Состояние некоторых органов и систем

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

6.1. СОСТОЯНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Заболевания внутренних половых органов женщины нередко вовлекают в патологический процесс мочевыделительную систему ввиду их тесной эмбриологической взаимосвязи (развитие из одного зародышевого листка). Доброкачественные новообразования половых органов нарушают нормальный пассаж мочи и их функциональную способность. Эти изменения могут длительное время клинически протекать бессимптомно и не диагностироваться с помощью лабораторных методов исследования.

Изменение функционального состояния почек и мочевых путей происходит в различной степени: от умеренного расширения верхних мочевых путей до гидронефротической трансформации, в ряде случаев с явлениями почечной недостаточности. Значение в генезе указанных нарушений имеет механический фактор, а также нейрогуморальное и гормональное влияние на мочевую систему.

В комплекс урологического обследования больных входят общий анализ мочи, проба по Зимницкому и Ребергу, биохимическое исследование крови, определение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови и в моче, а также рентгенорадио-изотопные методы исследования: радиоизотопная динамическая сцинтиграфия почек, экскреторная урография, рентгенотелевизионная экскреторная пиелоуретероскопия и урорентгенкинема-тография с видеозаписью на магнитную ленту, фармакоурогра-фия, микционная цистография, урофлоуметрия.

Общий анализ мочи проводят с целью установления возможного воспалительного процесса в мочевых органах. О суммарной концентрационной способности почек судят по пробе Зимницкого. Некоторые сведения о клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции дает проба Реберга. Уровень мочевины в сыворотке крови является наиболее чувствительным показателем наличия азотных шлаков, который рано начинает повышаться при нарушении функции почек. По концентрации эндогенного креатинина в плазме крови и в моче можно судить о функции почек.

С целью определения функциональной способности почек и мочевых путей может быть использована радиоизотопная динамическая сцинтиграфия почек. Метод позволяет определить положение почек, форму, величину, распредление в них функционирующей паренхимы и наличие патологических очагов, а также оценить выделительную способность почек, визуализировать мочеточники и мочевой пузырь.

Радиофармацевтический препарат ДТПА, меченный ^99тТс, быстро и полностью выводится из кровяного русла почками, причем это обеспечивается исключительно клубочковой фильтрацией. Изучение клубочковой фильтрации позволяет выявить ранние стадии поражения почек.

Для исследования используют ^99тТс-ДТПА, который вводят внутривенно. Дозу препарата рассчитывают на 1 кг массы тела; она составляет не более 1,2 мКи (1 мКи = 40 МБк). Исследование проводят на гамма-камере с использованием многоканального анализатора, являющегося одним из основных составных частей гамма-камеры, с помощью которого можно повторно воспроизвести записанную информацию с выделением на экране осциллоскопа так называемой области интереса. Этой областью являются обе почки. В процессе воспроизведения анализатор автоматически вычеркивает две кривые — ренограммы, отображающие истинное прохождение изотопа через различные участки почки и практически лишенные влияния экстраренальных факторов, нередко существенно влияющих на конфигурацию стандартных ренограмм.

Радиоизотопную динамическую сцинтиграфию почек проводят в положении больной сидя, так как расположение почек при этом соответствует оптимальным условиям их функционирования. Предварительная подготовка к исследованию не нужна. Сразу же после введения препарата в вену начинают записывать интенсивность излучения из исследуемой области. Гамма-излучение регистрируют, используя коллиматоры с диаметром кристалла 39 см. Информацию фиксируют, помимо контрольного осциллоскопа, на фотобумагу типа «Поляроид», быстро получая качественное изображение различных этапов транспорта изотопа как со всей почки, так и из отдельных ее частей. О положении, форме, величине почек судят на основании сцинтиграмм. На сцинтиграм-ме визуализируются мочеточники (при их дилатации) и контуры мочевого пузыря.

Таким образом, радиоизотопная динамическая сцинтиграфия позволяет получать информацию о деятельности почек, мочевого пузыря, визуализировать мочеточники и оценивать получаемую картину с функционально-топографической точки зрения.

После определения функционального состояния почек больным с изменениями мочевой системы проводят детальное урологическое обследование с целью изучения уродинамики мочевых путей и сопоставления результатов исследования функции почек и уродинамики мочевых путей.

Состояние тонуса и кинетической способности чашечно-лоха-ночной системы и мочеточников определяют с помощью экскреторной урографии, рентгенотелевизионной экскреторной пиелоу-ретероскопии и урорентгенокинематографии, которая представляет собой совокупность четырех неразрывно связанных методов: экскреторной урографии, электронно-оптического усиления, рентгенотелевидения, урорентгенокинематографии. Указанная методика позволяет выявить нормальное или патологическое состояние верхних мочевых путей.

Исследование осуществляется на урорентгенологическом столе, оснащенном электронно-оптическим преобразователем, позволяющим усиливать яркость свечения экрана в 3000 раз.

Перед введением контрастного вещества проводят обзорную рентгеноскопию области почек, мочеточников и мочевого пузыря для выявления рентгенопозитивных конкрементов, после чего в зависимости от массы тела вводят внутривенно 20—40 мл 76 % раствора урографина.

Как известно, моторная деятельность лоханки, почки и мочеточника характеризуется рядом закономерностей и представляет собой сложный координированный процесс. В верхних мочевых путях происходят постоянные изменения тонуса, частоты сокращений и давления. Рентгенотелевизионная экскреторная пиелоуретероскопия и урорентгенокинематография позволяют выявлять следующие изменения в верхних мочевых путях: гиперкинезию, гипокинезию, акинезию, дискинезию, гипертонию, гипотонию, атонию.

Функциональное состояние верхних мочевых путей во время телевизионной экскреторной пиелоуретероскопии оценивается на основании следующих показателей: 1) количества сокращений в минуту; 2) характера сократительной волны и амплитуды сокращений; 3) продолжительности интервалов между сокращениями; 4) наличия или отсутствия ретроградного тока мочи. В ряде случаев для оценки функциональных резервных возможностей верхних мочевых путей применяют фармакоурографию. Последняя представляет собой разновидность метода экскреторной урографии, когда вслед за введением контрастного вещества и получения достаточного изображения почек и мочевых путей вну

тривенно вводят 20 мг лазикса. При этом более четко определяется дилатация верхних мочевых путей.

При выявлении нарушения уродинамики верхних мочевых путей с целью диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, часто протекающего бессимптомно, осуществляют микционную' цистографию. Нисходящую микционную цистографию проводят обычно одновременно с экскреторной урографией, спустя 30 мин — 1 ч после введения в ток крови контрастного вещества, когда наблюдается отчетливое контрастирование мочевого пузыря, а в верхних мочевых путях контрастного вещества почти нет. В момент мочеиспускания делают снимок, с помощью которого может быть выявлен активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Более четкое изображение мочевого пузыря удается получить с помощью восходящей микционной цистографии: в мочевой пузырь вводят 20 % раствор сергозина до отчетливого позыва на мочеиспускание.

Урофлоуметрию проводят с целью определения функционального состояния мочевого пузыря, при этом отмечается нарушение возбудимости детрузора, проявляющееся как увеличением, так и уменьшением физиологической емкости мочевого пузыря, а также сократительной способности детрузора и пузырно-уретрального сегмента. Основные их признаки — увеличение времени задержки, снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания, зарегистрированные прибором.

Известно, что в мочеточнике нет мышечных сфинктеров, однако имеются физиологические сужения, которые функционируют по принципу сфинктеров, вследствие чего указанные сфинкте-роподобные перетяжки условно именуются физиологическими сфинктерами. Они располагаются в зоне лоханомочеточникового сегмента, на границе верхней и средней трети, средней и нижней трети и в интрамуральном пузырном отделе мочеточника. При цистоидном строении верхних мочевых путей происходят периодически сменяющие друг друга заполнение и опорожнение последовательно расположенных его участков. В каждом мочеточнике имеется несколько (2—4) динамических цистоидных секций, которым присущи детрузорно-сфинктерные закономерности. Корреляция тонуса между сфинктером и детрузором гарантирует опорожнение каждого цистоида мочевых путей. Наиболее высоким тонусом обладает нижний цистоид мочеточника, который защищает вышележащие отделы мочевыводящих путей и особенно почку от нарушений в корреляционной деятельности мочевого пузыря и мочеточника, когда имеется вероятность возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

С целью выявления активного пузырно-мочеточникового рефлюкса при нарушении уродинамики верхних мочевых путей проводят микционную цистографию.

Как показывают результаты исследований, при доброкачественных новообразованиях внутренних половых органов происходит нарушение функции мочевыделительной системы, проявляющееся снижением функциональной способности почек, гипокинезией, гипотонией и дилатацией чашечно-лоханочной системы и мочеточников, нарушением функции мочевого пузыря, возникновением в ряде случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса. К факторам, отрицательно влияющим на состояние почек и мочевых путей у больных с новообразованиями половых органов, следует отнести компрессию опухолью мочевыводящих путей, нарушение секреции половых стероидных гормонов (относительная гиперэстрогения), гипотонию мочевого пузыр-я, синдром правой яичниковой вены. Указанные факторы приводят к снижению тонуса гладкой мускулатуры чашечек, лоханок и мочеточников в условиях затрудненного оттока мочи на фоне снижения возбудимости верхних мочевых путей. Снижение тонуса с последующей гипокинезией является мерой приспособления к возникшим явлениям динамической и механической обструкции, что способствует сохранению нормального функционального состояния почек.

Охранительная реакция со стороны верхних мочевых путей при возникновении обструкции развивается следующим образом: происходит дилатация лоханки, что позволяет снизить внутрило-ханочное давление и предотвратить нарушение гемодинамики почки. Дилатация лоханки сопровождается дилатацией мочеточников, вследствие чего снижается внутриуретеральное давление. Однако при длительной компрессии опухолью матки и придатков мочевыводящих путей на фоне гормонального дисбаланса происходит истощение функциональных резервных возможностей верхних мочевых путей, что ведет к нарушению нормального пассажа мочи из почек и их функциональной способности с развитием в ряде случаев гидронефротической трансформации.

При выборе методов лечения женщин с новообразованиями внутренних половых органов необходимо учитывать состояние почек и мочевых путей. Наличие у данного контингента больных дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточников в сочетании со снижением функциональной способности почек и мочевого пузыря служит одним из показаний к удалению патологического очага из половых органов с целью профилактики возникновения необратимых морфофункциональных изменений в мочевой системе.

В генезе расстройства уродинамики верхних мочевых путей имеют значение многие аспекты. Так, в начале развития патологического процесса, когда опухоль гениталий еще 'не достигла больших размеров, под воздействием гормонов снижается тонус мочеточника. Этим же объясняется двустороннее' нарушение уродинамики при односторонней локализации овариального образования. Мочеточник, потерявший тонус, легко подвергается механическому воздействию. В расстройстве уродинамики у данного контингента больных нельзя также исключить роль правой яичниковой вены и нарушения функции мочевого пузыря.

6.2. СОСТОЯНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

При осмотре женщины гинеколог обязан исследовать молочные железы. Практика показывает, что патология молочных желез часто сопутствует гинекологическим заболеваниям. Мы считали необходимым привести краткие сведения о гиперпластических процессах в молочных железах, часто сопровождающих опухоли и опухолевидные образования гениталий (по данным ВНИЦ по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР, почти в 70 % случаев).

В структуре заболеваемости женского населения патологические процессы молочной железы выявляются с частотой 13,5—30 %. Известно, что рак молочной железы в 2—3 раза чаще возникает на фоне гиперпластических процессов в ней. Своевременная диагностика и лечение гиперпластических процессов молочных желез имеют большое практическое значение. Часто молочные железы не осматривает ни хирург, ни гинеколог и заболевание переходит в запущенную форму.

Термином «мастопатия» принято обозначать группу дисгормо-нальных доброкачественных заболеваний молочной железы, характеризующихся гиперплазией ее ткани.

Дисгормональные гиперплазии молочной железы разделяют на узловые (аденома, фиброаденома) и диффузные (аденоз или мазоплазия), а также аденофиброматоз кистозной и фиброзной форм (классификация С. Л. Холдина и Д. И. Головина).

По гистологической классификации ВОЗ (1984), мастопатия (дисплазия) определяется как фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Наиболее частым вариантом дисгормональных гиперплазии молочных желез является мастопатия.

Наиболее распространенными методами исследования молочных желез являются их осмотр и пальпация. Пальпацию молочных желез производят в положении стоя и лежа. Обязательна пальпация подмышечных лимфатических узлов. Необходимо обращать внимание на сосудистый рисунок, степень развития молочных желез, состояние ареолы и сосков, чувствительность при исследовании. При обнаружении узлов, уплотнений или болезненности прибегают к дополнительным исследованиям.

Рентгенологический метод исследования — маммография. При нормальной молочной железе на рентгенограмме ткань ее представляет собой зону затемнения однородной структуры, обусловленной железистой тканью. По краям эта зона окружена тонким слоем просветления, обусловленным жировой тканью. В центре железы зона затемнения более плотная за счет связок Купера.

Кистозно-фиброзная мастопатия рентгенологически характеризуется выраженной крупнопетлистой перестройкой стромы, на-

личием фиброзной тяжистости. Железистый треугольник при этом "имеет неровные фестончатые контуры за счет фиброзиро-вания связок Купера. Ткань молочной железы на рентгенограмме неоднородна и представляет собой чередование просветлений округло-овальной формы и зон затемнения, обусловленных фиброзными наслоениями. Эти изменения носят диффузный характер или располагаются в виде отдельных узловатых образований. В зависимости от преобладания тех или иных процессов различают преимущественно кистозную или фиброзную мастопатию.

Фиброаденома рентгенологически представляет собой образование округлой формы с фестончатыми четко очерченными контурами, окруженное ободком просветления, обусловленным жировой тканью, что дает возможность четко визуализировать фиброаденому на окружающем фоне.

При ультразвуковом исследовании эхоструктура нормальной молочной железы характеризуется однородностью строения. Хорошо визуализируются слои молочной железы: кожа, подкожная жировая клетчатка, железистая ткань и ретромаммарная клетчатка. Выраженность подкожной жировой и ретромаммарной клетчатки варьирует в зависимости от конституциональных особенностей женщины. Фиброзная ткань имеет вид тяжей.

При кистозно-фиброзной мастопатии эхоструктура молочной железы отличается значительной неоднородностью; участки железистой ткани чередуются с многочисленными тяжистыми структурами высокой эхогенности и жировыми инфильтратами в виде зон низкой эхогенности неправильной формы, без четких границ. На фоне измененной неоднородной картины визуализируются множественные или единичные кисты.

Солитарные кисты на фоне измененной эхоструктуры железы представляют собой эхонегативные образования различных размеров, округлой формы, с четкими и ровными контурами, неоднородной структурой, наличием внутренних перегородок. Эхоструктура железистой ткани при аденозе, аденофиброма-тозе характеризуется однородностью строения. Толщина железистой ткани значительно превышает аналогичный показатель, отмечаемый в норме у женщин той же возрастной группы. Выраженность подкожной жировой и ретромаммарной клетчатки варьирует в зависимости от конституциональных особенностей женщины. Фиброаденомы на эхограмме выявляются в виде образований пониженной однородной эхогенности (по сравнению с железистой тканью), правильной формы, с четкими контурами. Задняя стенка образования выражена значительно отчетливее, чем передняя и боковая.

Таким образом, ультразвуковое исследование дает возможность дифференцировать кистозные образования от солидных. В случае необходимости можно проводить многократные исследования. При пальпируемых образованиях молочной, железы, если нет подозрения на малигнизацию, ультразвуковая диагностика может заменить проведение маммографии. Недостатком метода является невозможность выявления очагов обызвествления в молочной железе и ранних стадий развития рака.

В настоящее время для исследования молочных желез используется термография, в основе которой лежит возможность улавливания на расстоянии с помощью специальных оптических систем инфракрасных лучей, испускаемых человеческим телом. На экране прибора получают изображение так называемой термограммы, которая представляет собой температурный рельеф поверхности тела.

К основным патологическим признакам, которые могут быть обнаружены при термографии, относят очаговую гипертермию в виде горячего пятна, общую гипертермию одной или обеих молочных желез, что на термограммах выражается в усилении энергетической яркости и появлении множественных диффузных очагов гипертермии. Односторонняя или двусторонняя гипер-васкуляризация проявляется на термограммах усилением сосудистого рисунка. Эти признаки могут иметь место при наличии фиброзно-кистозной мастопатии, кист и фиброаденом молочной железы, а также при острых воспалительных процессах и раке молочной железы. Недостатком термографии является довольно высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

При необходимости цитологически исследуют отделяемое из соска.

По показаниям совместно с хирургом выполняют пункцион-ную биопсию.

6.3. СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

При определении тактики ведения больных миомой матки и генитальным эндометриозом рекомендуется комплексное исследование функционального состояния гепатобилиарной системы. Поскольку эффективность гормонального лечения зависит от состояния поглотительно-выделительной функции печени и желчного пузыря, желательна динамическая сцинтиграфия печени.

Для оценки состояния гепатобилиарной системы производят общий анализ крови, определение ферментов крови, биохимическое исследование крови, динамическую сцинтиграфию печени с применением короткоживущих радионуклидов, сцинтиграфию печени с коллоидным раствором ^99гпТс по показаниям.

Динамическую сцинтиграфию печени осуществляют на гамма-камере, сопряженной с вычислительной системой «Гамма-11». Для исследования применяют ^99mTc-HIDA. При введении больным активности, равной 25 мБк, эквивалентная доза облучения на почки составляет 0,9 мЗв, на стенку желчного пузыря — 0,675 мЗв, на половые железы — 0,0875 мЗв. Исследование проводят в течение 2 ч. На 60-й минуте исследования при условии

визуализации желчного пузыря больная принимает желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка). Информация фиксируется в памяти ЭВМ с частотой один кадр за 62 с. Проводят визуальную и математическую обработку полученных данных. При визуальной оценке обращают внимание на месторасположение, форму и размеры печени, анатомические особенности желчных протоков, форму желчного пузыря, его контуры, зону максимального накопления. Обработка данных включает выделение зон интереса и построение математических кривых гепато-и холецис-тограмм, которые отражают счет импульсов во времени. В гепатохолецистограммах различают фазу поступления и фазу выведения радионуклида из печени в желчный пузырь и из желчного пузыря в кишечник.

При изучении функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с миомой матки репродуктивного возраста выявлено, что у женщин без выраженных клинических проявлений заболевания нет достоверных отклонений биохимических показателей от нормы. У больных с миомой матки при гиперполи-менорее содержание общего белка снижено. Концентрация лак-татдегидрогеназы и щелочной фосфатазы выше, чем у здоровых женщин.

У больных с миомой матки, сочетающейся с генитальным эндометриозом, уменьшено содержание общего белка. Концентрация лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы выше, чем в норме. Содержание холестерина существенно не отличается от такового у здоровых женщин.

При изучении поглотительно-выделительной функции печени и желчного пузыря установлено, что у больных с миомой матки без выраженных клинических проявлений заболевания увеличен показатель двигательной функции желчного пузыря и выведения РФП из желчного пузыря в кишечник. У больных с миомой матки при гиперполименорее достоверно увеличен период полувыведения тест-агента, уменьшен показатель Кь

Наиболее выраженные нарушения поглотительно-выделительной функции печени и желчного пузыря установлены у больных с миомой матки в сочетании с генитальным эндометриозом. Отмечено достоверное увеличение временных параметров. Показатель двигательной функции желчного пузыря и процент выведения РФП из желчного пузыря в кишечник ниже, чем у здоровых женщин.

На основании проведенных исследований установлено, что у больных с миомой матки состояние гепатобилиарной системы изменяется в зависимости от длительности заболевания. У больных с миомой матки длительности заболевания до 12 мес отмечены изменение двигательной функции желчного пузыря по гиперкинетическому типу и усиление метаболических и окислительно-восстановительных реакций. По мере развития заболевания отмечается достоверное ухудшение состояния гепатобилиарной системы, что проявляется увеличением временных и уменьшениемколичественных показателей поглотительно-выделительной функции печени и желчного пузыря.

Функциональное состояние печени не зависит от величины и локализации миоматозных узлов.

Корреляционные связи между биохимическими и характеризующими поглотительно-выделительную функцию печени показателями указывают на усиление окислительно-восстановительных реакций, активацию метаболических процессов при изменении поглотительно-выделительной функции печени и желчного пузыря по гипокинетическому типу. Однако у больных с миомой матки без выраженных клинических проявлений заболевания активация метаболических процессов в печени сопровождается усилением сократительной активности желчного пузыря.

При изучении состояния гепатобилиарной системы у больных генитальным эндрометриозом наиболее выраженные изменения в состоянии печени и желчного пузыря установлены у женщин с рецидивом эндометриоидных кист яичников.

У больных внутренним эндометриозом II—III степени и эндо-метриоидными кистами яичников изменения поглотительно-выделительной функции печени и желчного пузыря по гипокинетическому типу выражены меньше, чем у больных с рецидивом эндометриоидных кист яичников.

У больных с ретроцервикальным эндометриозом не обнаружено достоверных изменений гепатобилиарной системы по сравнению со здоровыми женщинами.

Таким образом, степень выраженности изменений гепатобилиарной системы зависит от локализации эндометриоза. Кроме того, у больных генитальным эндометриозом имеется зависимость между длительностью заболевания и функциональным состоянием гепатобилиарной системы. Наиболее выраженные нарушения поглотительно-выделительной функции печени и желчного пузыря установлены при длительности заболевания более 5 лет. У таких больных наряду с изменением поглотительно-выделительной функции печени и желчного пузыря по гипокинетическому типу имеются метаболические нарушения, проявляющиеся снижением синтеза белка, замедлением окислительно-восстановительных реакций, процессов фосфорилизации.

При сцинтиграфии печени с коллоидным раствором ^99мТс у всех больных установлено нормальное расположение печени, правильная форма с ровными и четкими контурами. Поглощение коллоидного раствора селезенкой находилось в пределах нормативных показателей.

Тяжелые рецидивирующие формы заболевания сопровождаются выраженными нарушениями состояния гепатобилиарной системы, проявляющимися изменением поглотительно-выделительной функции печени по гипокинетическому типу и метаболическими нарушениями.

Взаимосвязь между локализацией процесса, степенью его распространения, длительностью заболевания, его клиническим

течением и функциональным состоянием гепатобилиарной системы дает снование считать, что изменения в гепатобилиарной системе возникают в основном после того, как начинает проявляться основное заболевание. Это свидетельствует о возможности вторичного характера нарушений в гепатобилиарной системе.

При определении в крови концентрации половых стероидных гормонов и изучении взаимосвязи между гормональным статусом больных миомой матки и функциями печени установлено, что при содержании эстрадиола, соответствующем содержанию его у здоровых женщин, у больных достоверно увеличены время максимальной активности на область печени и период полувыведения РФП из печени. Количественные показатели выведения тест-агента печенью в желчный пузырь достоверно не изменены. При содержании прогестерона меньшем, чем соответствующие показатели у здоровых женщин, выявлено достоверное увеличение процента выведения РФП из желчного пузыря в кишечник. В случае увеличения концентрации прогестерона поглотительно-выделительная функция желчного пузыря изменяется по гипокинетическому типу.

Если концентрация эстрадиола возрастает, то уменьшается время максимальной активности над областью желчного пузыря, что свидетельствует о гипертонусе желчного пузыря при гипер-эстрогении.

При сопоставлении результатов анализа гормонального статуса с состоянием гепатобилиарной системы выявляется корреляция между концентрацией половых стероидных гормонов и состоянием поглотительно-выделительной функции печени и желчного пузыря у больных с миомой матки.

Глава 7