Состояние мимического праксиса

ПРИ ДИСЛАЛИИ

При дислалии лицо ребёнка носит яркую эмоциональную окраску. Дети легко имитируют состояние радости, удивления, гнева, огорчения и пр. Детям доступны пробы: зажмурить глаза, «оскал», вытянуть губы «хоботком». Лицо симметрично, сохранна чувствительность всех отделов.

ПРИ ДИЗАРТРИИ

При дизартрии лицо ребёнка чаще асимметрично. В верхне-височных областях, на переносице выражена венозная сетка, что часто свидетельствует о венозном застое. Дети не имитируют состояние радости, удивления, гнева, огорчения и пр. Детям трудно доступны следующие неврологические пробы: зажмурить глаза, «оскал», вытянуть губы «хоботком». Часто бывает снижена чувствительность всех отделов лица, или отдельных его частей. Носогубная складка слегка сглажена с одной стороны. При улыбке запаздывает уголок рта. У ребёнка с дизартрией глаза «взрослого человека». Всё это свидетельствует о наличии поражения лицевого нерва.

ВЫВОДЫ:

· тщательный анализ данных состояния мимического праксиса может служить важным критерием при дифференциальной диагностике сходных состояний при лёгкой (стёртой) степени дизартрии и дислалии;

· при дизартрии всегда имеются симптомы, свидетельствующие о неврологическом поражении мимического праксиса в виде:

а) снижения чувствительности всех отделов лица;

б) лёгкой сглаженности носогубной складки с одной стороны;

в) низкого уровня сформированности мимического праксиса;

г) наличия венозных сеток на лице;

· при дизартрии наблюдается нарушение общей организации мимических движений.

Нейролингвистический анализ нарушений звукопроизношения

ПРИ ДИСЛАЛИИ

Наиболее сложной для дифференциальной диагностики является артикуляторно-фонетическая форма дислалии. Специфичным для данной формы является образование звука в неправильных вариантах – «аллофонах», когда нарушен сам способ и место образования звука.

В процессе нормального речевого онтогенеза дети допускают замены сложных, труднопроизносимых звуков на более простые субституты. Со временем звуковые несовершенства изживаются, и к возрасту 5-ти лет фонетический строй родного языка оказывается правильно сформированным. У части детей ряд фонем формируется в неправильных вариантах (межзубно, призубно, боковым, гортанным и др. способом). При этом артикуляционная база, фонематический слух не нарушены. Дефект носит стойкий характер и устраняется с помощью специальной логопедической коррекции. При дислалии возможны вторичные нарушения фонематических процессов. Все остальные структурные компоненты языка (лексико-грамматическое оформление, словарь, связная речь) сохранны. Следовательно, речь идёт о ФНР или ФФНР.

Если провести нейропсихологический анализ данного речевого нарушения, то будет видно, что, как правило, страдают преимущественно свистящие, шипящие, соноры и аффрикаты. Нарушения носят различные варианты искажений в виде сигматизма свистящих и шипящих звуков, ламбдацизма, ротацизма. Дети легко опознают свой речевой дефект, слышат в речи окружающих, активно стремятся его устранить. Динамика, как правило, хорошая. Время логопедической работы зависит от общего количества нарушенных звуков и занимает от нескольких месяцев до одного года. Прогноз практически всегда благоприятный.

ПРИ ДИЗАРТРИИ

В зависимости от патологического механизма нарушения, дизартрия может быть клиническим диагнозом при ФНР, или при ФФНР, или ОНР. В данном случае дифференциальной диагностики речь идёт о ФНР или ФФНР (где нарушение фонематического слуха носит вторичный характер).

При псевдобульбарной дизартрии специфика произношения нарушенных фонем имеет схожесть с артикуляционно-фонетической формой дислалии и носит различные варианты сигматизма свистящих и шипящих звуков, ламбдацизма, ротацизма. Дети также легко опознают свой речевой дефект, слышат в речи окружающих, активно стремятся его устранить. Но динамика логопедической работы, время логопедической коррекции будут иными чем при дислалии и зависят не столько от общего количества нарушенных звуков, сколько от неврологического поражения речевого аппарата и состояния артикуляционного праксиса. Время логопедической работы с таким ребёнком в условиях специализированной логопедической группы ДОУ занимает до одного года при ФНР и до двух лет при ФФНР. Прогноз чаще благоприятный.

Как и при дислалии страдают преимущественно свистящие, шипящие, соноры и аффрикаты. Сигматизм свистящих носит чаще межзубный вариант, что связано с поражением мышц передней части языка. Язык слабо фиксируется у передних зубов, провисает и в качестве дополнительной опоры используются нижние зубы. Оральная чувствительность снижена, что не позволяет ребёнку контролировать положение органов артикуляции и непроизвольно формировать необходимые артикулемы.

Сигматизм шипящих звуков чаще представлен «нижним», реже боковым приизношением. В первом случае «нижнее» произношение связано с паретичностью верхне-продольной мышцы, функцией которой является заострение кончика языка, формирование позы «чашечка» и поднятие кверху. Именно эта мышца принимает участие в формировании артикуляционных поз шипящих и соноров. Компенсаторную нагрузку нарушенной мышцы берёт на себя нижне-продольная, которая является мышцей антогонистом и обеспечивает смягчение согласных фонем. Шипящие звуки звучат неестественно мягко для системы русского языка.

Во втором случае дефект бокового произношения обусловлен паретичностью мышц половины языка. Мышцы поражённой стороны не образуют смычку с коренными зубами, воздушная струя отклоняется в сторону, тем самым обеспечивая характерный «хлюпающий» оттенок при боковом сигматизме. Боковой сигматизм при дизартрии встречается как при произношении шипящих, так и при произношении свистящих звуков.

Звуки, имеющие более сложную организацию – аффрикаты, нарушаются чаще остальных. Их произношение характеризуется различными вариантами искажений: межзубным, боковым, нижним.

Соноры (л, р) имеют «горловую»: велярную и увулярную тенденцию нарушений. Часто при дизартрии встречается проторный вариант ротацизма.

Помимо перечисленных вариантов искажений при псевдобульбарной форме дизартрии бывают пропуски, а также замены звуков. Пропуски звуков объясняются невозможностью принятия заданной артикуляционной позы из-за паретичности мышц языка. Замены звуков объясняются поиском доступной, более лёгкой артикулемы. При псевдобульбарной дизартрии замены, как правило, однообразные, стабильные и не зависят от фонетических позиций.

Как следствие вторичного поражения фонематического слуха, при псевдобульбарной дизартрии встречаются смешения. Но смешения носят менее грубый характер нарушений, чем при акустико-фонематической или артикуляторно-фонематической форме дислалии. Смешения затрагивают более сложные фонетические условия опознания заданных звуков и затрагивают преимущественно группу аффрикат и составляющих аффрикат.

ВЫВОДЫ:

· тщательный нейролингвистический анализ нарушений звукопроизношения может служить важным критерием при дифференциальной диагностике сходных состояний при лёгкой (стёртой) степени дизартрии и дислалии:

· при дизартрии всегда имеются симптомы, свидетельствующие за неврологическое поражение артикуляционного праксиса. Ошибки звукопроизношения представлены в виде:

а) сигматизма свистящих, что носят чаще межзубный вариант. Это связано с поражением мышц передней части языка;

б) сигматизма шипящих звуков, который чаще представлен «нижним», реже боковым приизношением. «Нижнее» произношение связано с паретичностью верхне-продольной мышцы. Шипящие звуки звучат неестественно мягко для системы русского языка;

· дефект бокового произношения обусловлен паретичностью мышц половины языка. Мышцы поражённой стороны не образуют смычку с коренными зубами, воздушная струя отклоняется в сторону, тем самым обеспечивая характерный «хлюпающий» оттенок при боковом сигматизме;

· боковой сигматизм при дизартрии встречается как при произношении шипящих, так и при произношении свистящих звуков;

· звуки, имеющие более сложную организацию – аффрикаты, нарушаются чаще остальных. Их произношение характеризуется различными вариантами искажений: межзубным, боковым, нижним;

· соноры (л, р) имеют «горловую»: велярную и увулярную тенденцию нарушений. Часто при дизартрии встречается проторный вариант ротацизма;

· при псевдобульбарной форме дизартрии бывают пропуски, а также замены звуков. Как следствие вторичного поражения фонематического слуха – смешения;

· при дизартрии наблюдается нарушение общей организации артикуляционных движений, что сказывается на внятности речи.

Клинические примеры

Катя, 6 лет. Родители девочки обратились по поводу плохого произношения. Ранее с логопедом не занимались.

Из анамнеза: девочка от второй доношенной беременности, протекавшей без патологии, вторых физиологических родов. Вес при рождении 3600 гр., закричала сразу, реанимационные мероприятия не применялись. Находилась на грудном вскармливании до 7-ми месяцев. Прикормы введены своевременно, избирательности в пище не наблюдалось.

Голову держит самостоятельно с 1,5 месяцев, сидит самостоятельно с
6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев.

Речевое развитие: гуление с 3-х месяцев, активное, лепет (1-я стадия (аутоэхолалий) – с 6-ти месяцев, 2-я стадия (эхолалий) – с 9месяцев). Первые слова (4 слова) – к году. Фразовая речь с 2-х лет.

В настоящее время Катя говорит развёрнутыми фразами, грамматическое оформление которых соответствует возрастной норме. В речи использует родо-видо-падежные отношения, временные категории глаголов. Девочка пересказывает сказки, составляет описательный рассказ. Структура слова сформирована правильно. Катя выговаривает все трудные слова, в том числе, сложной слоговой структуры, легко замечает неправильность в речи других, осознаёт свой дефект речи, активно стремится его устранить.

Фонетический строй речи: свистящие звуки [с, з, ц] произносит межзубно. Звук [р] – одноударный. Фонематический слух сформирован.

При осмотре: периферический речевой аппарат без грубой патологии. Язык обычной формы и размеров. Подъязычная связка несколько укорочена, что затрудняет поднятие языка кверху. Твёрдое нёбо круглой, несколько куполообразной формы. Прикус правильный. Все моторные пробы сохранны, движения в полном объёме. Данных за неврологическую патологию со стороны речевого аппарата нет. Отмечается незначительная слабость мышц передней части языка.

Комментарии: при проведении диагностики данного речевого расстройства значимыми будут сведения, которые позволят отдифференцировать дислалию и дизартрию.

1.Поскольку речь идёт о нарушении звукопроизносительного компонента, то это ограничивает дефект в рамках ФНР или ФФНР от ОНР.

2.При обследовании выявлено, что ФОНЕМАТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ не нарушены. Это в свою очередь ограничивает речевое расстройство в рамках фонетического нарушения – ФНР.

3.Следующим шагом дифференциальной диагностики будет отграничение дислалии от дизартрии. Для этого необходимо оценить данные состояния артикуляционной моторики, наличия симптоматики, свидетельствующей за неврологическое поражение речевого аппарата. В данном случае нет данных за неврологическую патологию. Следовательно, речь идёт об дислалии.

4. Исходя из патогенеза, необходимо определить форму дислалии. Следует провести дифференциальную диагностику между акустико- фонематической, артикуляторно-фонематической и артикуляторно-фонетической формами дислалии. Поскольку данные обследования не содержат сведений о грубых нарушениях ФОНЕМАТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ и АРТИКУЛЯЦИОННОГО ПРАКСИСА, можно сделать вывод, что речь идёт о артикуляторно-фонетической форме дислалии. Речевые дефекты представлены искажениями: межзубным сигматизмом и проторным вариантом ротацизма.

Артём, 5 лет. Обратились по поводу плохой речи.

Из анамнеза известно, что ребёнок родился от 1-й доношенной беременности, 1-х родов. Во время беременности была двухкратная госпитализация по поводу гестоза. Роды в срок, стремительные, с длительным (8 часов) безводным периодом, однократным обвитием пуповиной. Закричал сразу. Оценка по шкале АПГАР 7 баллов. Из анамнеза известно.что Артём развивался хорошо: голову держит с 1,5 месяцев, сидит с 6 месяцев, ходит с 1 года. На грудном вскармливании находился до 4-х месяцев. Во время кормления отмечалось подтекание молока и попёрхивание. Грудь бросил без видимой причины, быстро перешёл на искусственное вскармливание.

Речевое развитие: гуление с трех месяцев, лепет появился своевременно, активный. К году появились первые слова. Фразовая речь сформировалась к трем годам, хотя понятна была только для ближайшего окружения ребёнка. К 4-м годам речь Артёма характеризовалась общей смазанностью, хотя при изолированном произношении большинство звуков звучало правильно.

Обследование артикуляционного аппарата не выявило грубых нарушений в строении: язык обычной формы и размеров, кончик языка слабо дифференцирован. Отмечается незначительная диффузная мышечная и сосудистая дистония с явлениями лёгкой паретичности в мышцах кончика языка. Диагностические пробы состояния моторики показали наличие скрытых оральных синкинезий.

Фонетический строй: фонемы (ш), (ж) имеют нижнее произношение, аффрикаты произносятся смягчённо, сонор (р) имеет горловую тенденцию.

Фонематические процессы сформированы. В самостоятельной речи отмечается лёгкая смазанность и едва заметная нозализация.

Обследование граматического строя, словаря и связной речи не выявило отклонений от возрастной нормы.

Комментарии:

1.Поскольку речь идёт о нарушении звукопроизносительного компонента, то это ограничивает речевой дефект в рамках ФНР или ФФНР от ОНР.

2.При обследовании выявлено, что ФОНЕМАТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ не нарушены. Это в свою очередь ограничивает речевое расстройство в рамках фонетического нарушения-ФНР.

3.Следующим шагом дифференциальной диагностики будет отграничение дизартрии от дислалии. Для этого необходимо оценить данные состояния артикуляционной моторики, наличие симптоматики, свидетельствующей за неврологическое поражение речевого аппарата. В нашем случае имеются сведения подтверждающие данные за дизартрию.

4.Далее следует провести дифференциальную диагностику между формами дизартрии (корковой, экстрапирамидной и мозжечковой). Поскольку данные обследования не содержат сведений о наличии выраженного миотонуса, или постоянно меняющегося тонуса в мышцах языка, мы можем исключить мозжечковую или экстрапирамидную формы. Данные обследования свидетельствуют о сформированности слого-ритмической структуры слова, что указывает на отсутствие кинетической и кинестетической апраксии, являющихся механизмом корковой дизартрии.

Из представленной клинической характеристики можно сделать вывод, что в данном случае речь идёт о стёртом варианте псевдобульбарной дизартрии.

Таким образом, анализ анамнестических данных, историй болезней, речевых карт и данных нашего исследования показал, что у детей со стертой формой дизартрии, как правило, имеются осложнения перинатального, натального и постнатального анамнеза.