Ситуационная задача по внутренним болезням №33

Молодая женщина 36 лет, учитель, обратилась в поликлинику с жалобами на болезненное, частое мочеиспускание, умеренные боли в поясничной области, повышение температуры тела до 36,9 градусов. Заболела 3 дня назад после переохлаждения. Подобные жалобы отмечала ранее, во время беременности. Роды закончились благополучно, ребенок здоров.

Объективно: кожные покровы бледно-розовые, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 112 в минуту. АД (d=s) - 120/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10×9×8 см, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек положительный с двух сторон. Мочеиспускание учащено. При осмотре в приемном покое- моча мутная.

Обследование: общий анализ крови: лейкоциты - 10,2∙10⁹/л; эритроциты - 3,5∙10¹²/л; гемоглобин - 120 г/л; палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 1%, моноциты - 4%, СОЭ - 38 мм/час. Общий анализ мочи: реакция щелочная; мутная; относительная плотность - 1015; белок - 0,33 г/л; эпителий - 10-20; лейкоциты - 40-50; эритроциты - 1-2 в поле зрения; бактерии +++. Общий белок – 78 г/л; креатинин - 88 мкмоль/л; мочевина - 6 ммоль/л,

УЗИ почек: Правая почка расположена обычно, 104×50мм, контуры четкие, ровные. Паренхима структурна. ЧЛС: чашечки расширены до 10 мм. Верхняя треть мочеточника не расширена, надпочечник не визуализируется. Паранефральная клетчатка не изменена. Левая почка расположена обычно, 104×50мм, контуры четкие, ровные. Паренхима структурна. ЧЛС: чашечки расширены до 11 мм. Верхняя треть мочеточника не расширена, надпочечник не визуализируется. Паранефральная клетчатка не изменена.

Эталон ответа к задаче № 33

1. Ведущий синдром: мочевой синдром.

2.Дифференциальная диагностика:

Острый пиелонефрит:

+ лихорадка, умеренные боли в поясничной области, болезненное частое мочеиспускание, интоксикация, связь с переохлаждением, положительный симптом поколачивания, изменения в моче (мутная, лейкоцитурия, бактериурия)

- подобные симптомы были во время беременности

Хронический пиелонефрит:

+ лихорадка, умеренные боли в поясничной области, болезненное частое мочеиспускание, интоксикация, связь с переохлаждением, положительный симптом поколачивания, изменения в моче (мутная, лейкоцитурия, бактериурия)

все перечисленные признаки в задаче соответствуют данному диагнозу.

Мочекаменная болезнь:

+боли в поясничной области, интоксикация, положительный симптом поколачивания

- постепенное начало, интенсивность болей слабая, на УЗИ нет конкрементов, мало эритроцитов в ОАМ

3. Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит, активная фаза. ХБП С2.

4. Дополнительные методы исследования: Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, проба мочи по Зимницкому, 2-стаканная проба, суточная протеинурия, биохимия (печеночные пробы, липидограмма). Обзорная, в/венная урография, осмотр уролога и гинеколога.

5. Окончательный диагноз: Хронический пиелонефрит, активная фаза. ХБП С2.

6. Тактика ведения: Госпитализация пациентки в нефрологическое отделение.

7. Режим стационарный, диета с ограничением острых блюд, соли, воды. Рекомендуется употреблять до 2-3 литров жидкости в сутки в виде клюквенного сока или морса, так как он обладает антисептическим действием.

· Антибиотикотерапия: до результатов бактериологического посева мочи с чувствительностью к антибиотикам, назначаются антибиотики широкого спектра действия (амоксиклав 1,0 1 р/д или цефтриаксон 1,0 1 р/д).

· Для улучшения почечного кровотока - курантил 25мг 3 раза в день.

· Широко применяется фитотерапия в виде различных схем (7 или 10 дневные циклы).

Назначается клюквенный, брусничный морс, отвары шиповника, почечного чая, фитолизин и др.

Хирургическое лечение в случае диагностики карбункула почки или паранефрита.

8. Осложнения: абсцесс, карбункул почки.

9. Прогноз в целом благоприятный.

10.Профилактика:

Первичная: избегать переохлаждения, избыточной инсоляции.

Вторичная: рациональное лечение, избегать переохлаждения, после выписки длительное наблюдение в условиях поликлиники с тщательным контролем и выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследований.