Диагностика перелома лодыжки

Анатомия

Лодыжка – одна из частей голеностопного сустава, представляет собой дистальную (нижнюю) выступающую часть голени.

Различают латеральную (наружную) и медиальную (внутреннюю) лодыжки. Латеральная лодыжка — дистальный отдел малоберцовой кости, является основным стабилизирующим элементом голеностопного сустава. Медиальная лодыжка — отросток дистального отдела большеберцовой кости. Латеральная и медиальная лодыжки образуют так называемую «вилку» голеностопного сустава. Через это сочленение идёт передача веса человека на стопу.

Перелом лодыжки – самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета и до 60% от всех повреждений голени.

 

 

Причины перелома лодыжки

Основной причиной перелома лодыжки является травма:

Прямая травма (удар), приводит к повреждению суставов, перелому одной из лодыжек (например, ДТП, землетрясение, падение тяжелых предметов на ногу и другое).

Непрямая травма (подворачивание ноги), встречается чаще, чем прямая травма, перелом сопровождается образованием осколков поверхностей голеностопного сустава, вывихами и подвывихами голеностопного сустава и стопы наружу или вовнутрь, разрывом или растяжением связок. Примеры причин непрямой травмы лодыжки: подскальзывание на льду, скользком полу, катание на коньках и роликах, соскальзывание на ступеньках, занятие спортом, неаккуратная ходьба по неровной поверхности и другое.

Факторы, увеличивающие риск перелома лодыжки
1. Физиологический недостаток кальция:

· Детский и подростковый возраст во время интенсивного роста

· Пожилой возраст. В пожилом возрасте переломами чаще страдают женщины, что связано с климаксом и нехваткой женских гормонов, регулирующих обмен кальция в организме.

· Беременность и лактация.

1. Дефицит кальция:

· прием женской оральной контрацепции,

· неправильное питание с малым содержанием кальция,

· некоторые заболевания почек и желудочно-кишечного тракта (плохое усваивание и быстрое выведение кальция),

· заболевания щитовидной и паращитовидных желез, состояния после удаления щитовидки,

· акромегалия,

· заболевания надпочечников,

· недостаток витамина Д3 и другие состояния.

2. Заболевания костей могут привести к патологическим переломам (как говорят, «перелом на ровном месте»):

o остеопороз, деформирующий артроз,

o пороки развития костей (остеопатии),

o некоторые генетические заболевания, хондродисплазии (синдром Морфана, болезнь Педжета, болезнь Волкова и др.),

o специфические воспалительные заболевания костей (сифилис, туберкулез),

o неспецифические воспалительные заболевания костей (остеит, остеомиелит, артрит),

o опухоли костной ткани и другие заболевания костей.

Виды переломов лодыжек

· закрытый* перелом латеральной лодыжки,

· закрытый перелом медиальной лодыжки,

· перелом со смещением** латеральной лодыжки,

· перелом со смещением медиальной лодыжки,

· перелом обеих лодыжек без смещения,

· перелом обеих лодыжек со смещением,

· перелом обеих лодыжек с вывихом или подвывихом стопы,

· открытый*** перелом лодыжек.

Виды переломов лодыжек в зависимости от механизма травмы:

1. Пронационный перелом происходит при подворачивании стопы наружу.
Компоненты пронационного перелома:

o перелом латеральной лодыжки, может сочетаться с растяжением или разрывом латеральной группы связок;

o перелом медиальной лодыжки, возможно сочетание с переломом нижних отделов малоберцовой кости;

o разрыв межберцового соединения;

o перелом Дюпюитрена (перелом латеральной лодыжки, нижней части малоберцовой кости, разрыв межберцового соединения),

o вывих или подвывих стопы наружу.

При наличии всех компонентов пронационный перлом считается завершенным.

2. Супинационный перелом происходит при подворачивании стопы вовнутрь.
Компоненты супинационного перелома:

o отрыв латеральной лодыжки;

o перелом медиальной лодыжки;

o перелом дистальной части большеберцовой кости;

o подвывих или вывих стопы внутрь.
При наличии всех компонентов супинационный перелом считается завершенным.

3. Ротационный перелом происходит при повороте голени вокруг оси при фиксированном положении стопы.
Компоненты ротационного перелома:

o вывих или подвывих стопы вперед или назад;

o ротационный перелом малоберцовой кости;

o оскольчатый перелом большеберцовой кости;

o разрыв межберцового соединения;

o перелом или отрыв медиальной и/или латеральной лодыжек.
Перелом в сочетании с вывихом называется переломо-вывихом, это самый тяжелый и сложный перлом.

Симптомы перелома лодыжки

• Хруст во время травмы может указывать на перелом кости
• Боль в области поврежденной лодыжки или голеностопного сустава. Боль часто возникает сразу после травмы, но может отсрочиться на некоторое время. Боль носит острый характер, усиливается при нагрузке, больной не может стать на ногу. При пальпации – резкая болезненность в области голеностопного сустава и по ходу малоберцовой кости.
  Причины боли – нарушение целостности надкостницы, которая имеет множество нервных окончаний.
  При массивных переломах со сдавливанием конечности (например, при ДТП, падении тяжелых предметов на конечности) может развиться болевой шок – состояние опасное для жизни человека. Требует экстренного введения сильных обезболивающих средств (вплоть до наркотических)

· Отек мягких тканей проявляется увеличением щиколотки в размерах, сглаженностью контуров лодыжек, симптом появляется не сразу после травмы. При нажатии пальцем в этой области образуется ямка, которая выравнивается через некоторое время, при пальпации мягкие ткани имеют деревянистую плотность. Причиной отека является повреждение капилляров, обеспечивающих обмен жидкости между кровью и тканями. Жидкость из кровеносного русла быстро попадает в поврежденную ткань, а отток жидкости назад затруднен. Травма связок и мышц также приводят к задержке жидкости в тканях. При обширных переломах отек может распространяться на всю ногу, что связано с повреждением более крупных сосудов.

• Гематомы и кровоизлияния в области перелома (синяки) сине-фиолетового цвета, может распространяться ниже голеностопа, в пяточную область. Причиной гематомы, также как и при отеке, является поражение сосудов с вытеканием крови в мягкие ткани. Чаще встречается при переломе лодыжек со смещением
• Нарушение функции сустава. Проявляется невозможностью или ограничением нормальных движений стопы, возможным появлением аномальных движений, хруста во время движений, ненормальным положение стопы. Это связано с повреждением компонентов сустава: костей, связок и сухожилий мышц. Нарушение положения стопы (поворот наружу или вовнутрь) происходит при переломо-вывихах.

 

Лечение перелома лодыжки

Показания к консервативному лечению:

1. закрытый перелом лодыжек без смещения,

2. небольшое повреждение связок голеностопного сустава,

3. возможно консервативное лечение при переломе лодыжки со смещением:

o смещение обломков при условии максимально эффективного одномоментного вправления их врачом травматологом,

o невозможность проведения оперативного вмешательства и/или противопоказания к общей анестезии (отказ больного, старческий возраст, сопутствующие заболевания – тяжелый сахарный диабет, некоторые заболевания сердца, центральной нервной системы и прочее).

Закрытое вправление обломков костей (закрытая ручная репозиция) проводится под местной или, реже, под общей анестезией. Вправление должно проводиться только специально обученным врачом. Больному необходимо согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. Помощник руками фиксирует бедро. Травматолог одной рукой захватывает голеностоп спереди или пятку (в зависимости от вида вывиха), а другой голень снизу, сзади и по бокам (противотяга), стопа при этом должна быть в положении сгибания. Руками врач поворачивает стопу до нормального положения голеностопного сустава и когда он ощущает, что кости вправлены, фиксирует руку на стопе, придерживая ее в положении сгибания или разгибания (зависит от вида вывиха). Помощник накладывает гипс.
Накладывание гипса. При переломе лодыжки гипс накладывают на всю заднюю поверхность голени и стопу. Гипсовую лангету фиксируют при помощи бинтования снизу вверх, а в области стопы наоборот. Для надежной фиксации лангеты наматывают равномерно несколько слоев бинта. При этом у пациента не должны возникать чувства сдавливания, онемения конечности, трения кожи выступающих участков лодыжек.
Во время сращения костей больному категорически противопоказано вставать на загипсованную ногу, рекомендовано передвижение на костылях.
После наложения гипса рекомендовано повторить рентгенограмму голеностопного сустава для того, чтобы убедиться, что во время наложения лангеты не произошло смещение обломков или обломки вправлены правильно.

Всегда ли необходимо накладывать гипс?
Иммобилизировать поврежденную часть ноги необходимо всегда. Медицина не стоит на месте и на данный момент аптечная сеть предлагает нам большой ассортимент специальных лангет – бандажей-иммобилизаторов.
Бандажи – это каркас из легких металлов или прочной пластмассы, натянутый плотным материалом, к ноге фиксируется при помощи липучек. Такой бандаж можно регулировать по ноге и при необходимости снимать. Но при такой иммобилизации врач не всегда уверен, что пациент не снимает его на длительный период, а это может привести к неправильному сращению костей.
Как долго необходим гипс?
Срок ношения гипсовой лангеты или бандажа индивидуален и определяется врачом травматологом. В первую очередь это зависит от возраста пациента, чем моложе возраст, тем быстрее заживают переломы. Если это ребенок – то гипс накладывается сроком от 1 месяца, молодому взрослому человеку – от 6 недель, а пожилому человеку – от 2 месяцев.
Также срок такой иммобилизации зависит от тяжести перелома.
Снятие гипса проводят после рентгенологического контроля, когда кость полностью срослась.
Осложнения при неправильном сращении костей после перелома лодыжек:

• артроз суставных поверхностей голеностопного сустава,
• образование ложного сустава – сустав в месте сращения костей, в котором его быть не должно,
• привычный вывих ил подвывих стопы,
• деформация вилки голеностопного сустава и другие.

Как результат: нарушение движения в голеностопном суставе, хромота, дискомфорт при ходьбе, частые боли в области сустава, «на погоду кости ломит» и прочее.

Оперативное лечение переломов лодыжек
Показания к оперативному лечению:

• открытые переломы лодыжки,
• при неэффективном ручном вправлении или невозможности провести репозицию из-за сложности перелома (смещение в двух и более структурах, интерпозиция обломков – полное откалывание осколка кости, обломки легко смещаются),
• застарелые переломы (позднее обращение, когда кости начали сращиваться неправильно),
• перелом нижнего заднего отдела большеберцовой и малоберцовой костей более чем на треть поверхности со смещением в комбинации с переломами лодыжек. Такие переломы заживают очень долго и возможны неправильные сращения, формирование артроза голеностопного сустава,
• перелом обеих лодыжек,
• разрыв межберцового соединения и сложные разрывы связок голеностопного сустава.
  Цели оперативного лечения:

• хирургическая обработка раны при открытом переломе, остановка кровотечения,
• восстановление анатомической формы кости,
• открытая репозиция обломков костей,
• фиксация костных отломков (остеосинтез),
• восстановление связок голеностопного сустава, межберцового соединения,
• и как итог – полное восстановление целостности и функции костей, связок и мышц голени, голеностопного сустава и стопы.

Анатомия

Лодыжка – одна из частей голеностопного сустава, представляет собой дистальную (нижнюю) выступающую часть голени.

Различают латеральную (наружную) и медиальную (внутреннюю) лодыжки. Латеральная лодыжка — дистальный отдел малоберцовой кости, является основным стабилизирующим элементом голеностопного сустава. Медиальная лодыжка — отросток дистального отдела большеберцовой кости. Латеральная и медиальная лодыжки образуют так называемую «вилку» голеностопного сустава. Через это сочленение идёт передача веса человека на стопу.

Перелом лодыжки – самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета и до 60% от всех повреждений голени.

 

 

Причины перелома лодыжки

Основной причиной перелома лодыжки является травма:

Прямая травма (удар), приводит к повреждению суставов, перелому одной из лодыжек (например, ДТП, землетрясение, падение тяжелых предметов на ногу и другое).

Непрямая травма (подворачивание ноги), встречается чаще, чем прямая травма, перелом сопровождается образованием осколков поверхностей голеностопного сустава, вывихами и подвывихами голеностопного сустава и стопы наружу или вовнутрь, разрывом или растяжением связок. Примеры причин непрямой травмы лодыжки: подскальзывание на льду, скользком полу, катание на коньках и роликах, соскальзывание на ступеньках, занятие спортом, неаккуратная ходьба по неровной поверхности и другое.

Факторы, увеличивающие риск перелома лодыжки
1. Физиологический недостаток кальция:

· Детский и подростковый возраст во время интенсивного роста

· Пожилой возраст. В пожилом возрасте переломами чаще страдают женщины, что связано с климаксом и нехваткой женских гормонов, регулирующих обмен кальция в организме.

· Беременность и лактация.

1. Дефицит кальция:

· прием женской оральной контрацепции,

· неправильное питание с малым содержанием кальция,

· некоторые заболевания почек и желудочно-кишечного тракта (плохое усваивание и быстрое выведение кальция),

· заболевания щитовидной и паращитовидных желез, состояния после удаления щитовидки,

· акромегалия,

· заболевания надпочечников,

· недостаток витамина Д3 и другие состояния.

2. Заболевания костей могут привести к патологическим переломам (как говорят, «перелом на ровном месте»):

o остеопороз, деформирующий артроз,

o пороки развития костей (остеопатии),

o некоторые генетические заболевания, хондродисплазии (синдром Морфана, болезнь Педжета, болезнь Волкова и др.),

o специфические воспалительные заболевания костей (сифилис, туберкулез),

o неспецифические воспалительные заболевания костей (остеит, остеомиелит, артрит),

o опухоли костной ткани и другие заболевания костей.

Виды переломов лодыжек

· закрытый* перелом латеральной лодыжки,

· закрытый перелом медиальной лодыжки,

· перелом со смещением** латеральной лодыжки,

· перелом со смещением медиальной лодыжки,

· перелом обеих лодыжек без смещения,

· перелом обеих лодыжек со смещением,

· перелом обеих лодыжек с вывихом или подвывихом стопы,

· открытый*** перелом лодыжек.

Виды переломов лодыжек в зависимости от механизма травмы:

1. Пронационный перелом происходит при подворачивании стопы наружу.
Компоненты пронационного перелома:

o перелом латеральной лодыжки, может сочетаться с растяжением или разрывом латеральной группы связок;

o перелом медиальной лодыжки, возможно сочетание с переломом нижних отделов малоберцовой кости;

o разрыв межберцового соединения;

o перелом Дюпюитрена (перелом латеральной лодыжки, нижней части малоберцовой кости, разрыв межберцового соединения),

o вывих или подвывих стопы наружу.

При наличии всех компонентов пронационный перлом считается завершенным.

2. Супинационный перелом происходит при подворачивании стопы вовнутрь.
Компоненты супинационного перелома:

o отрыв латеральной лодыжки;

o перелом медиальной лодыжки;

o перелом дистальной части большеберцовой кости;

o подвывих или вывих стопы внутрь.
При наличии всех компонентов супинационный перелом считается завершенным.

3. Ротационный перелом происходит при повороте голени вокруг оси при фиксированном положении стопы.
Компоненты ротационного перелома:

o вывих или подвывих стопы вперед или назад;

o ротационный перелом малоберцовой кости;

o оскольчатый перелом большеберцовой кости;

o разрыв межберцового соединения;

o перелом или отрыв медиальной и/или латеральной лодыжек.
Перелом в сочетании с вывихом называется переломо-вывихом, это самый тяжелый и сложный перлом.

Симптомы перелома лодыжки

• Хруст во время травмы может указывать на перелом кости
• Боль в области поврежденной лодыжки или голеностопного сустава. Боль часто возникает сразу после травмы, но может отсрочиться на некоторое время. Боль носит острый характер, усиливается при нагрузке, больной не может стать на ногу. При пальпации – резкая болезненность в области голеностопного сустава и по ходу малоберцовой кости.
  Причины боли – нарушение целостности надкостницы, которая имеет множество нервных окончаний.
  При массивных переломах со сдавливанием конечности (например, при ДТП, падении тяжелых предметов на конечности) может развиться болевой шок – состояние опасное для жизни человека. Требует экстренного введения сильных обезболивающих средств (вплоть до наркотических)

· Отек мягких тканей проявляется увеличением щиколотки в размерах, сглаженностью контуров лодыжек, симптом появляется не сразу после травмы. При нажатии пальцем в этой области образуется ямка, которая выравнивается через некоторое время, при пальпации мягкие ткани имеют деревянистую плотность. Причиной отека является повреждение капилляров, обеспечивающих обмен жидкости между кровью и тканями. Жидкость из кровеносного русла быстро попадает в поврежденную ткань, а отток жидкости назад затруднен. Травма связок и мышц также приводят к задержке жидкости в тканях. При обширных переломах отек может распространяться на всю ногу, что связано с повреждением более крупных сосудов.

• Гематомы и кровоизлияния в области перелома (синяки) сине-фиолетового цвета, может распространяться ниже голеностопа, в пяточную область. Причиной гематомы, также как и при отеке, является поражение сосудов с вытеканием крови в мягкие ткани. Чаще встречается при переломе лодыжек со смещением
• Нарушение функции сустава. Проявляется невозможностью или ограничением нормальных движений стопы, возможным появлением аномальных движений, хруста во время движений, ненормальным положение стопы. Это связано с повреждением компонентов сустава: костей, связок и сухожилий мышц. Нарушение положения стопы (поворот наружу или вовнутрь) происходит при переломо-вывихах.

 

Диагностика перелома лодыжки

При наличии вышеуказанных симптомов для диагностики наличия и вида перелома обязательно проведение рентгенограммы костей голеностопного сустава в следующих проекциях:

• прямая (обязательная проекция), проводится в положении пациента лежа на спине с согнутой больной ногой в коленном суставе;
• косая проекция проводится в положении больного на здоровом боку с согнутыми ногами, при этом между ногами ложат подушку, а больная конечность находится под углом к столу;
• боковая проекция проводится в положении на больном боку и согнутыми конечностями, больную конечность укладывают кпереди.

Рентгенография проводится в начале для уточнения диагноза, после оперативного вмешательства, после реабилитации для оценки эффективности от проведенного лечения и восстановления.
Рентген - признаки перелома лодыжек:

• Линия перелома кости: косая, продольная и спиралевидная. Может определяться на одной или нескольких костях, в зависимости от сложности перелома.
• Расширение щели голеностопного сустава появляется при разрыве связок. В зависимости от группы поврежденных связок, расширение щели отмечается в соответственной части.
• Деформация щели голеностопного сустава в виде клина выявляется при подвывихе стопы.
• Наличие смещения отломков кости на рентгенограммах определяется в виде разнообразных комбинаций плоскостей кости.
• Утолщение мягких тканей в области перелома
  В сложных случаях, возможно поведение других исследований голеностопного сустава:

• компьютерная томография (КТ),
• магнитно-резонансная томография МРТ (позволит оценить не только состояние костей, а также состояние связок, сухожилий, мышц, сосудов и нервов),
• эхография (УЗИ) голеностопного сустава позволяет оценить состояние гематомы мягких тканей, связок и мышц.