Далласские критерии гистологической диагностики миокардита

 

Диагноз миокардита	Гистологические признаки
Определенный миокардит	Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих миоцитов, не характерных для ишемических изменений при ИБС
Вероятный миокардит	Воспалительные инфильтраты достаточно редки либо кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза. Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления
Миокардит отсутствует	Нормальный миокард или имеются патологические изменения ткани невоспалительной природы

 

Для гистологического подтверждения диагноза “миокардит” (“определенный” миокардит) необходимым и достаточным считается обнаружение в биоптате двух морфологических признаков: 1) воспалительного клеточного инфильтрата и 2) некроза или повреждения кардиомиоцитов. Если в биоптате выявляется воспалительная инфильтрация, но отсутствуют признаки повреждения кардиомиоцитов, диагноз миокардита сомнителен (хотя и вполне вероятен). Наконец, отсутствие воспалительных инфильтратов в гистологическом препарате является основанием для отрицательного диагностического заключения.

Таким образом, главным морфологическим признаком миокардита является обнаружение в биоптате воспалительного клеточного инфильтрата. Считается, что при вирусных миокардитах в инфильтрате преобладают лимфоциты, а при бактериальном миокардите — нейтрофилы. Аллергические миокардиты сопровождаются инфильтрацией эозинофилами. Гигантоклеточная инфильтрация характерна для миокардита, отличающегося крайне тяжелым течением, быстрым прогрессированием и неизбежным возникновением летального исхода.

Все же следует иметь в виду, что результаты гистологического исследования эндомиокардиальных биоптатов отличаются большой вариабельностью. Ложноотрицательные результаты прижизненной биопсии могут быть связаны с очаговым характером воспаления, когда кусочек ткани взят из интактного участка миокарда. Поэтому, чтобы получить достоверные результаты, необходимо исследование до 10 биоптатов из различных участков миокарда ЛЖ и ПЖ. Кроме того, на морфологическую картину сильно влияет активное противовоспалительное лечение больных миокардитом.

Иными словами, наличие описанных морфологических признаков воспалительного процесса в миокарде действительно дает возможность подтвердить диагноз миокардита, в то время как отсутствие этих признаков еще не является достаточным основанием для пересмотра этого диагноза.

В реальных клинических условиях показанием для прижизненной эндомиокардиальной биопсии может служить крайне тяжелое течение заболевания, рефрактерного к медикаментозной терапии, когда возникает проблема дифференциальной диагностики между тяжелым диффузным миокардитом и ДКМП и решается вопрос о трансплантации сердца.

 

Диагноз и дифференциальный диагноз

Достоверная диагностика миокардита представляет собой одну из наиболее сложных задач современной практической медицины. В случае возникновения острого диффузного миокардита особое внимание следует уделять связи внезапно появившихся кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами респираторных, вирусных и бактериальных инфекций, а также с аллергическими реакциями, контактом с токсическими веществами и т.д. Важным диагностическим признаком миокардита является наличие признаков воспалительного синдрома (субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, фибриногенемия, С-реактивный протеин, серомукоид и т.д.), сохраняющегося после купирования инфекционного заболевания, аллергических реакций или воздействия на организм токсических веществ.

В этих случаях диагноз миокардита может основываться на рекомендациях Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association — NYHA). Для диагностики острого диффузного миокардита используют 2 группы диагностических критериев — “больших” и “малых” симптомов (табл. 11.3).

 

 

Таблица 2

Клинические диагностические критерии острого диффузного миокардита (Рекомендации NYHA)

 

“Большие” критерии	“Малые” критерии
Имеется хронологическая связь перенесенной инфекции (или аллергической реакции, или токсического воздействия) с появлением следующих кардиальных симптомов:
1. Кардиомегалия 2. Сердечная недостаточность 3. Кардиогенный шок 4. Синдром Морганьи–Адамса–Стокса 5. Патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости 6. Повышение активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1 и ЛДГ2) и содержания тропонинов	1. Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (например, высокие титры противовирусных антител) 2. Ослабление I тона 3. Протодиастолический ритм галопа

 

Запомните

Диагноз “миокардит” ставится на основании наличия хронологической связи признаков перенесенной инфекции (аллергии, токсического воздействия и т.п.)

· с двумя “большими” критериями миокардита (см. табл. 2) или

· с одним “большим” + двумя “малыми” критериями.

Результаты эндомиокардиальной биопсии могут подтвердить воспалительные изменения миокарда, а иммунологические исследования — продемонстрировать высокие титры противокардиальных антител.

Сложнее обстоит дело с диагностикой хронического диффузного миокардита, при котором часто не прослеживается связь с инфекционным заболеванием или другими этиологическими факторами. В связи с этим приведенные выше “большие” критерии диагностики в известной степени теряют свое значение. В этих случаях в диагностике может помочь:

· определение высоких титров противокардиальных антител и других нарушений клеточного и гуморального иммунитета;

· лабораторное подтверждение наличия воспалительного синдрома (субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, фибриногенемия, С-реактивный протеин, серомукоид и т.д.) и повышение активности кардиоспецифических ферментов;

· результаты прижизненной пункционной биопсии миокарда.

 

Еще более трудной является диагностика малосимптомного или бессимптомного вариантов острого миокардита. В этих случаях нередко единственным симптомом, указывающим на возможное наличие воспалительного поражения миокарда, является отрицательная динамика ЭКГ (смещение сегмента RS–Т и/или изменения зубца Т) или появление нарушений АВ-проводимости. Связь этих изменений с перенесенной инфекцией или другими этиологическими факторами делает возможным лишь предположительный диагноз острого миокардита.

В связи со значительным полиморфизмом симптомов острого или хронического миокардита, диагноз этого заболевания нередко приходится дифференцировать с ДКМП и острым ИМ.

Необходимость дифференциального диагноза с ДКМП возникает в случае тяжелого течения миокардита, выраженной кардиомегалии и прогрессирования признаков сердечной недостаточности. Основным диагностическим критерием миокардита является связь кардиомегалии и других клинических проявлений сердечной недостаточности с перенесенной инфекцией или другими этиологическими факторами воспаления сердечной мышцы. Однако при затяжном и хроническом течении заболевания такую связь в большинстве случаев установить не удается. В этих случаях наиболее достоверное подтверждение диагноза может быть получено при гистологическом исследовании биоптатов и обнаружении клеточных воспалительных инфильтратов и повреждения кардиомиоцитов неишемического происхождения.

Кроме того, воспалительную природу поражения сердца иногда можно предположить на основании следующих клинических данных:

1. Анамнестические указания на перенесенный в прошлом инфекционный или инфекционно-токсический миокардит.

2. Результаты лабораторного исследования (стойкое увеличение СОЭ, появление С-реактивного протеина, гипергаммаглобулинемия, возрастание активности кардиоспецифических ферментов, высокие титры противокардиальных антител и т.д.).

3. Поражение других органов и систем у больных с аутоиммунным характером заболевания (например, у больных с системными заболеваниями соединительной ткани, васкулитами и др.):

· длительная лихорадка или стойкий субфебрилитет;

· наличие суставного синдрома;

· признаки полисерозита;

· гепато- и спленомегалия;

· увеличение лимфатических узлов и т.п.

Необходимость дифференцирования миокардита с острым инфарктом миокарда возникает в тех случаях, когда имеется псевдокоронарный клинический вариант миокардита, который проявляется:

· длительными интенсивными болями в области сердца;

· инфарктоподобными изменениями ЭКГ (патологический зубец Q или комплекс QS, смещение сегмента RS–Т и изменения зубца Т);

· увеличением активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, АсАТ и др.) и концентрации тропонинов.

Для миокардита характерен чрезвычайно длительный болевой синдром. Боли не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Изменения комплекса QRS при миокардите не претерпевают характерной для острого ИМ динамики (см. главу 6). В целом изменения ЭКГ не соответствуют тяжести клинической картины заболевания, выраженности кардиомегалии и степени сердечной недостаточности. Гиперферментемия при миокардите выражена в меньшей степени, чем при остром ИМ. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком миокардита (в отличие от ИМ) является связь возникновения кардиальной симптоматики с перенесенной инфекцией, аллергией или токсическим воздействием.

Идиопатический миокардит

Идиопатический миокардит типа Абрамова — Фидлера (изолированный неспецифический интерстициальный М.), впервые описанный С.С. Абрамовым в 1897 г. и выделенный в самостоятельную форму Фидлером (С.L.A. Fiedler) в 1899 г., рассматривают как полиэтиологическое и немономорфное заболевание, как тяжелые малообратимые формы некоронарогенных болезней миокарда. М. И. Теодори (1956, 1972) выделил 5 клинических форм «идиопатического» миокардита (типа Абрамова — Фидлера): асистолическую, тромбоэмболическую, аритмическую, псевдокоронарную, смешанную. По течению он различает следующие варианты: 1) острый, быстро прогрессирующий с летальным исходом в течение 2—8 нед; 2) подострый (3—18 мес); 3) хронический (рецидивирующий) с более или менее продолжительными ремиссиями и развитием миокардитического кардиосклероза; 4) латентный (иногда с изолированными нарушениями ритма или проводимости), заканчивающийся внезапной смертью. Значение придается выделению шести клинических вариантов заболевания тяжелых форм миокардита: 1) декомпенсационного, 2) аритмического; 3) инфарктоподобного; 4) тромбоэмболического, 5) псевдоклапанного, 6) смешанного. Это обусловлено необходимостью дифференциации миокардита с широким кругом заболеваний сердечно-сосудистой системы (ревматизм, клапанные пороки сердца, нейроциркуляторная дистония, ИМ, метастазы опухоли в сердце и др.).

Идиопатический миокардит Абрамова — Фидлера в большинстве случаев имеет острое прогрессирующее, нередко злокачественное течение с развитием правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности. Симптомы последней, как правило, преобладают в обычно смешанной картине клинических проявлений, хотя начало болезни в некоторых случаях может соответствовать тромбоэмболическому или аритмическому вариантам. Во второй половине 20 в. отмечено увеличение числа случаев с подострым и хроническим (в т.ч. многолетним) его течением; появились данные в пользу гипотезы, рассматривающей дилатационную кардиомиопатию как хроническую форму или как исход идиопатического М. Хроническое течение М. чаще бывает рецидивирующим с прогрессированием фиброза миокарда после каждого рецидива. Описаны случаи скрытого течения идиопатического М., завершающегося внезапной смертью.

Характерными для идиопатического М. являются многообразие и значительная тяжесть клинических проявлений поражения сердца. Жалобы на боли в области сердца лишь у некоторых больных бывают ведущими; в большинстве случаев преобладающими становятся жалобы на одышку при малой физической нагрузке, выраженную утомляемость, перебои в работе сердца. Очень рано увеличиваются размеры сердца с быстрым (в течение нескольких дней) формированием кардиомегалии, обнаруживаемой перкуторно и рентгенологически. При аускультации сердца часто выявляются аритмия, тахикардия (редко брадикардия), резкое ослабление I тона, нередко акцент II тона над легочным стволом, систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область, у некоторых больных — мезодиастолический шум; рано появляется ритм галопа; в отдельных случаях в начале заболевания выслушивается шум трения перикарда. По данным электрокардиографии, не менее чем у 3/4 больных определяются разнообразные сочетания нарушений проводимости и ритма сердца; в части случаев — изменения, напоминающие таковые при инфаркте миокарда или постинфарктном кардиосклерозе. Сердечная недостаточность проявляется вначале преимущественно как левожелудочковая: прогрессивно падает уровень физической нагрузки, при которой возникает одышка, затем отмечаются одышка в покое, ортопноэ, приступы сердечной астмы; в легких аускультативно и рентгенологически выявляются признаки застоя. Систолическое и пульсовое АД снижается. Впоследствии присоединяются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: акроцианоз, набухание шейных вен, повышение венозного давления, увеличение печени, появление периферических отеков, иногда асцита. Раннее развитие правожелудочковой недостаточности может быть связано с тромбоэмболией легочных артерий, которая при идиопатическом М. составляет около половины всех тромбоэмболических осложнений, наблюдаемых примерно у 70% больных. Последствия тромбоэмболии почечных артерий и значительная артериальная гипотензия становятся причинами острой почечной недостаточности, развивающейся у некоторых больных в терминальной стадии болезни.

 

Лечение

Малосимптомные формы острого миокардита, как правило, не требуют специфического лечения. В этих случаях обычно бывает достаточно ограничения физической активности, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии и, при необходимости, применения антигистаминных лекарственных средств. Антибиотики при отсутствии специальных показаний, связанных с лечением основного заболевания, не назначают, особенно при аллергических реакциях и аутоиммунных нарушениях, поскольку их применение в этих случаях может нанести вред.

Необходим контроль за динамикой ЭКГ и гемодинамических показателей (повторные ЭКГ- и ЭхоКГ-исследования).

Лечение миокардита тяжелого течения с признаками кардиомегалии, застойной сердечной недостаточности и выраженными аутоиммунными нарушениями нередко вызывает большие трудности. В этих случаях лечение должно быть направлено на:

1. коррекцию гемодинамических нарушений;

2. терапию основного заболевания;

3. коррекцию иммунного статуса и иммунопатологических реакций;

4. лечение и профилактику нарушений сердечного ритма и проводимости;

5. лечение и профилактику тромбоэмболических осложнений.

 

1. Лечение сердечной недостаточности должно предусматривать:

· ограничение физической активности, а в тяжелых случаях назначение постельного режима;

· ограничение потребления поваренной соли до 2–3 г в сутки;

· ограничение потребления жидкости до 1,0–1,2 л в сутки (но не меньше 0,8 л в сутки);

· назначение калиевой и магниевой диеты.

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности проводится согласно общим принципам лечения этого патологического синдрома, подробно изложенным в главе 2. В комплекс терапии сердечной недостаточности обычно включают: 1) диуретики; 2) ингибиторы АПФ и 3) сердечные гликозиды.

Запомните

Сердечные гликозиды при миокардите с признаками сердечной недостаточности следует назначать с большой осторожностью, поскольку в острой стадии заболевания их передозировка наступает быстрее, а проявления интоксикации выражены в гораздо большей степени.

Прием сердечных гликозидов обязательно сочетают с ингибиторами АПФ в малых суточных дозах, оказывающими не только положительное влияние на гемодинамические параметры, но и обладающими противовоспалительными свойствами. Особое внимание следует уделять контролю за содержанием электролитов крови. При наличии гипокалиемии, способствующей, как известно, развитию гликозидной интоксикации, следует назначить препараты калия в сочетании с калийсберегающими диуретиками — антагонистами альдостерона (верошпирон).

При застойных явлениях в легких показаны также периферические вазодилататоры, осуществляющие гемодинамическую разгрузку сердца (снижение преднагрузки и постнагрузки). С этой целью назначаются препараты изосорбид-динитрата или изосорбид-5-мононитратa.

Для купирования острой левожелудочковой недостаточности внутривенно капельно вводят раствор натрия нитропруссида, нитроглицерина или изокета (см. главы 2 и 6).

2. Противовоспалительная терапия. При лечении миокардита применяют различные группы лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, десенсибилизирующими свойствами. Считают, что их назначение способствует уменьшению проницаемости сосудистой стенки, стабилизации лизосомальных мембран, снижению титров противокардиальных антител, подавлению возможных аллергических реакций замедленного типа. В нашей стране с этой целью чаще используют:

· Препараты аминохинолинового ряда (делагил, резохин, хлорохин). Их назначают в суточной дозе 0,25–0,5 г. Возможно применение плаквинила (0,4 г в сутки). Эти препараты применяют для лечения миокардита в течение 6–9 мес., а при рецидивирующем течении — до 1 года.

· Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе до 3 г в сутки в течение 4–5 недель.

· Индометацин применяют в дозе 75–100 мг в сутки в течение 4–6 недель, иногда в сочетании с хинолиновыми производными.

· Мовалис, диклофенак (вольтарен).

· Пиразолоновые производные (бутадион, бруфен, ибупрофен), хотя и применяются для лечения миокардитов, все же обладают малой эффективностью.

Хотя перечисленные нестероидные противовоспалительные препараты оказывают определенное влияние на клинические проявления заболевания (болевой синдром, лихорадку, динамику клинико-лабораторных показателей), убедительных доказательств их благоприятного действия на исходы миокардита до сих пор не получено.

Антибактериальная терапия показана только в случаях распространенной бактериальной инфекции, на фоне которой развивается миокардит, например при инфекционном эндокардите или сепсисе, осложненных бактериальным миокардитом. Эффективность применения противовирусных препаратов (рекомбинантного α-интерферона, рибаверина и др.) при вирусных миокардитах в настоящее время изучается.

3. Глюкокортикоиды. Эта группа лекарственных средств в течение последних 10–15 лет достаточно широко используется для лечения миокардитов. Хотя применение этих препаратов при иммунном воспалении сердечной мышцы теоретически вполне обосновано, многие исследователи весьма негативно оценивают перспективу их использования при острых миокардитах.

В настоящее время получены убедительные экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что использование глюкокортикоидов в ранней стадии вирусного миокардита приводит к усилению поражения сердца и увеличению смертности экспериментальных животных. При сравнении результатов различных способов консервативного лечения больных миокардитом, осложненным сердечной недостаточностью II–IV ФК по NYHA, J. Mason с соавт. (1995) показали, что подключение к стандартной терапии (сердечные гликозиды, эналаприл и диуретики) иммуносупрессантов (глюкокортикоидов в сочетании с азатиоприном или циклоспорином) не только не улучшает прогноз заболевания, но и сопровождается более выраженным ухудшением гемодинамических показателей.

Эти данные свидетельствуют о том, что назначение глюкокортикоидов, так же как и других иммуносупрессантов, больным миокардитом должно быть, по меньшей мере, избирательным и строго дифференцированным. По всей вероятности, глюкокортикоиды целесообразно использовать при хронических и рецидивирующих формах миокардита, в генезе которых большее значение приобретают аутоиммунные механизмы:

· при тяжелых миокардитах, протекающих с выраженным аллергическим компонентом или иммунными нарушениями;

· при миокардитах затяжного и рецидивирующего течения;

· при миокардитах, сопровождающихся перикардитом (миоперикардитах);

· возможно, при миокардитах, протекающих с выраженным болевым синдромом.

Целесообразно также назначение глюкокортикоидов при тяжелом гигантоклеточном миокардите, а также у больных СПИДом.

В этих случаях преднизолон назначают обычно в дозе 0,4–0,75 мг/кг массы тела в сутки. Длительность приема составляет 1,5–2 месяца с постепенным снижением дозы и отменой препарата.

4. Гепарин назначают при тяжелых формах миокардита с выраженной клинической и лабораторной активностью. В этих случаях гепарин не только способствует профилактике тромбоэмболических осложнений, но и снижает активность лизосомальных ферментов, угнетает перекисное окисление липидов (ПОЛ), уменьшает сосудистую проницаемость, благоприятно воздействует на клеточный и гуморальный иммунитет. Гепарин назначают в дозе 5000–10 000 ЕД 4 раза в день подкожно (в переднюю брюшную стенку) в течение 7 дней. Затем снижают дозировку, продолжая инъекции до 10–14 дней. В последующем назначают непрямые антикоагулянты или антиагреганты.

Метаболические препараты также традиционно используют при миокардитах. В остром периоде заболевания целесообразно использовать внутривенное капельное введение глюкозо-инсулино-калиевой смеси. В дальнейшем показан прием триметазидина (предуктала). Хотя влияние этого препарата на исходы миокардитов пока детально не изучено, положительные результаты его использования у больных ИБС и ХСН, а также отсутствие сколько-нибудь заметных побочных явлений, делают вполне обоснованным его применение при миокардитах, протекающих с дисфункцией ЛЖ. В то же время эффективность традиционно используемых в кардиологической практике кокарбоксилазы, рибоксина и других ЛС вызывает сомнение.

 

 

Рекомендуемая литература:

1. Диагностика болезней внутренних органов (под. ред. Комарова). Т.1//М. 1999.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Мед. лит. - 2004. - Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов.