Принципы и методы патогенетической терапии болевых синдромов

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ И ВЫБОР ВЕДУЩИХ НАПРАВЛЕНИЙ КУПИРОВАНИЯ БОЛИ В КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

 

Бытующие в практической медицине представления о боли как о симптоме и об анталгических мероприятиях как о симпто­матической терапии кажутся на современном уровне знаний утилитарно-прагматическими и узкими, однако имеют свои корни, связанные с существующей клинической подготовкой врача. Никто не сомневается, что этиологические и патогенетические принципы диагностики и терапии составляют стратегическое направление лечебной медицины. Но именно в соответ­ствии с этими принципами в руководствах, справочниках и мо­нографиях по клиническим дисциплинам боль обсуждается только как симптом, отсутствуют специальные разделы, в кото­рых она была бы представлена как проблема в целом и наме­чались основные, определяющие успех, принципиальные направ­ления борьбы с болью.

Удивительно, что, несмотря на существенную частоту и зна­чение болевых синдромов в клинической неврологии, можно на­звать лишь отдельных ученых-неврологов с мировым именем, таких как H. Head (1896, 1911) и С. Forster (1921), внесших свой вклад в разработку проблемы боли и давших практические рекомендации по анталгической терапии. К ним с полным пра­вом можно отнести М.И. Летвацатурова. Применение им биогенетического метода анализа многих синдромов, в том числе расстройств чувствительности, позволило раскрыть стадийность формирования каузалгии с вовлечением в болевую интеграцию симпатических образований, зрительного бугра и других под­корковых ганглиев, а также коры головного мозга. Наблюдения каузалгического синдрома дали возможность М.И. Аствацатурову впервые выдвинуть положение о тесной взаимной связи между алгическим источником на периферии и целым рядом структур ЦНС, между болевыми ощущениями, вегетативно-вис­церальными реакциями, эмоциями и психическими пережива­ниями («психосоматические и соматопсихическне, психоалгические переключения» по М.И. Лствацатурову). Проблеме боли М.И. Аствацатуров посвятил более 10 работ (1933, 1934, 1935, 1937). В работе «О реперкуссии и ее значении для объяснения некоторых клинических явлений» (1932) он выдвинул ориги­нальную идею об отрицательной реперкуссии, основанную на специфически свойственной нервной системе функции широкого распространения возбуждения и торможения с одних нервных элементов на другие. Исходя из указанного положения, М.И. Аствацатуров разработал и широко внедрил в практику меюд устранения болей путем внутрикожных введений ново­каина.

В последующие годы в отечественной литературе по невро­логии не было специальных работ по проблеме боли. Соответ­ствующих разделов нет в многотомном руководстве по невро­патологии, вышедшем под редакцией С. Н. Девиденкова (1957—1962) и в 2-томном руководстве под редакцией П.В. Мельничука (1982). В руководствах по неотложной по­мощи и лечению при заболеваниях и травмах нервной системы [Боголепов Н.К., 1957, 1967; Марков Д.А., 1964; Гольдельман М.Г., Креймер А.Н., 1974; Мельничук П.В. и др., 1978; Виленский Б.С., 1986; Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Oprescu Z„ Jonescu J., 1963; Bradly W., 1974; Gallic D., 1975, и др.] проблема боли также не выделялась в самостоятельный раздел и систематически не освещалась. Более активно проб­лема купирования и лечения болевых синдромов разрабатыва­лась общими хирургами. Широко известны хирургические спо­собы лечения болевых синдромов, опубликованные в моно­графиях R. L'eriche «La chinirgie de la doulenr» (1937) и A. Jirasek «The surgery of pain» (1962). В нейрохирургической практике давно применяются оперативные вмешательства на пе­риферической нервной системе и вегетативных образованиях с целью смягчения выраженности боли. За последние 20 лег раз­работаны оперативные доступы и техника операций на спинном и головном мозге для купирования так называемых неутолимых болей. Предпринимаются спиноталамическая трактотомия, хордотомия, комиссуротомия, ризотомия, таламокортикальная трак­тотомия, стереотаксические операции с деструкцией или стимуля­цией таламических ядер, структур лимбической системы, задней каймы внутренней капсулы [Лапоногов О.А., 1965; Ромоданов А.П., Михайловский В.С., 1965; Кандель Э. И., 1981; Namba S. et al., 1984; Gerber W., 1985, и др.]. Тем не менее результаты хирургических методов борьбы с болью еще нельзя считать вполне успешными, так как имеется много резервных путей для проведения и восприятия боли.

Чтобы полностью освободиться от болей в конечностях, сле­довало бы делать не только перерезку задних корешков C_IV—D_II и D_XII—D_XI, но и резецировать все rami communicantes для конечностей или же пограничный симпатический ствол в этой области. Необходимо было бы также нарушить сосудистые сим­патические сплетения subclaviae или iliacae или их связи с пограничным стволом. Пришлось бы также резецировать и те зад­ние корешки (дополнительно Div-Dvii для руки и Dx — Oxi — для ноги), через которые симпатические волокна вступают в спинной мозг. Наконец, часть афферентных волокон поступает в спинной мозг и через передние корешки, что является также резервным (дополнительным) путем прежде всего для ноцицептивных раздражении [Марков Д.A., 1964]. В этой цитате из ра­боты опытного клинициста, посвященной лечению болезней нервной системы, приведены анатомо-физиологические обосно­вания недостаточной эффективности борьбы с болью путем хи­рургических вмешательств на периферической нервной системе. Стереотаксические операции с вживлением электродов в глу­бинные структуры головного мозга, деструкция или стимуля­ция подкорковых образований для лечения хронической боли также не всегда сопровождались успехом. По данным S. Namba и соавт. (1984), даже при положительных результатах стерео-таксических операций боли вновь возвращались через несколько месяцев, и лишь иногда ремиссия длилась до 2¹/₂ лет. W. Gerber (1985) пришел к аналогичным выводам. Сопоставление эф­фективности стереотаксических операций и методов поведенче­ской терапии показало, что хирургическое лечение боли привело к положительным результатам в 72 %, а тренировка биологиче­ской обратной связи по каналу ЭМГ — в 70 % случаев. При этом последний метод по катамнестическим наблюдениям даже через 2 года от начала обучения позволял больным самостоя­тельно купировать боль, не прибегая к лекарствам.

Медикаментозное лечение болевых синдромов многими ав­торами оценивается негативно из-за недостаточной, неполной и нестойкой эффективности, побочного действия, нередкой инток­сикации, а при длительном применении — из-за пристрастия, привыкания, зависимости от медикаментов, родственной нарко- или токсикомании [Fields Н., Levine Т., 1984; Kernbicher A., 1985; Kopmann В., 1985; Milligan N., Nash Т., 1985].

Возлагавшиеся ранее надежды на болеутоляющее действие акупунктуры, электропунктуры, прессопунктуры, лазеропунктуры, магнитопунктуры не оправдались [Gross D., 1984; Маdill P., 1984; Bassino P. et al, 1985; Stratznigg A., 1985]. D. Dawson (1985) в специально поставленных клинических испытаниях убедился в том, что методы акупунктуры приводят к уменьше­нию боли в 20 %. в то же время плацебо-эффект наблюдается с частотой от 26 до 57 %; акупунктура дает временное умень­шение болей лишь у внушаемых больных [Kernbicher A., 1985]. Чрескожная электронейросгимуляция (ЧЭНС) приводила к по­вышению порога боли и увеличению уровня β-эндорфинов в плазме крови [Hughes G. et al., 198i], а также в цереброспинальной жидкости [Gross I), 1984], но противоболевой эффект отчетливо проявлялся только в 55-75 % случаев [Lundeherg Т., 1985; So­lomon S., Gugliemo К., 19851 При тяжелых формах невралгий и других выраженных болевых синдромах полное прекращение болей после сеансов ЧЭЖ наблюдалось в 20 %, частичное — ­нет в 43%, при этом эффект в 22,6% случаев сохранялся лишь 2 ч, а у остальных больных он был еще более кратковременньш [Becker P., 1986]. Менее тяжелые формы болевого синдрома, особенно головные боли мышечного напряжения, мигрень и другие алгические ангиодистонии, а также поясничные боли ус­пешно купируются методами поведенческой терапии, включая аутотренинг, тренировку биологической обратной связи, диффе­ренцированную миорелаксацию но Вольпе-Джейкобсону, гипно­терапию [Dogs W., 1984: Merskey H., 1984; Werder D., Sargent J., 1984; Huclzinski L., Levenson H., 1985]. Упорно протекают постгерпетические невралгии. Купирование болей при них представ­ляет очень трудную задачу. Применяют комплексное лечение, включающее анальгетики, ЧЭНС, блокады вегетативных ган­глиев, акупунктуру, перидуральную анестезию, антидепрсссанты [Bossy J., Mante С., 1984; Bassino P. et al., 1985; Milligan N., Nach Т., 1985]. Тем не менее в 40 % случаев помочь больным не удается, в 45—40 % отмечается незначительное и кратковре­менное улучшение, и только в 15—20 % удается стойко купировать боли.

Постепенно большинство специалистов, разрабатывающих клинические подходы к лечению болевых синдромов, склоня­ются к мнению о необходимости комплексного системного купи­рования или лечения боли с использованием целого ряда лечеб­ных факторов. В организационном плане это вылилось в соз­дание в ряде стран так называемых противоболевых центров. Опыт работы этих центров еще только начинает освещаться в литературе, но пока неясно, какие специалисты должны осу­ществлять точную диагностику, какими методами раскрытия па­тогенеза они должны владеть и в какой последовательности или сочетаниях целесообразно применять научно обоснованные ле­чебные мероприятия. Во всяком случае, критическое отношение к этой работе высказывается и сотрудниками таких центров. Так, Е. Sturgis и соавт. (1984) не только предприняли лечение различными методами в центре, но и проследили судьбу боль­ных в сопоставлении с результатами лечения тех пациентов, ко­торые отказались лечиться в противоболевом центре. В этой последней группе через 2—2¹/₂ года больные достоверно чаще принимали анальгетики, в том числе наркотические, чаще нахо­дились на постельном режиме. Однако при сравнении в те же сроки состояния больных, лечившихся в центре, достоверных различий между группами по интенсивности болей, по числу ви­зитов к врачу, по числу дней нетрудоспособности и числу ис­пользуемых лекарств установить не удалось.

Становится очевидным, что успешность мероприятий, на­правленных на борьбу с болью, зависит как от соблюдения принципа системного подхода к изучению проблемы в целом, так и от правильного понимания конкретных ее механизмов у каждого больного. По нашему убеждению, всегда необходимы также установление точного диагноза и выделение клинико-патогенетической формы болевого синдрома. Оценка эффективно­сти противоболевых мероприятий, помимо вышеприведенного опыта раздельного изучения проблемы по нозологическим груп­пам (более 1000 больных компрессионно-ишемическими невропатиями, 186 больных различными формами мигрени, 116 боль­ных невралгией тройничного нерва и т.д.), была проведена на основании специального анализа наблюдений болевых синдро­мов у 1664 больных в возрасте от 22 до 63 лет. Мужчин было 85 %, женщин — 15 %. В зависимости от характера и топогра­фических особенностей болевого синдрома больные были разде­лены на 5 групп. В 1-ю группу вошли 797 больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы, во 2-ю — 62 человека с мигренью, в 3-ю — 85 больных невралгией тройничного и языкоглоточного нервов, в 4-ю — 380 человек с болевыми синдромами герпетической этиологии, в 5-ю — 330 больных с болевыми синдромами при эндометриозе.

С учетом клинико-патогенетических особенностей и в соот­ветствии с ранее предложенной нами классификацией [Лобзин В.С., 1973] были выделены следующие формы болевого синдрома: висцерогенный кожно-болевой, миалгический, неврал­гический, невритический, неврально-симпаталгический, ганглионарно-симпаталгический, вазомоторно-симиаталгический. Эффективность купирования болевого синдрома оценивали по субъективным и объективным клиническим критериям, а также по показателям реовазографии, электромиографии, миотонометрии, термографии и электрокожному сопротивлению в точках рефлексотерапии.

В зависимости от особенностей патогенеза и клинической картины болевого синдрома выяснялось наиболее рациональ­ное направление купирования боли. В связи с этим больные 1-й группы были разделены на 3 подгруппы. В первой под­группе (450 человек) 250 больным с целью воздействия на местный алгогенный источник назначали новокаи новые и гидро-кортнзоновыс блокады, 90 вводили м-холинолитики, 110 - ганглиоблокаторы и цнанокобалямин. Во вторую подгруппу во­шли 272 больных, подвергавшихся тракционной терапии, мас­сажу, резорбтивному медикаментозному воздействию. Третья подгруппа из 75 больных лечилась корпоральной и аурикулярной иглорефлексотсрапией (25), точечным массажем (25) и мей-хуа-чжень-терапией (25). Использовали слабый и сильный варианты тормозного метода Курс лечения – 12 процедур.

Анализ результатов показал, что при компрессионных и васкулярных синдромах наиболее действенным патогенетическим методом оказалась тракционная терапия, дополнявшаяся вве­дением анальгетиков, миорелаксантов и физиотерапией. Использовали ненаркотические анальгетики. В группе миорелаксантов предпочитали баклофен. Убедились, в отличие от мне­ния ряда авторов [Steardo L. et al., 1984; Terrence С. et al., 1985), что этот препарат эффективен при болях, не только имеющих центральные механизмы, но и при периферическом их происхождении. Среди физиотерапевтических методов предпо­читали амплипульстерапию, обладающую местным аналгезирующим свойством, противоотечным и миорелаксирующим эф­фектом [Васильева-Линецкая Л. А. и др., 1986].

Лечение дискалгических синдромов начинали с иглорефлексотерапии, постельного режима и назначения аналгетиков, а также введения противоотечных средств типа лазикса.

Обезболивающий эффект при всех болевых синдромах вертеброгенной этиологии значительно возрастал, если в комплекс­ную терапию включали иглорефлексотерапню корпоральных и аурикулярных точек. Среди аурикулярных чаще использовали Точки 55, 95, 54, 52, 40 по G. Konig и L. Wanada (1975), при­чем на точки 55, 54, 40 воздействовали симметрично. Из корпо­ральных точек сначала раздражали дистальные: VI-3 (хоу-си), 114 (хэ-гу), VII-60 (кунь-лунь), VII-62 (шэнь-май), VIII-1 (юн-цюань), — а затем воздействовали на локальные точки по-яснично-крестцового отдела.

Эффективность иглорефлексотерапии повышалась при одно­временном раздражении корпоральных и аурикулярных точек. Мей-хуа-чжень-терапию проводили в случаях торпидного тече­ния заболевания. При этом предпочтительным оказалось воз­действие на регионарные зоны и области локализации боли. Точечный массаж применяли в комплексной терапии при всех клинических формах остеохондроза. Купирование дискалгиче­ских синдромов наступало в результате массажа локальных и сегментарных точек. Самостоятельное применение иглорефлексо­терапии оказалось относительно малоэффективным при лечении компрессионных болевых синдромов, хотя в ряде случаев про­тивоболевое действие сохранялось от 3 до 12 ч. Вместе с тем было замечено, что в комплексе с медикаментозной и тракционной терапией иглорефлексотерапия способствовала пролонгиро­ванию обезболивающего эффекта и, что особенно важно, — миорелаксации (по данным миотонометрии) и ускорению, по данным реовазографии, компенсации периферических ангиодистонпческих расстройств.

Очевидно, механизмы рефлексотерапии не ограничиваются сегментарными рефлекторными реакциями, а включают и цен­тральную регуляцию вегетативно-сосудистых функций [Kitade Т., Hyodo М., 1979; Sapido J., 1979]. Это подтвердили результаты комплексной терапии больных 2-й и 3-й групп.

Во 2-й группе находились больные с типичной формой про­стой мигрени. Из 62 больных мигренью 30 больным назначали общепринятое медикаментозное лечение, включавшее анальгетики, сосудистые, общеукрепляющие, седативные и антигистаминные препараты. В ряде случаев применяли местные раз­дражающие средства, а также височные и синокаротидные блокады. У 32 больных проводили иглорефлексотерапию воздей­ствием на корпоральные и аурикулярные точки. Было установ­лено, что раннее применение медикаментозных средств и игло­рефлексотерапии при мучительной гемикрании в равной степени способствовало купированию болей [Лобзин В.С., Шапкин В.И., 1979]. Вместе с тем на высоте приступа при введении игл в точки, расположенные на конечностях: III-36 (цзу-сань-ли), XI-39 (сюань-чжун), 11-4 (хэ-гу), — и точки 13, 25, 33, 35, 51, 55, 95 ушной раковины (чаще соотношение аурикулярных и корпоральных точек было 5:3) боли регрессировали быстрее, чем при лечении медикаментозными средствами. Иглорефлексо­терапия в момент приступа не только «обрывала» гемикранию, но и способствовала более быстрой нормализации местных сосудистых реакций, проявлявшихся инъекцией конъюнктивы, отеком слизистой оболочки носа или «заложенностью» в ушах. Мигренозные пароксизмы удавалось купировать нанесением раздражающих мазей или периартериальным введением ново­каина лишь в самом начале приступа.

В 3-ю группу вошли 73 больных невралгией тройничного нерва и 12 больных невралгией языкоглоточного нерва. В каче­стве мер днеотложной помощи при сравнительно редких присту­пах в I и II стадиях эффект давало введение новокаина или новокаина с гидрокортизоном в точки выхода соответствующих ветвей тройничного нерва. В III и IV стадиях болезни назна­чали дифенин, аминазин, триметин, тегретол и другие противосудорожные препараты в сочетании с новокаиновыми и новокаино-гидрокортизоновыми блокадами ветвей тройничного нерва, тригеминосимпатическими блокадами [Лобзин В.С., Циновой П.Е., 1973; Карлов В.А. и др., 1980]. В части случаев смазывали раствором кокаина задние или передние отделы но­совой полости, корень языка. Новокаин вводили в точку Рише. Восьми больным невралгией языкоглоточного нерва назначали противосудорожные средства, местное полоскание ротовой полости 0,5 % или 1 % раствором новокаина с одновременным проведением синокаротидных и тригеминосимпатических бло­кад. У 20 больных проводили точечный массаж, корпоральную и аурикулярную иглорефлексотерапию. Использовали сильный вариант тормозного метода. Выбор точек зависел от длительно­сти и стадии заболевания. На курс назначали 12—15 ежеднев­ных процедур, по 6—8 игл на процедуру. В I—II и частично в III стадии заболевания воздействовали одновременно на локальные точки III-2 (сы-бай), III-6 (цзя-чэ), III-8 (тоу-вай), отдаленные точки 1-7 (ле-цюе), 11-4 (хэ-гу), XI-34 (ян-лин-цюань) 111-40 (фэн-лун) и аурикулярные точки 13, 55, 71, 84, 95 и 97. В IV стадии болезни эффективным был точечный мас­саж, а затем введение игл только в дистальные и аурикулярные точки с последующим, через 5 процедур, раздражением локаль­ных точек. Если больные длительное время принимали противосудорожные препараты и транквилизаторы, их отмену в про­цессе иглорефлексотерапии проводили постепенно. В I, II и частично в III стадии при назначении иглорефлексотерапии ме­дикаментозное лечение прекращали перед первой процедурой. Таким образом, при невралгиях тройничного и языкоглоточного нервов выбор средств патогенетической терапии обусловлива­ется стадией заболевания и в зависимости от нее предусматривает воздействие не только на местные алгогенные зоны, но и на супрасегментарные и неспецифпческие уровни болевой ин­теграции.

Иным должен быть подход к рациональной терапии пери­ферических болевых синдромов, формирующихся при некоторых инфекционных, в частности герпетических, поражениях нервной системы. Практически все клинические формы поражения нерв­ной системы герпетической этиологии могут протекать с боле­вым синдромом разной интенсивности, но особенно мучительна боль при стойких постгерпетических невралгиях. Постгерпетические невралгии в большей степени свойственны заболеваниям, обусловленным вирусом опоясывающего лишая, однако они мо­гут возникнуть и при синдромах, вызванных вирусом простого герпеса [Михайленко А.А. и др., 1987].

Опыт лечения больных 4-й группы с заболеваниями герпети­ческой природы показал, что этиотропная терапия была более действенным средством профилактики и лечения болевых синдромов, чем другие симптоматические и противосудорожные средства. Наиболее эффективной оказалась дезоксирибонуклеаза, которую назначали на самых ранних этапах заболе­вания с обязательным введением антигистаминных препаратов [Акимов Г.Л. и др., 1980]. При лечении общепринятыми мето­дами формирование невралгии отмечено более чем у ⅓ боль­ных [Bossy I.. Manic С., 1984; Bassino P. et al, 1985; Milligan N., Nach Т., 1985], а при своевременном назначении интен­сивной противовирусной терапии — в единичных случаях. Это обстоятельство важно подчеркнуть еще и потому, что при уже сформировавшейся невралгии эффективность противовирусной терапии была незначительной. Применение вазоактивных пре­паратов, биостимуляторов, рассасывающих средств, а также иглорефлексотерапия и рентгенотерапия также далеко не всегда давали ожидаемый аналгезируюгций эффект. При хронически репидивнрующих формах, свойственных в основном вирусам простого герпеса, наиболее действенным было назначение индукторов интерферона – живой энтеровирусной вакцины из апатогенных для человека вирусов ЕСНО типов 1 и 12 [Михай­ленко А.А., Смородницев А.А., 1980].

Хороший эффект наружного действия наблюдался при ис­пользовании высококонцентрированной интерфероновой мази, созданной в НИИ им. Пастера.

Нуждается в дальнейшей проверке небольшой положитель­ный опыт применения лазерной пунктационной рефлексотерапии для купирования болевых синдромов при стойких постгерпетических невралгиях. Ее проводили у 8 больных лучом гелий-неонового лазера (ЛГ-78) в 3—4 точки рефлексотерапии ло­кального действия по 5 мин на каждую точку (поглощенная доза — 1 Дж). Курс лечения состоял из 10 процедур, проводившихся через 1—2 дня. Практически у всех больных к концу лечения изменился характер болей: у одних они исчезали пол­ностью, у других стали незначительными. По-видимому, в ряде случаев герпетических поражений нервной системы, сопровож­дающихся болевыми синдромами, этиотропную терапию целесо­образно сочетать с местным воздействием и патогенетическим лечением, в частности с лазерной пунктационной рефлексотерапией.

Особого внимания заслуживают алгические синдромы, об­условленные некоторыми соматическими заболеваниями. Струк­тура болевого рисунка при них чаще всего складывается из периферических сегментарных проявлений и эмоционально-личностных корковых реакций. Нередко в таких случаях возникают трудности в выделении ведущего звена противоболевой терапии. Наиболее рациональным можно считать принцип соче­тания этиотропного и патогенетического лечения с симптомати­ческими средствами.

Иллюстрацией могут служить материалы исследований и опыт лечения больных 5-й группы с неврологическими перифе­рическими синдромами эндометриоза [Акимов Г.А. и др., 1979]. Эти синдромы проявлялись в форме тазовых плекситов, неври­тов или невропатий бедренного и седалищного нервов, полиганглионевритов, кокцигодиний, ирритативных вегетативных расстройств. При указанных синдромах у всех больных, помимо преобладания периферических расстройств, наблюдались при­знаки эмоциональной лабильности, раздражительности, голов­ные боли и ипохондрическая фиксация. Комплексная терапия периферических болевых явлений предусматривала последова­тельное хирургическое удаление эндометриоидных образований, лучевую терапию, гормональную терапию и различные методы рефлексотерапии, в частности иглорефлексотерапию, магнитофоры, локальный электрофорез. Части больных с астеническими явлениями и ипохондрической фиксацией, помимо воздействия на алгогенный очаг, назначали рациональную психотерапию и аутогенную тренировку. На клиническом этапе лечения у большинсгва больных было достшнуго улучшение или значитель­ное улучшение. Выздоровлсние или переход в стойкую ремиссию наблюдались у тех больных, которые в системе реабилитации получали санаторно-курортное лечение.

Анализ результатов комплексной терапии больных с вертебpoгенными неврологическими расстройствами, пароксизмальными лицевыми и глоточными болевыми синдромами, мигренью, периферическими болевыми проявлениями эидометриоза поло­вых органон и гернетических ганглионевритов позволяет сделать заключение, чю лечебная тактика должна варьировать в зави­симости от стадии и психоэмоциональной «аранжировки» забо­левания. Так, медикаменты периферического аналгезирующего действия нередко должны сочетаться с транквилизаторами и антидепрессантами. Умеренно выраженные периферические болевые синдромы на первых этапах купируются различными методами рефлекторной терапии, в частности аппликациями раздражающих веществ, точечным массажем, новокаиновыми блокадами, иглорефлексотерапией и др. При герпетических по­ражениях эти способы целесообразнее применять в стадии фор­мирования невралгии.

В тех же случаях, когда сенсорные проявления сочетаются с аффективными компонентами болевых реакций, перманент­ными или пароксизмальными вегетативными расстройствами (компрессионные болевые корешковые синдромы. III-IV ста­дии невралгии тройничного и языкоглоточного нервов, симпато-ганглиониты при эндомегрнозе и герпетических поражениях), наиболее эффективным оказалось сочетание анальгетиков с противосудорожиыми, фенотиазиновыми и антигистаминными препаратами, блокирующими подкорково стволовые и корковые уровни болевой интеграции [Лобзии В.С., Шапкин В.И., 1970, 1979; Лобзин В.С., Циновой П.Е., 1973). Учитывалась прово­цирующая роль интероцептивпых стимулов боли. Так, у 25 % больных мигренью болевые пароксизмы прекращались при на­значении желчегонных препаратов в сочетании с антигистамин­ными средствами, теобромином, анальгином.

Применение различных способов аурикулярной и корпоральной рефлексотерапии в комплексном лечении больных повы­шало эффективность противоболевого действия медикаментоз­ных средств в среднем на 25—30 %.

Механизмы болевых синдромов рядом авторов рассматри­ваются как мультинейрональный патологический рефлекс, реа­лизуемый на различных уровнях болевой интеграции с вовле­чением сенсорных и моторных структур [Крохина Л.Г., 1973; Лобзин В.С., 1973, Анохин П.К., Орлов Л.Г., 1976; Карлов В.А. и др., 1980], поэтому эффективность терапевтических мероприятий в значительной степени зависит от комплексного воздействия по возможности на все те отделы нервной системы и эндокринно-гуморальной регуляции, которые определяют ха­рактер и интенсивность болевого синдрома. На основании ре­зультатов электрофизиологических, биохимических и других дополнительных методов исследования, а также многолетнего клиническою опыта можно прийти к заключению, что, несмотря на полиморфную картину различных болевых реакций, в их купировании, кроме нозологической терапии, удается выделить, как это ранее указывалось в одной из наших работ [Лоб­зин В.С., 1973], несколько принципиально важных направле­ний, в конечном счете определяющих эффективность борьбы с болью.

Во-первых, необходимо предусматривать воздействие на местный алгогенный источник. В зависимости от характера, стадии и топики болевого синдрома для этой пели применяются новокаиновые с введением витаминов B₁ или B₁₂, спирт-новокаиновые, новокаин-гидрокортизоновые, бром-спирт-новокаиновые блокады, внутри кожные, подкожные, мышечные, периневральные, корешковые, периартериальные блокады, бло­кады узлов пограничного симпатического ствола, местное вве­дение холинолитиков и ганглиоблокаторов.

С этой же целью показано местное применение ряда физи­ческих факторов.

Во-вторых, должно проводиться воздействие на под­корково-стволовом уровне (образования гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса) путем назначения нейролептиков фенотиазинового ряда (аминазин, тизерпин, сонапакс и др.) и транквилизаторов (элениум, седуксен, тазепам, мепробамат, триоксазин).

В-третьих, следует воздействовать на вазомоторно-биохимический компонент боли, включающий избыточное выделение в тканях гистамина и гнета миноподобных веществ, вегетативно-сосудистую дистонию, а в ряде случаев ирритацию периферических симпатических образований. Для смягчения или полною купирования расстройств назначаются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, гистаглобин), вазоактивные средства (препараты никотиновой кис­лоты, спорыньи, кофеин, эуфиллнн, эфедрин), β-адренергические блокаторы типа анаприлина, тразикора, антисеротониновые препараты (сандомигран. диваскан, ноцертон), антикининовые средства (стугерон, продектин), вегетативные гармонизаторы (белласпон, беллатаминал).

В-четвертых, важно повысить уровень болевого порога путем peгуляции эндокринно-гормональныхс двигов и изменений электролит­ного баланса, например, назначение фолликулярного гор­мона при овариальной гипофункции или климаксе или антитиреоидных препаратов при тиреотоксикозе, введение препаратов кальция и выведение калия при гипокальциемии и гиперкалиемии и некоторые другие мероприятия.

В-пятых, купирование болей достигается воздействием на корковый уровень восприятия, анализа и мо­дуляции болевых ощущений. С этой целью применяются седативные и снотворные препараты, антидепрессанты, проводятся психотерапевтические мероприятия, используются противосудорожные средства (триметин, дифенин, тегретол, финлепсин, стазепин, суксилен, асамид, ронтон и др.).

В-шестых, одним из направлений в борьбе с болью мо­жет быть стимуляция опиатоподобной эндорфинной си­стемы, в частности с помощью различных способов рефлексотерапии или путем прямого назначения нейропептидов — моду­ляторов боли.

Глава 8