Острый аппендицит у беременных

Чаще встречается во II - III триместрах. Острый аппендицит в первые 2—3 месяца беременности протекает без каких-либо особенностей. С четвертого месяца беременности распознавание острого аппендицита может представить некоторые трудности; последние возрастают с увеличением срока беременности. Смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой кверху создает трудности в дифференциальной диагностике острого аппендицита с заболеванием желчных путей и правой почки.

Характерным для острого аппендицита у беременных женщин является внезапное начало заболевания. Постоянными признаками служат боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота. Остальные симптомы менее постоянны. Тошнота и рвота могут быть связаны с беременностью. Редко определяется, особенно во второй половине беременности, такой важный симптом, как напряжение брюшной стенки. Реже, чем у не беременных женщин, выявляются, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Коупа и др. Лейкоцитоз может быть нормальным или слегка по­вышенным; более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Трудности распознавания острого аппендицита во второй половине беременности требуют тщательной оценки клинических симптомов.

При наличии у беременных женщин клинической картины острого аппендицита показано срочное оперативное вмешательство. Ранняя операция при остром аппендиците у беременных женщин, независимо от сроков беременности, является единственно правильным методом лечения.

Выбор наиболее рационального метода обезболивания важен для сохранения беременности. Предпочтительней применение местной анестезии по А. В. Вишневскому. Следует по возможности избегать наркоза и применять его при крайней необходимости

При небольших сроках беременности методика и техника аппендэктомии проводится по общепринятым правилам. Во второй половине беременности оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Разрез Волковича-Дьяконова приходится проводить выше, чем обычно, так как слепая кишка оттесняется увеличенной маткой кверху. Чем больше срок беременности, тем длиннее должен быть разрез. Следует помнить, что у женщин с большим сроком беременности червеобразный отросток может располагаться высоко, под печенью. Доступ к слепой кишке и поиски червеобразного отростка могут быть облегчены поворотом и наклоном операционного стола влево. Оперативное вмешательство должно проводиться с наименьшей травматизацией матки во избежание нарушения беременности и возникновения осложнений.

При остром аппендиците, осложненном перитонитом, следует также стремиться к сохранению беременности, искусственное прерывание беременности при этом следует считать ошибкой.

Своевременное удаление пораженного червеобразного отростка, гнойного экссудата из брюшной полости, внутрибрюшинное применение различных антибиотиков обычно позволяют достигнуть благоприятного исхода основного заболевания и вместе с тем сохранить нормальное развитие беремен­ности. Показание к введению тампонов в брюшную полость у беременных женщин должно быть строго ограничено. Тампонада допустима только в исключительных случаях, когда не удалены источники инфекции (остатки червеобразного отростка, некротические ткани в ложе отростка, периаппендикулярный абсцесс) или нет уверенности в надежности швов, погружающих культю отростка. Лечение в послеоперационном периоде проводится по общепринятым правилам.

Острый аппендицит, вовремя распознанный и своевременно оперированный, как правило, не приводит к осложнениям. Однако летальность при нем достигает 0,1-0,15%. В то же время, это заболевание без вмешательства хирурга обусловливает летальные исходы, но в подавляющем большинстве случаев они объясняются поздним обращением больных к врачу или запоздалой диагностикой, неоправданной затяжкой с операцией, ошибками хирурга. Несмотря на то, что это заболевание хорошо знакомо врачам, в настоящее время ошибки в диагностике его встречаются еще довольно часто. Только в 80-85% случаев врачи ставят правильный диагноз острого аппендицита и своевременно проводят операцию. Большой процент диагностических ошибок является следствием того, что клиника его подчас атипична и имеет мало общего с тем, что принято называть острым аппендицитом.

Определенные трудности в диагностике возникают в связи с динамичностью развития болезни, причем одни симптомы быстро сменяют другие, а осложнения подчас затушевывают клиническую картину. Многообразие клиники зависит главным образом от двух причин:

• стадии заболевания и патологоанатомических изменений в червеобразном отростке;

• положения отростка в брюшной полости и вовлечения в воспалительный процесс тех или иных окружающих его органов и тканей.

Эти причины являются главными, но не единственными. Можно назвать и другие причины, которые нередко ставят хирурга в затруднительное положение при установлении диагноза и показаний к хирургическому вмешательству. Например, различная степень реактивности организма и вирулентности инфекции: проявление симптомов сердечно-сосудистой патологии или заболеваний других органов (например, гинекологических), стертая картина аппендицита у стариков и пр. В послеоперационном периоде могут быть различные осложнения, обусловленные разными причинами – техническими, тактическими, организационными.

До 20% больных, поступающих с острым аппендицитом, требуют динамического наблюдения и консультаций смежных специалистов с проведением дифференциального диагноза. У 14,55% из них диагноз аппендицита может быть отвергнут. У 70% имеют место заболевания органов пищеварения (гастриты, колиты, гастроэнтероколиты, холециститы и пр.), у 20% – урологические, у 6,6% – гинекологические, у 3% – прочие, не связанные с органами брюшной полости (пневмонии, ангины, ОРЗ, радикулиты и пр.). 5,5% больных оперируются, из них 4,6% с диагнозом острый аппендицит, 0,9% – по поводу других заболеваний (перфоративная язва желудка, острый холецистит, острая кишечная непроходимость и пр.).

Из числа оперированных с диагнозом острый аппендицит атипичная клиника была в 30,5% случаев, среди общего числа оперированных (3351 больной) они составили 1,3%. У 7,3% из них дизурические расстройства, у 5,9% – изменения в моче. Чаще это бывает при тазовом расположении, когда деструктивный отросток припаян к мочевому пузырю; забрюшинном, околопочечном расположении. У 6,3% – диарея, в 1% случаев – со слизью. Причина – высокая интоксикация при гнойно-гангренозной деструкции или вследствие тазового или левостороннего расположения аппендикса с фиксацией его к сигме, ректосигмоидному отделу толстой кишки, с вовлечением их в воспалительный процесс. У поступающих в инфекционные стационары больных с пищевой интоксикацией в 1,9% случаев выявляется острый деструктивный аппендицит.

В 1,2-1,6% случаев острого аппендицита выявляется картина острого холецистита при подпеченочном расположении отростка. Боли обычно возникают в эпигастрии, в правом подреберье или правой половине живота, пояснице, у 2,8% они затем локализуются в правой подвздошной области, что позволяет выставить правильный диагноз. Но у 1/3 первоначальная локализация боли, напряжение мышц сохраняются, но, как правило, без характерной иррадиации, что является важным дифференциально диагностическим признаком, позволяет правильно поставить диагноз.

Обычно при остром аппендиците субфебрильная температура (не выше 38 ° С). Повышение температуры выше 38 ° С бывает в поздние сроки, при возникновении гнойно-септических осложнений (периаппендиклярный абсцесс, перитонит, абсцессы брюшной полости различной локализации). Но заболевание может начаться сразу с высокой температуры (40 ° С и выше), интоксикации, озноба, тахикардии, гиперлейкоцитоза (18-20 х 10 9 /л и более, тогда как обычно 9-10 9 /л). Это острый аппендицит с гиперпериксией. Чаще такая клиника у детей, но может быть и у взрослых. Дифференциальный диагноз с пиэлитом, пневмонией. Следует помнить, что высокая гипертермия и лейкоцитоз не исключают наличие острого аппендицита.

Неясная клиническая картина с отсутствием лейкоцитоза и нормальной температурой встречается у 69,5% поступивших с неясным диагнозом и у 2,3% от общего числа оперированных.

Характерное начало и локализация болей была только у 36,6% больных, у остальных локализация и характер болей были разнообразными. Симптом Ровзинга выявлялся у 25% больных; Ситковского – у 22%; Щеткина-Блюмберга у 5,9%; мышечный дефанс у 7,8%.

Диагностические ошибки хирургов в среднем составляют 2,4%, из них 2,2% – в сторону гипердиагностики, 0,2% – гиподиагностики. Важное значение имеют сроки выполнения операции. Чем раньше выполнена операция, тем лучше исходы. Среди оперированных в первые 6 часов от начала заболевания летальность 0,06-0,1%, до 24 часов – 0,18-0,24%, позже 24 часов – 0,6%-1,0%. Летальность зависит от возраста больного, морфологической формы, осложнений.

При катаральном аппендиците летальности не должно быть. Она является следствием сопутствующих заболеваний, из-за гипердиагностики аппендицита.

Изучение отдаленных результатов после аппендэктомии по поводу катарального аппендицита показало, что предъявляют жалобы 38% больных, у остальных выявлены различные другие заболевания (гастроэнтеро-логические, гинекологические, урологические, неврологические).

Тактические ошибки обусловлены выбором нерационального доступа, способа обезболивания, аппендэктомии, способа дренирования, ушивания брюшной стенки.

Применение тампонов оправдано:

• с гемостатической целью, когда другие способы неэффективны;

• невозможностью полного устранения гнойного очага или удаления червеобразного отростка;

• неуверенностью в надежной перитонизации культи из-за патологических изменений стенки слепой кишки.

При перитоните, наряду с введением внутрибрюшного дренажа, показано забрюшинное подведение дренажа к илеоцекальной зоне для лимфотропного введения антибиотиков, блокады илеоцекального нервного сплетения с целью профилактики повышения внутрикишечного давления.

При гангренозном, гангренозно-перфоративном аппендиците с целью профилактики нагноения, загрязненной во время операции раны, показано наложение первично отсроченных швов.

При неясной и атипичной клинической картине требуется динамическое наблюдение, введение спазмолитиков, сердечных средств. Из дополнительных методов исследования обзорная рентгеносокпия и графия грудной и брюшной полостей, УЗИ, лапароскопия, ЭКГ.