Протокол проведения анестезии при оперативных вмешательствах по поводу патологии инфраренального отдела аорты

ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПО ПОВОДУ ПАТОЛОГИИ ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

 

 

Санкт-Петербург, 2012 г.

 

Материально-техническое обеспечение.

Списки оборудования, лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для анестезиологического обеспечения приведен в приложениях №3, №4 и №5.

Предоперационный осмотр анестезиологом.

Задачами предоперационного осмотра являются:

1. Определение адекватности дооперационного обследования пациента.

2. Оценка сопутствующей патологии, которая может внести отклонения в течение стандартного анестезиологического пособия.

3. Оценка основной патологии с определением степени анестезиологического риска.

4. Определение и обоснование необходимости дооперационного дообследования больного.

5. Определение необходимости использования дополнительного набора средств мониторинга, включения в анестезиологическое пособие дополнительных компонентов.

6. Выбор средств премедикации.

7. Установка первичного психо-эмоционального контакта с пациентом, выполнение элементов психологической подготовки к предстоящему вмешательству.

8. Оформление информированного согласия пациента на проведение анестезии.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог определяет риск предстоящей операции и анестезиологического пособия (используют классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов - ASA).

Согласно национальным рекомендациям Всеросийского общества кардиологов 2011 года «Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств» оперативные вмешательства на аорте относятся к операциям высокого риска кардиальных осложнений (по объему вмешательства) - риск развития инфаркта миокарда или смерти от кардиальных причин в течение 30 суток после операции составляет более 5%. Для стратификации кардиального риска целесообразно применение индекса прогнозирования Гольдмана (приложение 2). Возможно примение более простого индекса прогнозирования - Lee Index, каждому из клинических факторов которого соответствует один балл. Полученная сумма баллов и определяет периоперационный риск. Прогнозируемая частота развития кардиальных осложнений составляет 0,4%; 0,9%; 7% и 11% для значений Lee Index 0; 1; 2 и ≥3 баллов, соответственно. Клинические факторы, анализируемые в Lee Index:

 Стабильная стенокардия и/или перенесенный ИМ

 ХСН

 Острое нарушение мозгового кровообращения или ТИА в анамнезе

 СД, требующий инсулинотерапии

 ХПН (креатинин плазмы >177 мкмоль/л) или гемодиализ

 Операция высокого кардиального риска

Примечание: ТИА – транзиторная ишемическая атака

Предоперационный осмотр проводится не позднее, чем за 24 часа до планового оперативного вмешательства.

Результаты осмотра и схема премедикации заносятся в бланк осмотра анестезиологом (приложение №1). Информированное согласие на анестезиологическое обеспечение оформляется в п.п. 5-7 информированного согласия на медицинское вмешательство.

Врач-анестезиолог повторно осматривает пациента непосредственно перед поступлением пациента в операционную, результаты осмотра заносятся в историю болезни.

Премедикация.

Целями премедикации считаются снятие психо-эмоционального напряжения, обеспечение нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций. Для достижения этого препараты назначаются в два этапа: вечером накануне операции и за 30 минут до поступления больного в операционную. Накануне вечером необходимо назначать таблетированные препараты с более выраженным снотворным действие (феназепам 0,25 – 1 мг). Непосредственно перед вмешательством можно использовать транквилизаторы (бензодиазепины) и/или наркотические анальгетики. Для пациентов в удовлетворительном состоянии, с компенсированными проявлениями ХСН рекомендуется назначать морфина сульфат в/м в дозе 0,1 мг/кг. Не рекомендуется использовать морфин для премедикации у больных с выраженной ХСН, критическими стенозами аортального или митрального клапанов. Для данной группы больных возможно использование диазепама в/м в дозе 0,15 мг/кг.

Индукция в анестезию.

Используемая схема индукции в анестезию определяется особенностями исходного состояния пациента.

Последовательность действий при индукции анестезии при плановом оперативном вмешательстве:

1. начать оксигенацию и денитрогенизацию;

2. ввести 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта (прекураризация и предупреждение ригидности мышц, которую может вызвать последующее введение фентанила);

3. провести атропинизацию (если нужда в таковой все-таки есть);

4. выключить сознание и уменьшить активность рефлексов с верхних дыхательный путей при интубации трахеи (варианты):

а) фентанил (3-5 мкг/кг) + кетамин (1-1,5 мг/кг) (в случае применения данной схемы для предотвращения нежелательных эффектов со стороны кетамина рекомендуется включение в премедикацию на операционном столе бензодиазепинов или других неингаляционных анестетиков — тиопентал натрия);

б) фентанил (3-5 мкг/кг) с последующим введением 1% раствора тиопентала натрия до утраты сознания (150-300 мг);

в) фентанил (3-5 мкг/кг) + дормикум (мидазолам) – внутривенно 2,5 мг, затем титрованием по 1 мг до получения необходимого эффекта;

д) тиопентал натрия в виде 1% раствора медленно в дозе 3-6 мг/кг с последующим введением фентанила (2-5 мкг/кг);

е) диприван (1-1,5 мг/кг) + фентанил (2-5мкг/кг);

ж) севоран – 4-5 глубоких вдохов объемом 7-8 мл/кг при полном заполнении дыхательного контура анестетиком;

5. обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (запрокидывание головы с выдвижением вперед нижней челюсти, введение при необходимости воздуховода);

6. перейти на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

7. осуществить миорелаксацию введением деполяризующего миорелаксанта типа листенона в дозе 1,0-1,5 мг/кг либо использованием остатка расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта, например, ардуана (0,05-0,07 мг/кг), эсмерона (6-9 мг/кг);

8. опрыскать раствором местного анестетика глотку и голосовые связки для снижения глоточных и гортанных рефлексов;

9. выполнить интубацию трахеи, дождавшись полного расслабления мышц (при использовании антидеполяризующих миорелаксантов на это требуется 2-4 мин; исключение – эсмерон, интубация при использовании которого возможна через 45-60 сек. после введения расчетной дозы);

10. проверить правильность стояния интубационной трубки и раздуть ее манжету (до обеспечения герметичности и не более);

11. установить параметры ИВЛ и подключить ингаляционный анестетик (если это запланировано);

12. ввести антидеполяризующий миорелаксант (если во время индукции его не использовали);

13. зафиксировать интубационную трубку и шланги аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза;

14. окончательно установить параметры ИВЛ и газоток;

15. еще раз проверить положение интубационной трубки.

Нужно отметить, что в данном протоколе рекомендованные дозы препаратов, используемых для различных этапов анестезиологического обеспечения адаптированы для подавляющего большинства пациентов, относящихся к категории людей, нуждающихся в операциях на брюшной аорте. Чаще всего это возрастные пациенты, страдающие генерализованным атеросклерозом, спровоцированные со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющие связанные с этим осложнения, с тяжелой сопутствующей патологией.

После интубации трахеи, выполняется катетеризация внутренней яремной вены двух(трех)просветным катетером и интродьюсером 8F, устанавливается катетер Swan – Ganz (при показаниях). Выполняющий эти манипуляции врач должен быть одет в стерильное операционное белье, обработка мест пункций соответствует правилам обработки операционного поля. ИВЛ проводится в режиме контроля по объему, ДО 8 мл/кг, ЧД определяется показаниями капнограммы и анализа газового состава артериальной крови, FiO₂ поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения PaO₂ 100 – 150 мм рт.ст.

После катетеризации центральной вены и легочной артерии (при необходимости) устанавливаются желудочный зонд, мочевой катетер, температурные датчики (в носоглотку и/или прямую кишку).

Операция на брюшной аорте выполняется в положении больнго на спине, возможно с небольшим поворотом на правый бок (при забрюшинном доступе). При этом после поворота пациента набок, фиксации левой и правой верхней конечностей необходимо проверить адекватность позиции эндотрахеальной трубки, катетеров, магистралей и электродов, убедиться в надежности венозного доступа, эффективности проводимой ИВЛ.

 

Лабораторные исследования.

До индукции в анестезию выполняется анализ газового состава артериальной крови.

 

Поддержание анестезии.

После индукции анестезия поддерживается в соответствии с выбранным методом. Сочетанная на основе эпидуральной блокады в условиях ИВЛ, ингаляционная, комбинированная на основе применения высокодозной опиоидной анальгизии.

Анальгетический компонент при сочетанной анестезии осуществляется за счет эпидурального введения местного анестетика (ропивакаин, бупивакаин) в дозе болюсного введения 5-15 мл 0,3%-0,75% раствора. При повторном болюсном введении (через 3 — 4 часа) используется 1/2 — 1/3 первоначальной дозы (за счет снижения концентрации и объема) вводимого анестетика. Возможно применение постоянной инфузии 0,2% раствора местного анестетика со скоростью 6-14 мл/час (12-28 мг/час).

Центральная анальгезия обеспечивается фентанилом. При комбинированной анестезии возможно применение постоянной инфузии или дробного болюсного введения в дозе 2,5-8 мкг/кг/час. При сочетанной анестезии потребность в центральной анальгезии минимальна и использование фентанила может быть ограничено введением только в начале анестезии (индукция и до развития эпидурального блока) и для углубления анестезии на отдельных травматичных этапах операции (дробно по 1,5 мкг/кг).

В зависимости от состояния гемодинамики, в качестве гипнотика могут быть использованы: пропофол в дозе 3 – 8 мг/кг/час, ингаляция севофлюрана 0,6 – 1,5 МАК (при общей комбинированной анестезии) и 0,4 – 1,1 МАК (при сочетанной анестезии), у наиболее проблемных больных – кетамин в дозе 2 мг/кг/час в сочетании с бензодиазепинами.

 

Особенности течения анестезии и операции.

Период до пережатия аорты

В данный период проводятся мероприятия направленные на профилактику реперфузионных процессов и снижению выраженности проявлений системной воспалительной реакции. С этой целью возможно введение ингибиторов протеаз (апротинин в дозе 1 млн. КИЕ).Важной задачей является поддержание адекватной центральной гемодинамики на этапе доступа к инфраренальному отделу аорты.

Решение о применении вазоактивных и инотропных препаратов для коррекции гемодинамики должно приниматься с учетом используемых препаратов для анестезии (адекватности применяемых доз, вазоплегического и кардиодепрессивного действия анестетиков). При сочетанной анестезии может иметь место значимая артериальная гипотензия, обусловленная выраженной вазоплегией (на фоне эпидурального блока и действия общих анестетиков) коррекция которой проводится инфузией фенилэфрина в дозе 0,1-0,6 мкг/кг/мин. У пациентов с выраженной брадикардией (часто на фоне сочетанной анестезии) при развитии артериальной гипотонии целесообразно применение инфузии дофамина в дозе 2-6 мкг/кг/мин.

У пациентов с сохраненной сократительной функцией левого желудочка гипердинамический тип кровообращения может потребовать углубления общей анестезии (концентрация севофлюрана до 1,5 МАК, пропофол до 10 мг/кг/час), усилением эпидурального блока и увеличением его зоны, в случае неэффективности этих мер необходима дополнительная фармакологическая коррекция артериальной гипертензии. С этой целью возможно применение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,3-1,5 мкг/кг/мин), эсмолола (0,05-0,1 мг/кг/мин), нифидипина (0,15-0,3 мкг/кг/мин).

Пережатие аорты приводит к значительному росту общего сосудистого сопротивления (особенно при аневризмах аорты без стенозирующего поражения артерий нижних конечностей) и, как следствие, развитию артериальной гипертензии выше пережатия аорты и резкому повышению постнагрузки на сердце. Для предупреждения этих явлений в период до пережатия аорты создается относительная гиповолемия, поддерживается ЦВД не более 4-6 мм.рт.ст. ДЗЛК на уровне 5-10 мм. рт. ст. Необходимо своевременно снизить дозы вводимых вазопрессоров (в случае их применения), углубить анестезию, быть готовым к применению вазодилататоров (нитраты).

На первых этапах операции необходимо активное использование аппаратов «Cell-sever» с целью оптимального возмещения кровопотери.

Отдельная категория пациентов — экстренные оперативные вмешательства при осложненных аневризмах аорты (разрывы). Данные пациенты имеют крайне высокий риск массивной (фатальной) кровопотери из пораженной аорты на этапе доступа — выделения аорты. Для снижения данного риска, применяется методика управляемой артериальной гипотонии, за счет постоянной инфузии вазодилятаторов. При этом артериальное давление поддерживается не более 80 мм рт. ст., несмотря на риски развития осложнений, обусловленных системной гипоперфузией на фоне длительной артериальной гипотонии.

 

Период пережатия аорты

В данный период решаются следующие задачи: предупреждение развития артериальной гипертензии, дальнейшую профилактику реперфузионных осложнений, подготовку к снятию зажима с аорты.

Простое пережатие аорты. Наиболее агрессивный в плане нарушений гемодинамики вариант. Характеризуется тяжелой артериальной гипертензией в проксимальных отделах и падением АД до 20/0 мм рт.ст. дистальнее зоны пережатия. Перед простым пережатием с оперирующим хирургом должна быть обсуждена назначаемая доза гепарина. Расчетная доза гепарина (30 Ед/кг) вводится перед пережатием аорты. Через 5 минут необходимо определить АВС и убедиться в достижении целевого значения (более 120 сек.). В карте анестезии необходимо отметить время пережатия и объем мочи, выделенный к этому моменту. Проксимальное АД следует снижать только при его подъеме более чем на 25% от рабочих значений, поскольку использование вазодилататоров неизбежно приведет к дальнейшему ухудшению дистальной перфузии. С целью коррекции АД проводится инфузия нитроглицерина с возможным увеличением дозы до 1,2 мкг/кг/мин., на этом фоне проводится инфузия 10,0-16,0 мл/кг кристаллоидных и коллоидных растворов (в соотношении 1:1). С целью профилактики реперфузионных осложнений показано введение маннита в дозе 0.5 г/кг. У пациентов с высоким кардиоанестезиологическим риском возможно угнетение гемодинамики на этапе пережатия аорты, вследствии снижении сердечного выброса, за счет ударного обьема. Такое состояние расценивавается как проявление ОСН и является показанием к назначению инотропных препаратов. Пациенты с окклюзионными поражениями сосудов нижних конечностей отличаются меньшими гемодинамическими сдвигами, вследствие сниженного объема сосудистого русла. У данной категории пациентов целесообразно создания резерва объема, ориентируясь на уровень ЦВД 10-15 мм.рт.ст. и ДЗЛК 15мм.рт.ст.

Особую группу занимают пациенты поражением клапанного аппарата сердца. Изменение пред- и постнагрузки могут вызывать критическую артериальную гипотонию и снижение коронарного кровотока. У данной категории пациентов необходимо добиться увеличения ДЗЛК на 20-25% относительно исходного уровня, начать инфузию инотропных и вазопрессорных препаратов перед снятием зажима с аорты.

Постперфузионный период.

В данный период решаются следующие задачи: поддержание адекватной гемодинамики и коррекция метаболических сдвигов, коррекция анемии, снижение реперфузионных изменений после запуска кровотока в протез аорты. Снятие зажима неизбежно сопровождается развитием артериальной гипотонии, необходимо подготовится к болюсному введению вазопрессоров и интенсивной инфузионной нагрузке коллоидными растворами. Более безопасно временное значительное увеличение скорости введение вазопрессорных и инотропных препаратов перфузором. Желательно постепенный запуск кровотока по браншам протеза аорты. В случаях рефрактерной гипотонии показано повторное пережатие аорты с последующим медленным снятием зажима (в течение 10 минут). Сразу после снятия зажима в лабораторию направляются пробы крови для анализа газового состава и КЩС, проводится коррекция метаболического ацидоза. Возобновление кровотока может сопровождаться развитием гипотонии, нарушений ритма, снижением производительности сердца с преобладанием левожелудочковой сердечной недостаточности или по бивентрикулярному типу. Все лечебные мероприятия должны проводиться при тщательном контроле показателей центральной гемодинамики. С целью снижения реперфузионных повреждений назначается апротинин в дозе 1 млн. К ИЕ

 

Перевод пациента в ОАРИТ.

Перевод пациента в ОАРИТ допускается при стабильной гемодинамике, отсутствии жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, возможности поддержания SaO₂ не менее 90%. Транспортировка осуществляется в условиях ИВЛ мобильным респиратором при FiO₂ не менее 30%, обязательным условием является продолжение мониторинга ЭКГ, пульсоксиметрии, инвазивного измерения АД. Во время транспортировки должна продолжаться инфузия инотропных и вазоактивных препаратов, а так же обеспечена возможность экстренного болюсного введения симпатомиметиков и вазодилататоров. При передаче больного персоналу ОАРИТ в медицинскую документацию вносится запись отражающая время, состояние пациента, ФИО врача, который принял больного под наблюдение в ОАРИТ.

приложение№1

ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПО ПОВОДУ ПАТОЛОГИИ ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

 

 

Санкт-Петербург, 2012 г.