Жалобы больного на момент поступления

Паспортная часть

 

1. Дата и время поступления: 05.02.2007 г., 10.00.

1. Дата выписки:

1. Группа крови О (I), резус-фактор - положительный.

1. Побочное действие лекарственных препаратов: нет.

1. Ф.И.О. больного: Иванова Анна Ивановна

1. Пол: женский.

1. Возраст: 40 лет.

1. Профессия и место работы: домохозяйка.

1. Домашний адрес: г. Красноярск, ул. Павлова 4.

1. Диагноз при поступлении: карбункул межлопаточной области слева.

1. Клинический диагноз основной: карбункул межлопаточной области слева.

1. Сопутствующие заболевания: нет.

1. Осложнения: нет.

1. Название операции, дата её производства, продолжительность: вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева; 05.02.2007 г., 11.00-11.10. (10 минут)

1. Обезболивание: внутривенный наркоз.

1. Послеоперационные осложнения: нет.

1. Исход болезни – выздоровление

Жалобы больного на момент поступления

на образование округлой формы, размерами с куриное яйцо, в межлопаточной области слева, дергающие боли в нем, отек, покраснение в этой области, повышение температуры тела до 390С, сопровождающуюся ознобом, головную боль, боли в мышцах и суставах, слабость, недомогание, потливость, сухость во рту, плохой сон и аппетит.

Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).

Заболела постепенно, без видимых причин, когда 01.02.2007 в межлопаточной области появился болезненный узелок. За медицинской помощью не обратилась. Припухлость увеличивалась в размерах, 3.02. появились дергающие боли, температура повысилась до 38 0 С. На дому занималась самолечением, применяя компрессные повязки с мазью Вишневского. Эффекта от лечения не было, боль, с течением времени боль, отек усилились, 05.02.2007 вызвала бригаду «Скорой помощи», которой была доставлена в приемный покой МУЗ ГКБ №7, госпитализирована в ХО-2.

Anamnesis vitae (История жизни больного).

Родилась в г. Красноярске вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соОтветственно возрасту и полу. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает паротит и скарлатину. Mensis с 14 лет, двое срочных родов, 1 медаборт. Окончила среднюю школу, техникум. С восемнадцатилетнего возраста в течение 20 лет работала оператором ХМ3. Из профессиональных вредностей отмечает повышенную загазованность в цехе. В настоящее время домохозяйка. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет в отдельной благоустроенной квартире. Питание полноценное. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens

(Данные объективного обследования).

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина жирового слоя у пупка составляет 1,5 см, в области угла лопатки - 1,5 см. Отёков нет.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.

Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.

Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации определяются подчелюстные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером около 0,4 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхательная система.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90⁰. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 94 см, на высоте максимального вдоха – 100см, на высоте максимального выдоха – 89,5 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 10,5см.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

 

Высота стояния верхушек
	справа	слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая линия	Справа	Слева
на вдох	на выд	сумм	на вдох	на выд	сумм
Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	4 см 6 см 4 см	- 3 см 2 см	- 3 см 2 см	- 6 см 4 см

 

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени пространстве и собственной личности. Общительна, адекватна, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

Status localis:

При осмотре в межлопаточной области слева определяется припухлость размерами 6 на 8 см, багрово-синюшного цвета, в центре которого определялся некроз кожи черного цвета 2х2 см с несколькими отверстиями в виде «сита», из которых выделялся гной. При пальпации в этой области определяется резкая болезненность, плотный инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. Кожные покровы в этой области горячие на ощупь. Движения в левом плечевом суставе ограничены из-за усиления болей.

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной на образование округлой формы, размерами с куриное яйцо, в межлопаточной области слева, дергающие боли в нем, отек, покраснение в этой области, повышение температуры тела до 39⁰С, сопровождающуюся ознобом, головную боль, боли в мышцах и суставах, слабость, недомогание, потливость, сухость во рту, плохой сон и аппетит, анамнеза заболевания (01.02.2007 в межлопаточной области появился болезненный узелок. За медицинской помощью не обратилась. Припухлость увеличивалась в размерах, 3.02. появились дергающие боли, температура повысилась до 380 С.), данных клинического обследования (в межлопаточной области слева определяется припухлость размерами 6 на 8 см, багрово-синюшного цвета, в центре которого определялся некроз кожи черного цвета 2х2 см с несколькими отверстиями в виде «сита», из которых выделялся гной. При пальпации в этой области определяется резкая болезненность, плотный инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. Кожные покровы в этой области горячие на ощупь. Движения в левом плечевом суставе ограничены из-за усиления болей), данных лабораторных и инструментальных исследований можно поставить диагноз: карбункул межлопаточной области слева.

Показания к операции:

Наличие у больной клиники карбункула межлопаточной области слева является показанием к экстренному оперативному лечению. Планируется операция: вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева под общим внутривенным обезболиванием. Согласие больной на операцию получено. Противопоказаний нет.

Протокол операции:

5.02.07 г. 10.⁰⁰ – 10.¹⁰

Операция:

Вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева.

После обработки операционного поля под внутривенным наркозом линейным разрезом до 6 см по месту наибольшей флюктуации произведено вскрытие карбункула. Выделилось до 10 мл гнойно-геморрагического содержимого. Полость ревизована, затеков, карманов не обнаружено. Некрозы иссечены. Полость санирована турундой с раствором перекиси водорода 3%, рыхло тампонирована турундой и пливасептом. Наложена асептическая повязка.

Клинический диагноз: карбункул межлопаточной области слева.

Оператор: Иванов И.И.

Анестезиолог: Петров А.А.

Опер. сестра: Сидорова Е.А.

План лечения больного:

1. Общее лечение.

1. Стол 15.

2. Режим палатный.

3. Антибиотикотерапия с учетом антибиограммы.

4. Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия.

5. Неспецифические биостимуляторы (пентоксил, метилурацил, калия оротат, продигиозан и др.).

6. Витаминотерапия.

П. Местное лечение.

ежедневные перевязки с антисептиками (пливасепт, хлоргексидин, бализ-1, бализ-2, эктерицид, микроцид и др.) либо протеолитическими ферментами (химопсин, химотрипсин, террилитин и др.) до очищения её от гнойно-некротических масс, и развития грануляционной ткани, далее в фазу регенерации – применение мазей на водной индифферентной основе типа «Левомеколь».

Дневник курации:

Дата: 08.02.2007 г. Состояние больной ближе к удовлетворительному. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, повышение температуры тела до 370 С, умеренную слабость. Объективно: Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет, диурез достаточный. Локально: В межлопаточной области слева имеется марлевая повязка, умеренно пропитанная гнойным экссудатом без запаха. Повязка снята: определяется наличие послеоперационной раны, неправильной ромбовидной формы, размерами 5 х 3 см, дно покрыто гнойно-фибринозным налетом и единичными островками крупно-зернистой грануляционной ткани. Перифокально сохраняются умеренный отек, гиперемия и инфильтрация мягких тканей. Произведена санация раны раствором пливасепта.     Дата: 12.02.2007 г. Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Объективно: Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет, диурез достаточный. Локально: В межлопаточной области слева имеется марлевая повязка, умеренно пропитанная серозным отделяемым. Повязка снята: рана уменьшилась в размерах (4 х 2,5 см), очищается от гноя, фибрина, дно раны представлено свежими розовыми грануляциями, намечена краевая эпителизация. Отделяемое серозного характера, скудное. Произведена перевязка с мазью «Левомеколь».

08.02.2007 г. Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим. 3. Sol. Cefosini внутримышечно 1,0 х 2 раза в день. 4. Sol. Amykacini внутримышечно 1,0 х 2 раза в день. 5. Sol. Ketoroli внутримышечно 1,0 х 3 раза в день. 6. Tab. Methyluracili 1 таб. х 3 раза в день после еды. 7. Перевязка с раствором пливасепта 8. Консультация физиотерапевта   12.02.2007 г. Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим. 3. Sol. Amykacini внутримышечно 1,0 х 2 раза в день. 4. Tab. Methyluracili 1 таб. х 3 раза в день после еды. 5. Перевязка с мазью «Левомеколь».

Этапный эпикриз:

Больная Иванова А.И., 40 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ №7 с 5.02.07 г. с диагнозом: карбункул межлопаточной области слева. 5.02.07 г. больной произведена операция: вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева под внутривенным обезболиванием. В послеоперационном периоде больная получает антибактериальную, противовоспалительную терапию, перевязки, физиолечение, на фоне которой отмечена положительная динамика – заживление раны per secunda, рана уменьшилась в размерах (4 х 2,5 см), очищается от гноя, фибрина, дно раны представлено свежими розовыми грануляциями, намечена краевая эпителизация. Рекомендовано дальнейшее лечение до полного выздоровления в условиях хирургического стационара. Прогноз для жизни и работоспособности благоприятный.

 

Паспортная часть

 

1. Дата и время поступления: 05.02.2007 г., 10.00.

1. Дата выписки:

1. Группа крови О (I), резус-фактор - положительный.

1. Побочное действие лекарственных препаратов: нет.

1. Ф.И.О. больного: Иванова Анна Ивановна

1. Пол: женский.

1. Возраст: 40 лет.

1. Профессия и место работы: домохозяйка.

1. Домашний адрес: г. Красноярск, ул. Павлова 4.

1. Диагноз при поступлении: карбункул межлопаточной области слева.

1. Клинический диагноз основной: карбункул межлопаточной области слева.

1. Сопутствующие заболевания: нет.

1. Осложнения: нет.

1. Название операции, дата её производства, продолжительность: вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева; 05.02.2007 г., 11.00-11.10. (10 минут)

1. Обезболивание: внутривенный наркоз.

1. Послеоперационные осложнения: нет.

1. Исход болезни – выздоровление

Жалобы больного на момент поступления

на образование округлой формы, размерами с куриное яйцо, в межлопаточной области слева, дергающие боли в нем, отек, покраснение в этой области, повышение температуры тела до 390С, сопровождающуюся ознобом, головную боль, боли в мышцах и суставах, слабость, недомогание, потливость, сухость во рту, плохой сон и аппетит.