Лекарственные препараты, используемые для локальной инъекционной терапии

При всем многообразии причин заболеваний и синдромов, при которых возникает необходимость во внутрисуставном или периартикулярном введении ле­карственных средств, в каждом конкретном случае с определенной долей условности можно выделить один из двух ведущих механизмов, лежащих в основе пато­логического процесса — воспаление или дегенеративно-дистрофическое поражение. Хотя распространенность такого дегенеративно-дистрофического заболевания, как остеоартроз, значительно превышает распростра­ненность воспалительных болезней суставов, однако именно последние являются главным объектом для ло­кальной инъекционной терапии. С точки зрения лечеб­ной тактики из группы воспалительных* поражений принципиально выделяются состояния, характеризую­щиеся наличием в очаге воспаления инфекционного агента. В этих случаях основной и первоочередной должна быть антимикробная терапия. В остальных си­туациях используются неспецифические противовоспа­лительные средства.

До настоящего времени из всех применяемых в клинике препаратов этого ряда наиболее мощными и универсальными остаются глюкокортикостероиды. Кро­ме противовоспалительного действия, глюкокортикос­тероиды обладают еще и выраженной иммуномодулиру­ющей активностью, что делает их незаменимыми при лечении многих ревматических заболеваний, основу патогенеза которых составляют нарушения системной и местной иммунорегуляции. Механизм действия глю­кокортикостероидов достаточно изучен и подробно опи­сан в соответствующей литературе. Применительно к рассматриваемой проблеме можно лишь упомянуть о способности глюкокортикостероидов путем регуляции транскрипции и трансляции генов подавлять синтез про­воспалительных цитокинов (некоторых интерлейкинов и фактора некроза опухоли), металлопротеиназ

(коллагеназы, стромелизина), индуцировать синтез липокортина — ингибитора активности фосфолипазы А2. Биологические эффекты, являющиеся следствием изме­нения уровня этих регуляторов метаболизма, и состав­ляют основу того широкого спектра сдвигов в функцио­нальной активности клеток и состоянии межклеточных структур, который обеспечивает подавление воспали­тельного процесса. При внутрисуставном введении сус­пензий нерастворимых солей глюкокортикостероидов микрокристаллические частицы фагоцитируются по­кровными клетками синовиальной оболочки, благодаря чему реализуется противовоспалительное действие на более глубоко расположенные ткани.

Для локальной инъекционной терапии чаще все­го применяют препарат сравнительно короткого дей­ствия — гидрокортизона ацетат и пролонгированные фор­мы глюкокортикостероидов (ПГКС) — дипроспан, депо-медрол и кеналог — 40.

Гидрокортизона ацетат выпускается в виде мик­рокристаллической суспензии во флаконах по 5 мл, со­держащих 125 мг препарата. Мало всасывается из по­лости сустава. При внутрисуставном введении действие начинается вскоре после введения и длится около од­ной недели. По выраженности и длительности действия значительно уступает ПГКС, в связи с чем в последние годы его применяют все реже, в основном для инфильт­рации периартикулярных тканей или при слабо выра­женных признаках синовита.

Дипроспан — пролонгированная лекарственная форма бетаметазона — фторированного производного ме­тилпреднизолона. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Первая составляющая (хо­рошо растворимый, быстро всасывающийся эфир) обес­печивает быстрое наступление эффекта, а вторая (слабо растворимая, медленно абсорбирующаяся депо-фракция) — пролонгированное действие. Благодаря та­кой комбинации действие дипроспана начинается уже через 2-4 ч после внутрисуставной инъекции и сохраня­ется до 3 нед. Еще одно важное достоинство препарата заключается в том, что кристаллы суспензии микронизированы, вследствие чего внесуставные инъекции прак­тически безболезненны и не сопровождаются осложнениями. Это позволяет применять дипроспан без анесте­тика. Производится фирмой "Sobering' — Plough" (США).

Депо-медрол — водная суспензия метилпреднизо­лона ацетата. Разработан фармацевтической кампани­ей "Upjohn" (США) и выпускается во флаконах по 1,2 и 5 мл (в 1 мл содержится 40 мг метилпреднизолона аце­тата). Обеспечивает выраженный и длительный про­тивовоспалительный эффект, существенно не отлича­ясь по этим параметрам от кеналога -40. Практически не обладает минералокортикоидной активностью. Что­бы свести к минимуму частоту случаев атрофии кожи и подкожных тканей вследствие применения этого пре­парата. необходимо соблюдать рекомендуемые дозы.

Кеналог — 40 представляет собой водную кристал­лическую суспензию синтетического фторированного глюкокортикостероида — триамцинолона ацетонида. Выпускается в ампулах по 1 и 5 мл в концентрации 40 мг/мл. Противовоспалительное действие проявля­ется через 1—3 дня после внутрисуставной инъекции и продолжается в среднем до 1 мес. Чаще, чем другие ПГКС вызывает атрофию кожи и подкожной жировой клетчатки, некроз сухожилий, связок, мышц.

В последние годы по разным причинам значитель­но снизился интерес к использованию внутрисуставных инъекций хингамина, циклофосфана, гепарина, ингиби­торов протеаз и ряда других лекарственных средств, хотя в некоторых клиниках их введение практикуется и в настоящее время. Вместе с тем продолжает изучаться целесообразность внутрисуставного применения фура­золидона, антиоксидантов, диметилсульфоксида, гиалу­роновой кислоты, однако эффективность, механизмы действия,безопасность и показания к назначению этих препаратов окончательно еще не установлены.

Что же касается внутрисуставных инъекций ан­тимикробных препаратов при инфекционных артритах, то в этом нет необходимости, поскольку воспаленная си­новиальная оболочка хорошо проницаема для антибио­тиков, и их бактерицидные уровни достигаются при си­стемном введении. Кроме того, инъекция антибиотика в полость сустава может вызвать развитие химического синовита.

Вопросы медикаментозной, в том числе радиоак­тивной, синовэктомии (синовиортеза) в рамках настоя­щего руководства не рассматриваются, так как этот ме­тод лечения должен выполняться в узкопрофильных ста­ционарах и требует в ряде случаев оснащения специаль­ной аппаратурой и анестезиологического обеспечения.

При деформирующем остеоартрозе, в основном го­нартрозе, могут применяться внутрисуставные инъек­ции поливинилпирролидона и артепарона. Несмотря на недостаточно высокую эффективность и противоречи­вость мнений клиницистов о целесообразности исполь­зования этих препаратов, исключение их из арсенала средств для локальной терапии, вероятно, преждевре­менно. По нашим данным, отчетливый клинический ре­зультат после курсового лечения артепароном или по­ливинилпирролидоном без одновременного назначения глюкокортикостероидов наблюдается не более чем в 50% случаев. В связи с низкой хирургической актив­ностью при данном заболевании в нашей стране и от­сутствием более эффективных средств подобного типа возможность добиться улучшения хотя бы у части боль­ных позволяет рассматривать применение этих препа­ратов как вполне допустимое.

Артепарон является мукополисахарид — полиэфи­ром серной кислоты. В ампуле с 1 мл артепарона содер­жится 50 мг активного вещества. Препарат можно вво­дить внутрисуставно, внутримышечно и в околосустав­ные ткани. Основным механизмом действия артепаро­на считается подавление активности лизосомальных ферментов, расщепляющих мукополисахариды основно­го вещества хряща, и улучшение трофики клеток хря­ща и синовиальной оболочки. В результате этого тор­мозится дальнейшее развитие дегенеративных измене­ний в хряще, восстанавливаются нормальные качества синовиальной жидкости. Препарат нельзя вводить в вос­паленные суставы. Рекомендуется 2 курса лечения в год по 10-15 инъекций каждый.

Поливинилпирролидон — низкомолекулярное поли­мерное соединение, образующее коллоидные растворы с водой. Выпускается в виде 15% раствора в ампулах по 5 мл. Применяется при выраженных дегенеративных из­менениях в крупных суставах с резким сужением сус­тавной щели, нарушением выработки синовиальной жидкости. По некоторым свойствам, в том числе вязко­сти, сходен с синовиальной жидкостью и рассматривается как ее искусственный заменитель. Улучшает сколь­жение суставных поверхностей, препятствует развитию спаек и образованию хрящевого детрита, поддержива­ющего воспаление в суставе. Сохраняется в полости сустава до 5-6 дней, однако после курса, состоящего из 4-6 инъекций, клиническое улучшение в виде умень­шения или исчезновения боли, хруста в суставе, увели­чения амплитуды движений может продолжаться не­сколько месяцев. При наличии невыраженных призна­ков реактивного синовита вводится вместе с глюкокор­тикостероидами. Курсы лечения могут проводиться 2 раза в год.