Патогенез повреждения грудной клетки

Ведущие механизмы в патогенезе повреждений грудной клетки – нарушения дыхания и кровообращения.

Основные причины развития острой дыхательной недо-статочности (ОДН):

– нарушение биомеханики дыхания вследствие повреж-дения грудной клетки (переломы ребер, грудины) и легких, сдавления легочной ткани кровью и воздухом, попавшими в плевральную полость;

– закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином;

– бронхиолоспазм;

– изменение условий гемодинамики в малом круге кро-вообращения;

– острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ише-мии легочной ткани;

– шунтирование венозной крови.

Основные причины развития острой сердечной недостаточности (ОСН):

– снижение ОЦК, связанное с наружным или внутрен-ним кровотечением. Источником кровотечения служат меж-реберная и внутренняя грудная артерии, сосуды средо-стения, легкого, сердца (снижение ОЦК ведет к геморра-гическому шоку);

– сдавление и смещение сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом в результате гемо- и пневмоторакса;

– скопление крови в полости перикарда, что затрудняет работу сердца;

– экстраперикардиальная тампонада сердца;

– ушиб сердца с нарушением его сократительной спо-собности.

Неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни больного:

– нарушения внешнего дыхания (обструкция верхних дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки);

– нарушения кровообращения (кровотечение, тампона-да сердца, сдавление магистральных сосудов);

– шок.

Тяжесть состояния пострадавшего зависит не столько от повреждений конкретных органов, сколько от нарушения жизненно важных функций, что происходит по общим пато-физиологическим механизмам. Примеры таких нарушений: шок (шоковое легкое), острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром (ключевой момент – отек, дискинезия и закупорка бронхиол мокротой).

 

Виды повреждений грудной клетки

И ее органов

Ушиб грудной клетки (cantusio thoracis). Клини-ческая картина при ушибе грудной клетки может быть обусловлена как ушибом только мягких тканей ее, а также сопутствующим переломом ребер или грудины.

Ушиб мягких тканей грудной клетки проявляется болями в зоне локализации патологического процесса, возникновением здесь подкожных кровоизлияний, а возмо-жно, и гематом. Выраженного нарушения функции дыхания при этом не отмечается.

Закрытая травма грудной клетки часто (в 75% случаев) сопровождается переломом VII-Х ребер на участках, рас-положенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. Это объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая. Если ушиб грудной клетки сопровождается переломом ребер, то к описанной выше картине присоединяются симптомы перелома ребер – резкая боль в зоне перелома, наличие симптома крепитации при пальпации области повреждения. Больной отмечает значи-тельное усиление болей во время вдоха, при движении. На рентгенограмме грудной клетки видны признаки перелома ребер.

В тех случаях, когда при переломе ребер повреждается плевра, состояние больного становится более тяжелым. Ды-хание у пострадавшего резко затруднено, нередко отмечается одышка. Он дышит поверхностно, стремится задерживать дыхание и особенно кашель, который резко усиливает боль. Перкуторные данные при повреждении плевры скудны, при аускультации в поздние сроки после травмы удается опре-делить шум трения плевры, вызванный кровоизлиянием и отложением фибрина. Иногда появляется умеренное коли-чество реактивного плеврального выпота, который при от-сутствии инфекционного начала быстро рассасывается и клинически определяется с трудом.

Клиническая картина закрытых повреждений легкого имеет характерные особенности и определяется тяжестью и обширностью этих повреждений. При значительных разры-вах легочной ткани и больших костных повреждениях состо-яние больного может быть крайне тяжелым. Напротив, небольшие надрывы кортикального слоя легкого едва про-являются. О повреждении легкого, независимо от характера вызвавшей его причины, свидетельствуют следующие приз-наки: кровохаркание, гемоторакс, пневмоторакс и подкож-ная эмфизема. Частота этих признаков варьирует. Из них легче всего клинически определяется подкожная эмфизема.

Для образования подкожной эмфиземы необходимо наличие двух отверстий – одного в легком и другого в пристеночной плевре. Воздух из грудной полости через от-верстие в пристеночной плевре проникает в подкожную клетчатку грудной стенки и выявляется определяемым при пальпации симптомом крепитации.

Если при повреждении легкого повреждается медиасти-нальная плевра, то воздух проникает в средостение, вызывая тяжелые явления сдавления органов средостения. По клет-чатке средостения воздух поднимается вверх и над яремной ямкой под глубокой фасцией шеи заполняет клетчаточное пространство, окружающее дыхательное горло, а выше – клетчатку сосудистого ложа по внутреннему краю грудино-ключичной мышцы. Так как воздух накапливается под не-податливой фасцией в непосредственном соседстве с трахеей и давит на последнюю, то возникает состояние выраженного и нарастающего удушья.

Скопление в плевральной полости крови в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгено-логически. Следовательно, каждый случай, когда гемоторакс проявляется клинической картиной, указывает на среднее или же большое внутреннее кровотечение. При большом и быстро нарастающем гемотораксе имеются все признаки острой анемии. К тому же возникающее при нем сдавление легкого сопровождается развитием симптома дыхательной недостаточности. Скопление большого количества крови в плевральной полости приводит также к смещению средос-тения в здоровую сторону. В результате сдавливаются тонко-стенные полые вены, что вызывает нарушение гемодина-мики.

При большом нарастающем пневмотораксе состояние пострадавшего тяжелое. У него появляются тяжелая одышка, синюшность кожных покровов, которые свидетельствуют о резко выраженной дыхательной недостаточности.

При множественных переломах ребер без повреждения органов грудной полости наблюдаются выраженные нару-шения дыхания, чем главным образом и определяется тя-жесть состояния пострадавшего. Опасные для жизни рас-стройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30-40%. Особенно тяжело протекают двойные переломы ребер, по-лучившие название окончатых или створчатых, при кото-рых образуются «реберные клапаны» и возникает картина парадоксального дыхания. В этом случае во время вдоха происходит западение участка грудной клетки в месте образования реберного клапана в связи с возникновением отрицательного давления в плевральной полости. При выдохе же отмечается выбухание участка грудной клетки в месте перелома в связи с повышением давления в плевраль-ной полости. Чем больше размер реберного клапана и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние пострадавшего.

Клинические проявления при тяжелых закрытых повре-ждениях груди связаны с возникновением ряда морфоло-гических и функциональных изменений в организме постра-давшего, к которым в первую очередь относятся: расстрой-ство внешнего дыхания, нарушение кровообращения и раз-витие плевропульмонального шока.

Расстройство внешнего дыхания обусловлено развити-ем патологических изменений в тканях органов грудной клетки, а также сильными болями в области грудной клетки, нарушающими ее экскурсию, и проявляется развитием гипо-ксии, выражающейся симптомами легочно-сердечной недо-статочности. Нарушение дыхания и кровообращения еще более усугубляется при скоплении в плевральной полости воздуха или крови. При большом массиве повреждений тканей грудной клетки и ее органов, сопровождающемся кровопотерей, часто возникает картина шока, что требует немедленной госпитализации пострадавшего и проведения противошоковой терапии.

Лечение пострадавшего с ушибом грудной клетки зависит от характера повреждений, которые возникают при травме.

Сотрясениегрудной клетки (commotio thoracis) возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясения, взрывных работах). Состо-яние пострадавших при сотрясении грудной клетки отлича-ется высокой степенью тяжести, так как при этом происхо-дит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем – развивается состояние шока.

Клинически данная травма проявляется резким паде-ниием АД, урежением пульса, появлением поверхностного дыхания, которое становится учащенным, появлением резкой бледности кожных покровов, потерей пострадавшим созна-ния. Объясняется это резким раздражением блуждающего и симпатического нервов.

Лечение пострадавших со сдавлением грудной клетки состоит из проведения комплекса противошоковых меро-приятий с обязательным выполнением вагосимпатической шейной блокады.

Сдавление грудной клетки (compression thoracis) возникает при действии на нее двух твердых тел в противо-положных направлениях (буфера вагона, обвал горной по-роды). Наиболее тяжелым следствием этого повреждения является застойное кровоизлияние (травматическая асфик-сия), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, вер-хней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхи-мозов). Такие же кровоизлияния имеются и на слизистой оболочке ротовой полости и на склерах. Причиной данных кровоизлияний является внезапное повышение внутри-грудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.

Если при данном виде травмы не происходит повре-ждения ребер, разрыва ткани легкого, проводится симптома-тическое лечение (покой, вагосимпатическая блокада, мор-фий, сердечные средства), что позволяет вывести пострадав-шего из тяжелого состояния.

Часто встречаются множественные переломы ребер, расположенные не только на месте приложения ударной силы, но и в удалении от нее. Такой механизм травмы наб-людается при сжатии грудной клетки между двумя плос-костями (например, между бортом автомашины и стеной).

В случаях, когда перелом ребер сопровождается пов-реждением ткани легкого или кровеносного сосуда, то возни-кают пневмо- или гемотракс.

Ушиб сердца–травма, которая не сопровождается нарушением анатомической целостности структур сердца, а имеют место только диффузные изменения в миокарде, раз-рыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон.

Ушиб сердца часто бывает следствием прямого удара в грудину или левую половину грудной клетки, реже происхо-дит при ударе в правую половину.

По клиническому течению выделяют три формы ушиба сердца: а) инфарктоподобную (10%); б) стенокардитическую (80%); в) смешанную (10%).

Клиническая картина. Пострадавший жалуется на боль в области сердца и за грудиной, возникшую сразу или через некоторое время после травмы и плохо купирующуюся вали-долом и нитроглицерином, беспокойство, чувство страха, ощущение удушья, общую слабость. Иногда отмечает силь-ное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, оды-шку. У пострадавшего может возникнуть кратковременная потеря сознания. Кожные покровы землисто-серого цвета, обращают на себя внимание бледность и синюшность губ, ушей, кончика носа, холодный пот.

Для ушиба сердца характерно течение по периодам: острый – 2-3-и сутки; репаративный – до 12-14-х суток; посттрав-матический кардиосклероз – с 14-х суток.

Диагностика. В анамнезе – указание на травму грудной клетки с соответствующим механизмом действия.

При осмотре пострадавшего нередко обнаруживают внешние признаки закрытой травмы грудной клетки: крово-излияния под кожу, петехии, бледность кожных покровов, носогубного треугольника, ушей. При объективном обсле-довании пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия до 140-150 уд./мин. Существенных изменений границ серд-ца, как правило, нет. Аускультативно отмечают глухость тонов сердца, реже – шум трения перикарда. Нарушения сердечного ритма. Артериальная гипотензия: систолическое давление может быть снижено до 80-90 мм рт.ст., а пуль-совое – до 10-20 мм рт.ст. Клиническая картина повреж-дения сердца может нарастать в течение первых 2 нед. после травмы.

При развитии посттравматического инфаркта миокарда отмечаются умеренный лейкоцитоз, анэозинофилия, неболь-шой нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. Биохи-мическое исследование крови может выявить увеличение содержания тропонинов I и Т, появление миоглобулина, повышение активности креатинфосфокиназы, лактатдегидро-геназы (особенно ее фракции ЛДГ1), аспартат- (АсТ) и аланинтрансаминаз (АлТ). Коэффициент Ритиса (отношение АлТ/АсТ) может быть больше 1,33.

Основной метод, позволяющий поставить диагноз уши-ба сердца, – электрокардиографический. На ЭКГ обнару-живают подъем интервала ST выше изолинии, снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инвер-сию зубца Т, деформацию комплекса QRS, вплоть до отсут-ствия зубца R. Диагноз подтверждают также с помощью УЗИ, УЗДГ, рентгенографии.

Больной с подозрением на ушиб или с диагностиро-ванным ушибом сердца должен обязательно консультирован кардиологом.

Осложнения при ушибе сердца: аритмии (включая же-лудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий); разрывы стенок миокарда; раз-рывы межжелудочковой перегородки; левожелудочковая недостаточность.

Лечение. Первая медицинская помощь заключается в купировании болевого симптома; борьбе с нарушениями ритма и проводимости; нормализации гемодинамики; вос-становлении сократительной функции миокарда. Всем боль-ным с закрытой травмой сердца показана госпитализация.

Немедикаментозное лечение. При необходимости про-ведение реанимационных мероприятий, которые начинают с однократного удара кулаком по средней части грудины. Затем приступают к непрямому массажу сердца с частотой компрессий не менее 80 в 1 мин. и ИВЛ («рот в рот») в соотношении 5:1.

Медикаментозное лечение такое же, как при инфаркте миокарда. Назначают препараты, купирующие болевой сим-птом; антиаритмические и средства, нормализующие гемоди-намику, восстанавливающие сократительную способность миокарда и улучшающие обменные процессы.

Хирургическое лечение –торакотомию выполняют по жизненным показаниям с целью ушивания разрыва сердца и освобождения сердечной сумки от излившейся крови.

Ушиб легкого. В анамнезе указание на травму гру-дной клетки. Пациенты жалуются на боль, одышку, кашель, кровохарканье с пенистыми выделениями, гипертермию. Ослабление бронхофонии над пораженным участком лег-кого. Перкуторно – притупление легочного звука над областью ушиба легкого. Аускультативно выявляются влаж-ные хрипы, ослабленное дыхание.

Лечение. Показана симптоматическая консервативная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, проти-воотечная, инсуффляция увлажненным кислородом при дыхательной недостаточности, дыхательные и сердечные аналептики), примерный срок лечения – 2-3 нед. при нео-сложненных ушибах легких.