Ситуационная задача по внутренним болезням № 61

Мужчина 45 лет, обратился к участковому терапевту по поводу желтого окрашивания кожных покровов и слизистых, болей в правом подреберье без связи с приемом пищи тянущего характера, тошноты и рвоты желтым содержимым в утренние часы, снижения аппетита, похудения на 5 кг за последний месяц, повышения температуры до 37,2 С в вечернее время, кожного зуда особенно ночью по всему телу. Стул кашеобразный ежедневный без патологических примесей 1 раз в сутки. Моча темного цвета в течение 2 недель.

Aнамнез заболевания: Острый вирусный гепатит отрицает, однако около 10 лет назад при прохождении медицинского осмотра отмечалось увеличение печени. Ухудшение самочувствия отметил постепенно в течение последнего года, особенно после употребления алкоголя появлялась рвота, иногда понос, что считал отравлением некачественной водкой. В последний месяц появился зуд, желтуху заметили знакомые вчера, что и послужило причиной обращения за помощью.

Aнамнез жизни: Образование среднее, служил в армии в строительных войсках, без ограничения по здоровью. Работает разнорабочим на стройке около 7 лет, раньше работал на заводе слесарем. Туберкулезом не болел, аллергических реакций, гемотрансфузий не было. 6 лет назад оперирован по поводу ножевого ранения брюшной полости, перенес перелом правой голени (бытовая травма), сотрясение головного мозга (в драке). В разводе, имеет 1 здорового ребенка. Курит по 1 пачке папирос в сутки, алкоголь употребляет 2 раза в неделю до 750 мл водки, запои до 2 раз в год.

При осмотре: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые иктеричные. На коже верхней части туловища многочисленные «сосудистые звездочки». Рост 172 см, вес 60 кг. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, Перкуторный звук легочный, дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, ЧДД 16 в 1 мин. Ритм правильный, тоны ясные ЧСС 88 в 1 мин, АД 120\80 мм рт ст. Отеков нет. Язык обложен белым налетом, глотание не нарушено. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, умеренно вздут, незначительно болезнен в правом подреберье. Печень 14·12·10 см, выступает на 4 см из-под реберной дуги, край закругленный, плотный, болезненный. Селезенка не пальпируется.

Эталон ответа к задаче № 61

1. Синдром желтухи.

2. Дифференциальная диагностика.

I.

Надпечёночная желтуха: Впервые проявляется в детстве, наличие симптомов у родственников, не сопровождается зудом кожи. Отсутствие чувства тяжести в правом подреберье. Моча нормального цвета. Печень может быть увеличена.

Печёночная желтуха: чрезмерное употребление алкоголя. Инфекционная этиология. Периодический зуд кожи. Чувство тяжести в правом подреберье, боль. Моча тёмная.

Подпечёночная желтуха: приступообразные боли в животе. Хирургические операции на жёлче выводящих протоках в ананмезе. Постоянный зуд кожи. Редко чувство тяжести. Печень увеличена в размрерах. Моча тёмная.

II.

Алкогольный гепатит:

+ Боль в правом подреберье. Увеличение печени, болезненность при пальпации. Злоупотребление алкоголем. Длительный анамнез. Зуд кожи. Кожные покровы и слизистые иктеричные. На коже верхней части туловища многочисленные «сосудистые звездочки». Тошнота и рвота жёлтым содержимым. Нарушения стула. Моча тёмного цвета. Похудение на 5 кг за месяц. Метеоризм.

- нет

Вирусный гепатит:

+ Боль в правом подреберье. Увеличение печени, болезненность при пальпации. Длительный анамнез. Зуд кожи. Кожные покровы и слизистые иктеричные. На коже верхней части туловища многочисленные «сосудистые звездочки». Тошнота и рвота жёлтым содержимым. Нарушения стула. Моча тёмного цвета. Похудение на 5 кг за месяц. Метеоризм.

- Нет данных об исследовании маркёров вирусных гепатитов

ЖКБ:

+ Боль в правом подреберье. Зуд кожи. Кожные покровы и слизистые иктеричные. Тошнота и рвота.

- Длительный анамнез. Приступообразный характер болей.

Панкреатит:

+ Боль в правом подреберье. Злоупотребление алкоголем. Желтуха. Тошнота и рвота жёлтым содержимым. Нарушения стула. Похудение на 5 кг за месяц. Метеоризм.

- Характер боли не опоясывающего характера. Отсутствие патогномоничных симптомов (с. Мюсси, Мейо-Робсона).

1. Предварительный диагноз: Хронический гепатит предположительно алкогольной этиологии, прогрессирующая форма (Для определения степени активности необходимо допрлнительное обследование).

4. ОАК, ОАМ, Б/х (печёночные пробы, билирубин, ХС, общий белок, белковые фракции), липидограмма, коагулограмма, маркёры вирусных гепатитов, амилаза, диастаза мочи, копрограмма.

УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, фиброэластометрия печени.

1. Заключительный диагноз: Хронический гепатит предположительно алкогольной этиологии, прогрессирующая форма (Для определения степени активности необходимо допрлнительное обследование).

6. Госпитализация в гастроэнтерологическое (или терапевтическое) отделение. Режим сатционарный. Щадящая диета. Обязательное исключение алкоголя.

· Гептрал (адеметионин) в дозе 800 мг в сутки в\в капельно на 200 мл физиологического раствора 10-14 дней (предпочтительно в связи с наличием симптомов холестаза). Затем переход на таб 400-800 мг

· Дюфалак (лактулоза) по 30 мл утром после завтрака.

· Мильгама по 2 мл через день № 10 (комплексный препарат витаминов группы В).

· Урсосан (урсодезоксихоевая кислота) 15 мг/кг/сут

· Пентоксифиллин 400 мг 3 р/д внутрь

· В качестве симптоматического лечения может быть использован домперидон (мотилиум) для купирования тошноты и рвоты.

7. Кровотечения из эрозивно-язвенных дефектов желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия (кома), цирроз печени.

8. При формировании цирроза печени – шунтирующие операции, трансплантация печени.

9. Прогноз условно-благоприятный при своевременном лечении, отказе от алкоголя, придерживания диеты.

10.Первичная: Отказ от алкоголя, ведение здорового образа жизни.

Вторичная: Отказ от алкоголя, своевременное лечение. Своевременная диагностика и коррекция осложнений.