Ситуационная задача по внутренним болезням №19

К пациенту И., 53 лет, ночью вызвана скорая помощь, в связи с внезапно появившейся выраженной одышкой с затрудненным выдохом, свистящим дыханием, на фоне сухого приступообразного интенсивного кашля. Одышка появилась 1 час назад, кашель усиливался, прием горячего чая облегчения не принес.

В анамнезе: частые риниты, синуситы, последние 3 года постоянно затрудненное носовое дыхание, год назад эпизоды одышки при физической нагрузке, ходьбе, особенно в холодную погоду. 10 дней назад отмечает повышение температуры тела до субфибрильных цифр, насморк с обильными слизистыми выделениями, затем приступообразный кашель. Лечился самостоятельно теплым питьем, муколитиками, жаропонижающими, а также ингаляциями грудного сбора.. 4 дня назад эпизод одышки, сегодня ночью впервые развилось тяжелое удушье, сопровождающееся свистом в груди. Не курит. Работает консультантом в магазине. В течение последних 4 ночей появились подобные эпизоды одышки, которые прекращались после теплого питья. Последняя ингаляция грудного сбора была 2 часа назад.

При объективном обследовании: общее состояние тяжелое, одышка в покое, вынужденное положение тела: сидит с наклоном вперед, опершись руками на край кровати, в дыхании участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, возбужден, разговор затруднен из-за одышки (произносит отдельные слова), диффузный цианоз кожных покровов. ЧДД 29 в 1 минуту. В легких, на фоне жесткого дыхания, с удлиненным выдохом, большое количество сухих жужжащих и свистящих хрипов, усиливающихся при форсированном выдохе. При перкуссии сердца правая граница на 0,5 см выступает от правого края грудины, левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 118 уд/мин АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. Пациенту выполнена пикфлоуметрия, показатель ПСВ составил 20% от должного.

Эталон ответа к задаче № 19

1. Основной клинический синдром: преходящей бронхиальной обструкции.

2. Дифференциальный диагноз:

а/ Бронхиальная астма: За:внезапно развившийся приступ экспираторной одышки,

сопровождающийся свистящим дыханием, после воздействия поллютанта. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром При аускультации легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания, с удлиненным выдохом, большое количество сухих жужжащих и свистящих хрипов, усиливающихся на форсированном выдохе

б/ ХОБЛ: За: одышка с затрудненным выдохом, диффузный цианоз кожных покровов Против:постепенное начало, симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке. В основном, необратимая бронхиальная обструкция,

в/ Инфаркт миокарда, астматический вариант: За: Выраженная одышка, диффузный цианоз кожных покровов. Против:приступ удушья инспираторного характера (на вдохе), боль за грудиной, давящего характера, возникшая при стрессе или физической нагрузке, иррадиирующая в левое плечо, левую руку, шею, длительностью более 3 мин, не купированная сублингвальным приемом нитроглицерина, влажные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в нижних отделах легких,

3. Предвар.д.з: Бронхиальная астма, смешанной формы, в фазе обострения, приступ удушья.

4. Выполнить ФВД (для определения ОФВ1, ЖЕЛ, индекса Тиффно), а также бронходилатационный тест с сальбутамолом (для вывления прироста ОФВ1 от 15% и более), ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, исследование мокроты (эозинофилия, спирали Куршмана), определение уровня общего иммуноглобулина Е.

5. Бронх-я астма,смешанной формы,неконтролируемая,персистирующего течения,тяжелой степени тяжести,в фазе обострения тяжелой степени тяжести.Сенсибилизация к ромашке.ДН Пст.

6. Бригада скорой медицинской помощи должна выполнить неотложные мероприятия, направленные на купирование приступа удушья: ингаляцинно, через небулайзер водится раствора беродуала 1 мл или вентолина 1 мл + пульмикорт 1000 мкг или бенакорт 1000 мкг + физраствор 2 мл. При необходимости, повторить ингаляцию через 15 мин, Ингаляция увлажненного кислорода. При неэффективности небулайзерной терапии - сублингвально прием преднизолона 0,005 2 таб под язык (максимально до 12 таб). При отсутствии таблетированного преднизолона, в/в струйно преднизолон 30 мг. Так как приступ одышки развился впервые, необходимо госпитализировать пациента в специализированный стационар для обследования (рентгенография органов грудной клетки, функциональное исследование органов дыхания и пробы с бронхолитиками -сальбутамол, беротек, ЭКГ, анализ периферической крови) и подбора терапии (кортикостероиды и эффективный бронхолитик).

7. Режим общий. Диета, обогащенная витаминами и белком. Базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (пульмикорт 2000 мкг в сутки через небулайзер). Симптоматические средства с бронхорасширяющим эффектом /бета-2-адреномиметики быстрого действия через небулайзер – сальбутамол (сальгим или вентлин) 5-10 мг или фенотерол (беротек) или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 3 раза в сутки или пролонгированного действия – формотерол (форадил) 12 мкг 2 р/сут. При неэффективности, добавить преднизолон 0,005 по 6 таб (30 мг) утром. Системные глюкокортикостероиды показаны с противовоспалительной и иммуносупрессивной целью, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, противопоказаны при туберкулезе легких, кандидозе дыхательных путей, беременности 1 триместр, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Вызывают побочные действия в виде стероидной миопатии, грибковой и бактериальной суперинфекция, повышении АД, стероидного сахарного диабета, угнетения функции коры надпочечников, язвообразование в желудочно-кишечном тракте /при приеме системных кортикостероидов/. У ингаляционный глюкокортикостероидов вышеуказанные побочные эффекты минимальны,и не противопоказаны при беременности

Бета 2-агонисты показаны при бронхообструктивном синдроме, противопоказаны при тахиаритмии, миокардитах, пороках сердца, глаукоме, выраженной АГ и ИБС, тяжелой ХСН. Вызывают побочные эффекты в виде тремора (чаще кистей), беспокойства, головной болит, сухости в полости рта, тахикардии, повышения САД.

8. Астматический статус, пневмоторакс, острая дыхательная недостаточность, легочное сердце.

9. Прогноз и трудовая экспертиза при правильном и систематическом лечении благоприятные. На период обострения болезни нуждается в листе нетрудоспособности.

10. Избегать контакта с поллютантами и аллергенами. При снижении ПСВ усиление базисной терапии для предотвращения развития прогрессирования заболевания и развития осложнений.