I. Непрерывно – проградиентный тип.

Диапазон ее клинических вариантов по степени прогредиентности чрезвычайно широк от вялотекущего до злокачественного.

Вялотекущий тип.

Отличается относительно благоприятным течением, постепенным развитием не достигающим исходного состояния. Распространенность – среди пациентов с шизофренией больные с вялотекущей формой составляют 20%.

a) Вялотекущая шизофрения - простая форма. Начинается с негативной симптоматики – снижение инициативы, активности, эмоциональная недостаточность. В клинической картине всегда присутствует депрессивные расстройства. По мере развития заболевания нарастают медлительность, пассивность, умственная утомляемость, трудность концентрации внимания, наплывы мыслей, обрывы мыслей и путаница. Несмотря на эмоциональную опустошение и сужение круга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне упорядочены, обладают необходимыми практическими и не сложными профессиональными навыками.

Существует значение для диагностики, имеет своеобразный облик больных с чертами странности, пренебрежения правилами личной гигиены, манерности, угловатость «шарнирностью» движений, насыщенной речью при бедности и неадекватности интонации.

b) Неврозоподобная с абсесивно – фобическими расстройствами. Характерна сиотная структура патологических синдромов – за счет одновременного проявления нескольких феноменов абсесивно – фобического ряда – панической атаки, социофобии, мизофобии, агарофобии, ритуальные действия.

Панические атаки носят атипичный характер – страх потери контроля над собой, страх сумасшествия в сочетаний с сенестезиями, сенестопатиями. Среди других фобий отмечается страх внешней угрозы: проникновение в орг. «вредоносных агентов» - ядовитых веществ, болезнетворных бактерий, острых предметов. Эти фобии сопровождаются защитными действиями для предотвращения контактов с «загрязненными» предметами и даже дезинфекция одежды.

Также «ритуалы» постепенно занимают основное место в клинической картине шизофрении. Навязчивости при вялотекущей шизофрении манифестируют на фоне негативных изменений в виде навязчивого мудрствования. Однако чаще всего формируются навязчивые сомнения в завершенности действий, которые сводятся к ритуалам и перепроверкам.

Эти расстройства в дальнейшем сближаются с моторным стереотипиями с самоповреждающим поведением – покусывание рук, выдавливание глаз, что отличает их от навязчивости при пограничных расстройствах.

c) Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Самая частая форма у подростков мужского пола. Дифференциальная диагностика с психопатиями представляет большие трудности, поэтому необходимо выделение синдрома психопатоподобной формы шизофрении. Если же все психопатоподобные расстройства сводить в один «гебоидный синдром» (как это иногда принято) то это сильно затрудняет дифференциальную диагностику.

Принято выделять следующие синдромы психопатоподобной формы шизофрении (по сходству с психопатиями):

· Синдром нарастающей шизоидизации. Нарастает замкнутость, потеря друзей, нет желание учится или работать. Однако выраженного «падения энергетического потенциала» не наступает. Вместо апатии и абулии наоборот наблюдается энергетически, но поражающие своей нелогичностью, поступки данных больных отличают патология влечения, которые характеризуют:

- вычурность (собирание коллекции испражнений);

- озлобленность;

- непродуктивность – никаких результатов не достигается в отличие от шизоидной психопатии, при которой увлечения являются продуктивными и способствуют приобретению знаний и умений.

· Синдром неустойчивого поведения. Имеют сходство с неустойчивой психопатией и в отличие от нее в асоциальной компании подростки остаются «белой вороной» - им не удается слиться с группой. Больные часто алкоголизуются, зависимость формируется редко, легко прерывают длительные запои без явлений абстиненций. Сексуальные извращения особенно бросаются в глаза – больные совершают попытки вступить в сексуальное отношения с первыми встречными или малолетними.

· Эпилептоидный синдром. Сходен с эпилептоидной психопатией, однако отсутствуют дисфории. Обнаруживается изуверская и нелепая жестокость. Нарушения влечений в отличие от эпилептоидной психопатии, не ограничивается сексуальной сферой, а часто распространена на пищевой инстинкт – больные придумывают вычурные диеты, употребляют в пишу несъедобные вещи. Исчезает элементарная брезгливость. Среди других «странностей» замечена склонность собирать тушки убитых мелких животных и разглядывать мертвых мертвецов.

Алкогольное опьянение протекает тяжело, с неполной агрессией, но обрывается без абстиненции.

d) Вялотекущая шизофрения с истериоформными проявлениями. Характерна истерическая симптоматика в гротескных, утрированных формах – грубые истерические реакции, гипертрофирована демопетративность, желанность и кокетливость. Характерно развитие затяжных, иногда более полугода, истерических психозов, с преобладанием помрачения сознания, галлюцинаций, двигательного возбуждения или ступора, истерических припадков.

С годами подобные больные приобретают облик одиноких чудаков, опустившихся, но крикливо одетых, злоупотребляющих косметикой женщин.

e) Вялотекущая шизофрения с ипохондрическими проявлениями. Отличается сверхценными идеями ипохондрического характера и наличием стойких сенестопатии. В первом случае больные жалуются на «нездоровье» - боли во всем теле, утомляемость и т.д. Больные недоверчивы, доводы врачей не разубеждают их. Жалобы носят стереотипный характер, однообразный. Их общий вид не соответствует тяжести предполагаемого заболевания. Во втором случае выявляются различные сенестопатии. Они носят вычурный характер: сверление, скручивание, потрескивание, а иногда и просто фантастический «бульканье в голове», «переливание мозгов».

f) Вялотекущая паранояльная шизофрения. Представляет собой бредовый психоз с медленно расширяющими интерпретативным бредом. Бредовые идей определяются сиестематизироваными идеями преследования. В последующем приобретают идеи отравления и физического уничтожения.

Через 15-20 лет заболевания, дальнейшее развитие бредовые симптомы прекращаются – они становятся терпимее к своим «противникам» сообщают что теперь «смерились» с преследованиями и поэтому наконец получили возможность заниматься своими делами, но полного исчезновения бреда не наблюдается. У других больных бред м.б. монотематичного содержания (ревности, изобретательства, религиозности, сутяжничества и др.)

g) Вялотекущая шизофрения депреонализационными расстройствами. Начинается в юношеском возрасте с депереонализационым синдромом. Больныежалуются на утрату гибкости и остроты ума. Эти явления сопровождаются признаками дереализации – окружающий мир представляется измененным болезненным, застывшим.

В тяжелых случаях нарушается сознание собственного «Я». Больные перестают ощущать себя как личность, считают что у них нет ничего своего, индивидуального, они лишь копируют поведение других людей. Постепенно к 25-30 годам эти явления исчезают, но отчетливо выступают черты шизофренического дефекта.

Среднепрогредиентный тип.

Параноидная шизофрения – возникает в возрасте 30-35 лет и протекает с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами. В развитии заболевания отмечается ряд четких этапов:

1 этап паранояльного синдрома, т.е. бреда не сопровождающегося галлюцинациями и явлениями психического автоматизма;

2 этап параноидного синдрома – в т.ч. синдрома Кандинского-Клерамбо;

3 этап парафреного синдрома.

В зависимости от преобладания в клинике бредовых расстройств или галлюцинаций выделяют бредовый и галлюцинаторный варианты течения.

В бредовом варианте манифест болезни характеризуется интерпретативным высокосистематизированым бредом различного содержания (ревность, идеи отношения, реформаторства, изобретательства). Формирование подобного бреда сопровождается высокой активностью больных – больные предпринимают все возможное для реализации своих идей.

В галлюцинаторном варианте бред не достигает высокой степени систематизации, формирования быстро – по типу внезапного «озарения».

При формировании синдрома Кандинского-Клерамбо наряду с идеями преследования и воздействия развивается идеаторные или другие виды автоматизмов, происходит трансформация истинных вербальных галлюцинаций в псевдогаллюцинации (отличается высокой резистентностью к терапии).

Следующий этап – парафреный.

Формирование парафрении проходит постепенно на фоне приподнятого настроения, когда больные начинают говорить о появлении у них необычных способностей узнавать мысли окружающих. Затем возникают идеи величия фантастического содержания больные утверждают, что являются особыми личностями, могут влиять на судьбы людей и вселенной.

Конечное состояние параноидной шизофрении характеризуется «шизофазией». Первый ее признак – симптом монолога, проявляется бесконечными длительными ответами на простые вопросы, когда в ответах содержится информация, не имеющая никакого отношения к содержанию ответа. В дальнейшем развивается собственно феномен «шизофазии» - грамматически правильная речь, лишенная смысла и содержания с наличием неологизма.

Продолжительность течения параноидной шизофрении не укладывается в определенные сроки, т.к. этапы развития болезни могут затягиваться («процесс» - переход одного этапа в другой поэтому шизофрении называют «процессуальное заболевание»).

3. Злокачественный тип.

Возникает в юношеском возрасте, характеризуется резко выраженной прогредиентностью, которая проявляется быстрым нарастанием негативной симптоматики и формирование тяжелых форм дефектных состояний.

Особенностями злокачественной шизофрении является:

- начало заболевания с негативной симптоматики;

- резко выраженный полиморфизм и развернутость последующей позитивной симптоматики.

Эта форма шизофрении отмечается резистентностью к терапии.

Распространенность составляет 5-6 % общей популяций больных, причем юноши болеют в 4-5 раз чаще, чем девушки.

Простая форма.

Нередко данное заболевание встречается у одаренных, способных молодых людей, являющихся гордостью семьи и школы.

Болезнь начинается с редукции энергетического потенциала и эмоционального снижения, что проявляется прогрессирующим падением продуктивности – ранее прекрасно учившиеся молодые люди начинают испытывать трудности в учебе – часами просиживают за приготовлением домашних заданий, утрачиваются прежние интересы, появляются особые интересы к философии, мирозданию, религии, т.е. к тем областям науки и духовной жизни, с которыми больной не был знаком и не проявлял ранее никакого интереса. Это явление получило название – метафизической интоксикации. Резко ухудшается отношения с близкими, больные становятся в общении с ними раздражительными и грубыми. Избегают встреч с друзьями, перестают следить за своей внешностью, становятся неопрятными, неряшливыми, категорически отказываются от гигиенической процедур, целыми днями ничего не делают, бесцельно бродят по квартире или лежат в постели.

Описанные симптомы характерны для простой злокачественной шизофрении, отличающейся преобладанием негативных расстройств и рудиментарной позитивной симптоматикой, проявляющей психопатоподобными эквивалентными расстройствами влечений в виде сексуальной распущенности и склонного к алкоголизации, галлюцинаторными и бредовыми эпизодами, кататоническими расстройствами в виде застываний.

При других вариантах злокачественной шизофрении – гебефреническая, параноидная и кататоническая как и простая, также начинается с негативных расстройств. Различия их определяется картиной манифестного психоза, который при простой шизофрении не возникает.

При гебефренической (Геба – богиня юности) шизофрении на фоне негативных расстройств возникает острый психоз, складывающийся из бреда преследования, воздействия, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, особенностью которых является сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом – больные то веселы, громко смеются, то начинают рыдать, становятся злобными и агрессивными.

Все эти расстройства отличаются рудиментарностью: бредовые идей не складываются в систему, галлюцинации не приобретают характера галюциноза.

Могут развиться признаки соматического неблагополучия – кратковременный подъем температуры тела, лихорадочный вид пациентов, желтушный цвет кожных покровов. Эти состояния кратковременны и различаются без терапевтического вмешательства.

При кататонической шизофрении («люцидная кататония») на фоне негативной симптоматики остро возникает психоз с картиной субступора, прерывающегося имульсивным возбуждением.

Эти кататонические состояния не сопровождаются онейродным помрачением сознания – отсюда и название люцидная кататония. В это же время вявляются бредовые расстройства, не имеющие тенденции к систематизации, псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Эта симптоматика отличается нестойкостью и эпизодичностью, активностью и пассивностью негативизма, речевые стереотипии – персеверации, зрительные галлюцинации и т.д.

Юношеская параноидная шизофрения в своем развитии имеет много общего с параноидной шизофренией, возникающей в зрелом возрасте. Однако при юношеской шизофрении отмечается ряд особенностей – болезнь начинается с негативной симптоматики и характеризуется появлением кататонической симптоматики на развернутых этапах параноидного психоза.

Манифестный психоз развивается в виде синдрома Кандинского – Клерамбо, отличающегося выраженным полиморфизмом симптоматики.

Особенностью этого этапа болезни, а также следующего за ним этапа парафрении, является возникновение фрагментарных кататонических расстройств в виде эпизодов субступора или возбуждения. Эти этапы наслаиваются один на другой, создавая сложную клиническую картину. В течение небольшого отрезка времени, за 2-3 года, злокачественная шизофрения заканчивается тяжелыми видами конечных состояний: апатическим слабоумием при простой шизофрении; «дурашливым», «бормочущим», «манерным» слабоумием при гебефреническом и кататоническом вариантах; шизофазий – при параноидной юношеской шизофрении.