Достижение обезболивающего эффекта при стандартном назначении аналгетика — внутримышечно при болях (адап. по Graves, 1983)

При сравнительной оценке планового назначения аналгетика и КПО у больных после торакотомии A. Boulanger et al. (1993) делают вывод о том, что КПО является безопасным, эффективным методом обезболивания у данной группы па­циентов. A.G. Beeton et al. (1992), оценивая эффективность КПО морфином у 93 больных в первые двое суток после опе­рации отмечают, что хороший и отличный результаты имели место у 81 (88%) больного, при этом потребность в морфине широко варьировала.

Наконец, КПО экономит время медицинского персонала. М. Harmer, M. Rosen, M.D. Vickers (1985); М.Т. Kluger, H. Owen (1990) приводят данные о том, что КПО позволяет сократить время медсестры, которое бы она затратила на выполнение инъекций аналгетиков.

Важным, на наш взгляд, представляется возможность при­менения КПО для более объективной оценки как аналгетической эффективности различных фармакологических препа­ратов, так и для сравнения с другими методами обезболива­ния (J. Laitinen, Nuotinen, 1992; К. Perttunen, E. Kalso, J.Heinonen et al., 1992; F.B. Sevarino, R.S. Sinatra, D. Paige, 1992). Например, по расходу в течение суток морфина во время проведения КПО можно судить об аналгетической эф­фективности изучаемого препарата, который вводится паци­енту в плановом порядке или по показаниям. Наши исследо­вания, проведенные с комбинированным применением кеторолака и опиоидных аналгетиков (морфин, бупренорфин, промедол) свидетельствуют об "опиоидсберегающем" дей­ствии первого. Это совпадает с мнением G.N. Кеппу et al. (1990), которые приходят к заключению, что сочетанное назначение кеторолака и опиоидных аналгетиков сокращает расход последних на 40%. Уменьшение общей дозы морфи­на приводит к снижению частоты и выраженности побочных явлений, в том числе депрессии дыхания.

Применение диклофенака в дозе 2 мг/кг/сут у больных по­сле торакотомии позволяет сократить расход морфина в первые и во вторые послеоперационные сутки на 60 и 76% соответственно (E. Kalso, J. Heinonen et al., 1992). Аналогич­ные данные были получены у больных после ортопедических операций, которым применяли комбинацию диклофенака и фентанила, последний — методом КПО. В группе, где диклофенак не применялся, потребление фентанила было досто­верно выше (J. Laitinen, Nuotinen, 1992). В рандомозированном, двойном слепом методе исследования аналгетической эффективности теноксикама A.F. Merry et al. (1992) показали, что внутривенное введение 20 мг препарата приводит к снижению потребления папавератума (промедола) в первые 12 час после торакотомии на 23%.

Комбинирование в послеоперационном периоде электроакупунктуры (ЭА) с КПО петидином сокращает потребления опиоида наполовину по сравнению с контрольной группой, где ЭА не применяется (Р.А. Christensen, M. Noreng, P.E.Andersen et al., 1989).

Дискуссионным остается вопрос о снижении расхода опи­оидных аналгетиков при применении КПО и как следствие этого — снижение вероятности развития нежелательных яв­лений. Возможность достижения адекватного обезболива­ния с одновременным снижением суточной дозы аналгетика, применяемого методом КПО, отражены в работах (К.А. Lehmann, 1985; J.C. Ballantyne, D.B. Carr, Т.О. Chalmers et al., 1993). Поданным M. Harmer, M. Rosen, M.D. Vickerss (1985) в отдельных случаях КПО может снизить дозу потребляемого опиоида наполовину. В работе H.F. Hill et al. (1990) показано, что у больных после пересадки костного мозга метод КПО позволил снизить расход морфина почти наполовину, при этом эффективность обезболивания не отличалась от тако­вой в контрольной группе. В тоже время работами R.L. Kleiman, A.G. Lipman, B.D. Hare (1988) показано, что доза морфина, потребляемого методом КПО и вводимого медсе­строй "планово" у больных с сильным болевым синдромом, за одинаковый промежуток времени составила 209,6±77,1 и 216,3±108,8 мг соответственно. Сравнивая традиционное обезболивание и КПО морфином после гинекологических операций, T.J. Wasylak et al. (1990) приходят к выводу о том, что в обоих случаях расход морфина за период наблюдения был идентичным. По данным этих авторов имело место раз­личие в сроках восстановления функции внешнего дыхания и длительности пребывания в клинике. В группе, где применя­ли КПО, эти показатели были лучше.

В наших исследованиях расход аналгетиков сильно варьи­ровал, хотя в первые сутки проведение КПО средние значе­ния доз были близки к стандартным. Достоверное снижение расхода всех опиоидов отмечено нами у пациентов на 2-3 сут проведения КПО (см. табл. 18). Мы согласны с мнением М. Harmeretal. (1985), J.C. Ballantyne atal. (1993) о том, что КПО является безопасным методом обезболивания, поскольку дает возможность применять аналгетик титрованием. При этом методе такие побочные эффекты, как угнетение дыха­ния, выраженный седативный эффект встречаются реже, чем при традиционном применении аналгетиков. В отдельных случаях наблюдается уменьшение суточной дозы потребляе­мого опиоида. В исследованиях D.E. Kenady et al. (1992), где проводилось сравнение КПО с рутинным назначением мор­фина в раннем послеоперационном периоде, показано, что в первом случае реже отмечались седация, дыхательные нарушения. Для предупреждения побочных эффектов ряд авто­ров рекомендует периодический контроль эффективности КПО, предоставление инструкций пациенту до начала обез­боливания этим методом (A. Tamsen, P. Hartvig, С. Fagerlund et al., 1982; R.L Bennett, 1983).

Все большее значение придается изучению психологичес­кого фактора при боли, в том числе острой, поскольку ". ., она (боль) нарушает нормальную деятельность внутренних орга­нов, подавляет психику человека, может вызвать нарушение важных функций его организма..." (Б.В. Петровский, 1960). Значение психологического фактора у пациентов при проведе­нии КПО изучено недостаточно полно. Некоторые авторы ука­зывают на его положительную роль, особенно при обезболива­нии в ночное время (R.K. Parker, В. Holtmann, P.F. White, 1992), у пожилых пациентов (А.М. Egbert, LL Lampros, L.H. Parks, 1993) или у оперированных в прошлом (R.L. Kleiman, A.G. Lipman, B.D. Hare, 1988). В наших исследованиях только один пациент (КПО в режиме "по-требованию") жаловался на неудобство та­кого режима введения в ночное время. Несколько пациентов, оперированных в прошлом (в Российском центре хирургии РАМН, за рубежом), имевших опыт применения КПО, выбрали данный метод обезболивания при повторной операции. Мы не ставили целью изучение психологических аспектов КПО у па­циентов в послеоперационном периоде, хотя несомненно эта тема представляет большой интерес.

Основные достоинства КПО:

* дает возможность проведения индивидуальной обезболивающей терапии методом оптимального тит­рования аналгетика;

* позволяет пациенту осуществлять самоконтроль бо­левых ощущений, результатом чего являются положи­тельные эмоции, меньшая концентрация внимания па­циента на боль;

* расширяет возможности для большей активизации больных, что играет важную роль в благоприятном тече­нии послеоперационного периода (Ё. Langer,1983, O.F. Weis, К. Sriwatanakul, J.L. Alloza et al., 1983, A. Bandura, 1989, K.A. Lehmann, 1991).