Ситуационная задача по внутренним болезням №5

Больная К., 44 лет, учительница, обратилась на прием к участковому терапевту в поликлинике с жалобами на головную боль, головокружение, возникающие при повышении артериального давления до 190/110 мм рт.ст.

Анамнеззаболевания: Повышение артериального давления отмечает в течение 8 лет, регулярно АД не контролировала. Лечилась индапом, эналаприлом, тенориком, а при резком повышении АД самостоятельно принимала коринфар. В течение последних 4-х месяцев эпизоды повышения АД стали чаще, до 2 – 3 раз в неделю. Связывает с интенсивной работой в течение этого времени.

Было две беременности, во время которых повышение АД не отмечалось.

Алкоголь употребляет редко, по 200 гр сухого вина. Наследственность: у матери отмечалось повышение АД с 40 лет, умерла в возрасте 69 лет от инсульта. Обследована амбулаторно: патологии почек не выявлено.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 156 см, вес – 78 кг. Объем талии - 96 см. Кожные покровы нормальной влажности. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 18 в минуту. Левая граница сердца на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, усилен 2-ой тон во 2-ом межреберье справа. ЧСС 86 уд/минуту, Пульс – 86 уд/минуту. АД D = S 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отдела, размеры печеночной тупости по Курлову:10см,9см,7см. Отеков нет. Пульсация на артериях стоп сохранена.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 2,8 см. (норма менее 4 см) Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки». В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее – задний размер) - 3,8 см. (норма менее 4 см) Митральный клапан расположен нормально. Левый желудочек – конечный диастолический размер – 4,9 см (норма менее 5,6см), конечный систолический размер – 3,8 см. (норма менее 4 см), фракция выброса – 65%,(норма более 45%), толщина задней стенки левого желудочка – 1,2 см (норма менее 1,1см), межжелудочковая перегородка – 1,2 см (норма менее 1,1см). Движение правильное. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 2,6 см (норма менее 3 см), диаметр фиброзного кольца легочной артерии - 2,4 см. (норма менее 2,8). Створки легочной артерии тонкие, подвижные. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) равен 120 г\м² (норма менее 110 г\м²).

ЭКГ прилагается.

Эталон ответа к задаче № 5

1. Ведущий синдром артериальной гипертензии.

2. Дифференциальная диагностика

Феохромоцитома:

+ Повышение САД до 190, кризовое течение, головокружение, головная боль. Акцент 2 тона на аорте. Гипертрофия левого желудочка.

- Семейный анамнез, длительное течение не характерно. Характерны симпатоадреналовые кризы, нейрофиброматоз кожи, отсутствующие у пациента. Отсутствуют характерные вегетативные проявления (обильное потооделение, очень высокое АД). Нет данных за новообразования.

Вазоренальная гипертензия:

+ Повышение АД, головокружение, гипертрофия левого желудочка.

- Не характерен семейный анамнез. Не выслушивается шум в проекции почечных артерий. Нет данных за патологию почечных сосудов. Патология почек не выявлена.

Первичный альдостеронизм:

+ Повышение АД, головокружение, гипертрофия левого желудочка.

- Семейный анамнез не характерен. Длительное течение не характерно. Отсутствие полиурии, полидипсии. Нет данных за новообразования.

Эссенциальная АГ:

+ Повышение АД, головокружение, гипертрофия левого желудочка. Семейный анамнез. Эффект от антигипертензивных препаратов.

- нет.

Синдром Иценко-Кушинга:

+ Повышение АД, головокружение, гипертрофия левого желудочка. Абдоминальное ожирение (ОТ = 96см)

- Нет типичных проявлений синдрома (стрии, мышечная слабость, нарушения сна, депрессия). Нет данных за новообразования.

3. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 3 ст. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I ст. (ИМТ=32).

4. Необходимо сделать следующие исследования для уточнения диагноза:

- общий анализ крови и мочи; моча на микроальбуминурию

- содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

- содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, креатинина, мочевой кислоты, белок, электролиты; функциональные пробы печени.

Метаболиты катехоламинов в моче.

- СМАД; - УЗИ почек, надпочечников с ЦДК; - исследование сосудов глазного дна; Дуплексной сканирование брахиоцефальных, почечных и подвздошных артерий; Rg органов грудной клетки.

 

Заключение по ЭКГ: синусовый ритм. R1>R2>R3, S3-19 мм, R4-18 мм, RV5 + SV1 > 35 мм. гипертрофия миокарда левого желудочка.

 

5. Окончательный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 3 ст. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I ст. (ИМТ=32).

6. Лечение амбулаторно.

7. Немедикаментозные методы в себя включают: нормализацию ИМТ до 20 – 25 кг/м² , снижение потребления алкогольных напитков менее 20 г в сутки. Увеличить физическую активность, проводить регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30 – 40 минут не менее 4 раз в неделю. Снизить употребление поваренной соли до 5 г/сутки. Изменить режим питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления жиров, увеличение в рационе овощей, фруктов, зерновых, молочных продуктов, содержащих калий, кальций и магний.

Медикаментозное лечение:

· Эналаприл 5 мг 2 р/д

· Индапамид 2,5 мг 1 р/д

· Розувастатин 5 мг 1 р/д утром

· Кардиомагнил (аспирин) 1 таб утром (для первичной профилактики ИБС)

· Омепразол 20 мг 2 р/д (для профилактики НПВС-гастропатии)

8. Осложнения первичной (эссенциальной) артериальной гипертензии – гипертонический криз, транзиторные ишемические атаки, ишемический или геморрагический инсульт, гипертоническая энцефалопатия, в том числе нарушение когнитивной функции; ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, безболевая ишемия), хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, перемежающая хромота), ретинопатия 3-4 степени (кровоизлияния и экссудаты, отек соска зрительного нерва).

9. Прогноз условно-благоприятный.

10 Профилактика первичной (эссенциальной) артериальной гипертензии сводится к проведению мероприятий по изменению образа жизни. С учётом характера труда необходимособлюдать режим труда и отдыха, избегать стрессовых ситуаций. Показана дозированная физическая нагрузка. Рекомендуется использование аутотренинга и психотренинга. Вторичная профилактика заключается в медикаментозном лечении с достижением целевых уровней АД.