, режим антибактериальной терапии – внутривенный.

Режим – строгий постельный режим, с приподнятыми ногами, компенсирующий ослабленную сократительную способность гладкой мускулатуры и улучшающий венозный возврат крови к правым отделам сердца, диета №13.

Антибактериальная терапия:

l Амоксициллин /клавуланат в/в (Амоксиклав в/в — по 1,2 г каждые 8 ч) или

l Ампициллин / сульбактам в/в (Уназин парентерально 6,0 г/сут) или

l Цефоперазон /сульбактам в/в (Сульперазон в/в по 4 г/сут. с интервалом в 12 ч)

Инфузионная терапия – изотонические кристаллоиды (натрия хлорид)

Человеческий иммуноглобулин до 6 доз в сут.

Оксигенотерапия.

7. ИТШ, пневмоторакс

8. Эмпиема плевры требует такого же лечения, как и любая другая инфекция закрытых областей, а именно — дренирования.

Были установлены критерии, позволяющие предсказать исход парапневмонического выпота и определить показания к дренированию плевральной полости. Если рН плевральной жидкости выше 7,20, то имеется неосложненный парапневмонический выпот, который разрешится без дренирования. Если рН плевральной жидкости ниже 7,10, то показано дренирование плевральной полости. При парапневмонических выпотах с промежуточными показателями рН необхо­димо постоянно наблюдать за больным и проводить диагностические плев­ральные пункции до тех пор, пока клиническая картина не прояснится. Традиционное лечение эмпиемы включает введение дренажа большого диа­метра в плевральную полость. Вместе с тем, в последнее время разработаны и другие методы лечения — дренирование с помощью торакоскопа под видеоконтролем; при необходимости через торакоскоп также проводят хирургическую санацию и декортикацию легких. Альтернативным мето­дом является установка катетера малого диаметра под контролем компью­терной томографии; через катетер вводят стрептокиназу или урокиназу, разрушая перемычки между осумкованными скоплениями жидкости и обес­печивая эффективное дренирование.

9. Экспертиза. Продолжительность лечения на больничном листе при тяжелой пневмонии – 24-28 дней.

10. Профилактика

Первичная: заключается в общих санитарно-гигиенических мероприятиях и мерах личной профилактики пневмоний: рациональный образ жизни, полноценное питание, ограничение употребления алкоголя, прекращение курения, зака­ливание организма, лечение очагов инфекции, вакцинация против гриппа, правильное лечение ОРВИ.

Вторичная профилактика заключается в применении мер в фазе ремиссии, ​направленных на предупреждение рецидива болезни.

Третичная профилактика (реабилитация, восстановление здоровья) — комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, утраченных функций с целью возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса.