Ситуационная задача по внутренним болезням №27

На прием к врачу обратилась женщина 40 лет, по профессии крановщик, с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева от пупка опоясывающегося характера с иррадиацией в спину, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота. Последние 6 месяцев постоянно обильный, неоформленный, маслянистый стул 2-6 раз в сутки, метеоризм, урчание в животе.

Объективно: похудела на 3 кг за 6 месяцев, состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные сухие, ломкие ногти, заеды в углах губ, рост 166 см., вес 58 кг. В легких дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 82, АД 120/80 мм рт.ст.

Язык влажный, обложен коричневым налетом, живот вздут, участвует в дыхании при пальпации мягкий, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка, боли иррадиируют под левую лопатку. В анализах амилаза крови 600ед/л, амилаза мочи 1200ед./л

УЗИ органов брюшной полости: контуры печени четкие, ровные. Размеры правой доли 141 мм по среднеключичной линии; структура однородная. Эхогенность сохранена. Желчный пузырь обычной формы, в просвете желчь. Поджелудочная железа: размеры увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной железы. Селезенка: контуры четкие, ровные. Паренхима сохранена, структура однородна.

 

Эталон ответа к задаче № 27

1. Основной клинический синдром: синдром абдоминальной боли с локализацией в эпигастральной области и левом подреберье (тупые, ноющие боли,

локализующиеся в эпигастральной области, опоясывающегося характера с иррадиацией в спину. В начале приступа боли возникают периодически, затем становятся постоянными. Боли усиливаются после приема пищи и алкоголя).

2.Дифференциальный диагноз по основному синдрому:

1) хронический панкреатит. За: тупые, ноющие боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева от пупка опоясывающегося характера с иррадиацией в спину, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота. Последние 6 месяцев постоянно обильный, неоформленный, маслянистый стул 2-6 раз в сутки, метеоризм, урчание в животе. Похудение в анамнезе. Объективно: кожные покровы бледные сухие, ломкие ногти, заеды в углах губ, Язык влажный, обложен коричневым налетом, живот вздут, участвует в дыхании при пальпации мягкий, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка, боли иррадиируют под левую лопатку. Повышение амилазы крови и мочи. На УЗИ размеры поджелудочной железы увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной железы.

2) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – За: боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка. Против: боли опоясывающегося характера с иррадиацией в спину. Повышение амилазы крови и мочи.

3)) симптоматические язвы желудка и 12пёрстной кишки (стрессовые, лекарственные, на фоне эндокринных заболеваний): ЗА: боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка. Против: Отсутствие указаний в анамнезе о длительном употреблении НПВС или ГКС, о ЧМТ, предшествующих тяжелых операциях или тяжелых сопутствующих патологий, эндокринных заболеваний.

4) хронический гастрит: ЗА: боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка. Против: боли опоясывающегося характера с иррадиацией в спину. Повышение амилазы крови и мочи.

 

Диагноз идиопатического панкреатита ставят в тех случаях, когда исключены все другие причины развития панкреатита, включая гиперкальциемию, кистозный фиброз, о котором не нужно забывать у взрослых даже при отсутствии заболеваний легких, травму поджелудочной железы с повреждением протоковой системы, а также заболевания 12-перстной кишки и околоампулярной области, которые вызывают развитие обструктивного хронического панкреатита.

3.Предварительный диагноз: Хр. панкреатит, опухоль поджелудочной железы.

4.Дополнительные исследования: общий анализ крови, амилаза крови, диастаза мочи, копрограмма, компьютерная томография

В диагностике хр.панкреатита КТ имеет более высокую чувствительность и специфичность.

5.Окончательный диагноз

Хронический идиопатический (алкогольный) панкреатит, болевая форма, средней степени тяжести, фаза обострения, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. (для определения степени нарушения внешнесекреторной функции необходим уровень эластазы – 1 в кале)

6. Лечение:

соблюдение строгой диеты. При выраженных обострениях на 3-5 дней полностью исключают питание. Растворы белков, плазму, электролиты вводят парентерально.

Через 3-5 дней разрешают перейти к нормальному питанию. Прием пищи делится на 4-6 раз, порции ограничиваются. Пища должна быть измельченной, с большим содержанием легкоперевариваемых белков, таких как яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы. Ограничивают потребление кислых продуктов и жиров. Пациенту строго запрещается употребление алкоголя, острой пищи, газированных напитков, консервов.

Режим: щадящая диета.

креон 25 тыс 1к х 3 раза во время еды

Дюспаталин 0,2 по 1 капсуле х 3 раза в день за 30 мин до еды

Омез 20 мг х 2 раза

Альмагель 1л х 3 раза через 15 мин после еды

7. Осложнения:

- желтуха

- тромбоз селезеночной вены

- образование ложных кист поджелудочной железы

- панкреатогенный сахарный диабет

- левосторонний плеврит

8. Показания к оперативному лечению:

- панкреонекроз

- нагноение кист поджелудочной железы

- кровотечения при тромбозе селезеночной вены

9.Прогноз для жизни благоприятный

Трудовой прогноз - трудоустройство через ВК, переход на легкий труд.

10.Профилактика: Профилактика хронического панкреатита главным образом состоит из соблюдения диеты отказа от алкоголя. Также грамотно подобранная врачом лекарственная терапия может существенно снизить число обострений хронического панкреатита.