Основные преимущества метода по сравнению со стандартными схемами назначения аналгетиков

 

Аналгезия, контролируемая пациентом, или обезболива­ние "по-требованию" служит альтернативой традиционно применяемому - "по показаниям" или плановому назначе­нию аналгетика. В настоящее время метод контролируемой пациентом аналгезии¹ (Patient-Controlled Analgesia, PCA) рассматривается в качестве "золотого стандарта" для послеоперационного обезболивания. КПО дает возможность пациенту, основываясь на собственных ощущениях, самому определить интенсивность болевого синдрома, необходи­мость и частоту применения аналгетика, самостоятельно, путем заранее установленных врачом доз осуществить введение аналгетика с помощью программируемого шприцевого перфузора.

Впервые идея о возможности самому больному контроли­ровать болевые ощущения самостоятельным введением ана­лгетика была осуществлена на практике Р.Н. Sechzer (1968; 1971). Первые попытки применения внутривенного КПО были предприняты еще в середине 60-х годов (Р.Н. Sechzer, 1968; J.S. Scott, 1970). Приборы, применявшиеся в исследовани­ях, где роженицы могли сами регулировать скорость введе­ния раствора аналгетика, явились прототипами современных аппаратов для КПО, в которых пациент при нажатии на кноп­ку пульта получал дозу препарата, установленную врачом (W.H. Forrest, P.W. Smethurst, M.E. Kienitz, 1970.; М. Keeri-Szanto, 1971; Р.Н. Sechzer, 1971; J.M. Evans, М. Rosen, J.MacCarthyetal., 1976).

¹На наш взгляд, наиболее правилен термин "контролируемое пациентом обезболивание", сокращенно КПО, который мы будем применять в даль­нейшем.

 

Особый вклад в широкое распространение КПО, при кото­ром подчеркивались преимущества данного метода в воз­можности обезболивания самим больным, внес канадский ученый M.Keeri-Szanto (1972; 1976; 1979). В 1970 г. им был создан прибор для КПО, где наряду с возможностью введе­ния аналгетика предусматривалось программирование пре­дельно допустимой дозы и времени, в течение которого перфузор рефрактерен к нажатию кнопки больным. Программи­рование данных параметров, несомненно, снижает вероят­ность возникновения передозировки, и, следовательно, по­вышает безопасность метода.

Обоснованием к применению КПО послужили работы, в ко­торых доказывалась большая эффективность малых и частых доз аналгетика по сравнению с рутинно применяемыми схе­мами: "по показанию", "при болях", где назначались в основ­ном стандартные дозы. Другой довод в пользу перспективно­сти данного метода — заключение ряда авторов о значитель­ной вариабельности действия опиоидов: от отсутствия эф­фекта на введение дозы препарата у одного до развития зна­чительного угнетения дыхания, вызванного такой же дозой у другого (W.D. Lin, A.R. Aitkenhead, 1991).

В зарубежной печати опубликовано значительное коли­чество работ о применении КПО (рис.8). В настоящее время КПО широко применяется в хирургической практи­ке, у раковых больных в стационаре, в амбулаторных (M.L. Citron, J.M. Kaira, V.L. Selizer et al., 1992) и домашних условиях (А.В. Patt, 1992), при хроническом болевом син­дроме (В. Кау.1981; R.L. Bennett, W.D. Griffen, 1983; R.L. Bennett,1985; R.E. Bullingham, O.L. Jacobs, H.J. Mc-Quay, 1986; H.F. Hill, C.R. Chapman, J.A. Kornell, 1990). Применение КПО морфином (подкожно) у раковых паци­ентов в амбулаторной практике, в том числе у 69% — в до­машних условиях оказалось эффективным в 95% случаев (G. Swanson, J. Smith, R. Bulich et al., 1989). КПО эффек­тивно применяется в акушерстве (G. Barrier, M. Harmer, 1985; J.M. Evans, H. David, M. Rosen et al., 1976; D.R. Gam­bling, G.H. McMorland, P. Yu et al., 1990; S.Z. Lysak, J.S. Eisenach, C.E. Dobson, 1990). По мнению M. Choiniere et al. (1992), КПО является эффективным и безопасным методом обезболивания и может выборочно применяться у больных с ожогами.

Рис. 8. Публикация научных статей по КПО в медицинских зарубежных журналах (Medline 1984-94)

 

M. Rosenberg (1992) описывает опыт применения метода КПО в стоматологии, C.R. Cannon (1990) — в челюстно-лицевой хирургии.

В педиатрии КПО применяется в послеоперационном пе­риоде (L. Bender et al., 1990; M. Irwin, J.A. Gillespte, N.S. Morion, 1992; F. Veyckemans, 1992; N. Llewellyn, 1993). С этой целью у детей используются различные опиоидные аналгетики. Так, J.D. Tobias, D.K Baker (1992) с хорошими результатами применяли КПО фентанилом. Для безопас­ности на начальных этапах внедрения метода требуется тщательный мониторинг — постоянная пульсоксиметрия, регулярно через каждый час контроль ЧД. T.R. Vetter (1992), сравнивая КПО морфином и меперидином у 50 детей (8-16 лет) в послеоперационном периоде приходит к выводу, что первый значительно сильнее снижает интенсивность боли. D.R. Ponder, D.J. Steward (1992) представлен обзор литера­туры по применению различных методов обезболивания и, в том числе КПО у детей. M.J. Mowbray, P.B. Gaukroger (1990) описывают три наблюдения проведения длительно­го КПО (более месяца) морфином у детей. При этом авто­ры не отмечали клинических симптомов развития привыка­ния. Применение обезболивающих препаратов методом КПО может осуществляться внутривенно, подкожно (P.F. White, 1990), внутримышечно (M. Harmer, P.J. Slattery, M. Rosen et al., 1983), эпидурально (J. Chrubasik, 1984; 1985; R. EimerI, F. Magora, Y. Shir et al., 1986; H. Suttmann, G. Juhl, W. Florianetal., 1988).

Таким образом КПО активно применяется во всем мире: в Северной Америке (M. Keeri-Szanto, 1971; R.L. Bennett, Т. Baumann, R.L. Batenhorst, 1982;) в Европе (J.M. Evans, M. Rosen, J. MacCarthy et al., 1976; A. Tamsen, P. Hartvig, B. Dahlstrom et al., 1979), в Австралии (Р.Е. Macintyre, W.B. Runciman, R.K. Webb, 1990), в ЮАР (P.M. Upton, A.G. Befton, H.S. Minkowitz, 1992; F.A. Shipton, A.G. Befton, A.D. Minkowitz, 1993) при лечении острой и хронической бо­ли (в стационаре, амбулаторно) различного происхождения (послеоперационная, раковая, ожоговая и т.д.) как у взрос­лых, так и у детей. Наиболее распространенный путь введе­ния — внутривенный. В России КПО применяется в единич­ных медицинских учреждениях.

Рассматривая метод КПО в качестве альтернативы стан­дартному назначению аналгетических средств, большинст­вом авторов признается, что основными преимуществами первого являются: обеспечение эффективного обезболива­ния согласно индивидуальным потребностям больного, быс­трое достижение желаемого эффекта, сокращение времени, в течение которого пациент находится без обезболивания, поддержание стабильной концентрации аналгетика в плазме крови, экономия времени медицинского персонала, сниже­ние частоты развития побочных эффектов. С целью предотвращения передозировки препарата больным в приборе предусмотрена возможность программирования целого ря­да показателей (локаут интервал, 4-, 6-и 8-часовая предель­но допустимая доза и т.д.).

К важным аспектам изучения метода КПО в настоящее время относятся: выбор оптимального аналгетика, опреде­ление достаточности аналгетической дозы, режим введе­ния ("по требованию", в виде постоянной инфузии, их од­новременное сочетание), обеспечение максимальной безопасности и комфорта для пациента. При этом одни дока­зывают, что краеугольным камнем в проведении эффектив­ного КПО является триада: насыщающая (начальная доза), поддерживающая доза (постоянная инфузия) и болюсная доза (контролируемая пациентом). (К.A. Lehmann, 1984; J.M. Kreitzer, L.P. Kirschenbaum, J.B. Eisenkraft, 1989; M.T. Kluger, H. Owen, 1990). Ряд авторов не отмечают статистически достоверной разницы в количестве болюсных доз (БД) у пациентов с постоянной инфузией аналгетика по сравнению с количеством БД у пациентов, которые не по­лучали постоянной инфузии (А.Р. Vickers, D.R. Derbyshire, D.R.Burt, 1987; R.K. Parker, В. Holtmann, P. Woodring-Brown et al., 1989; W.G. Notcutt, P. Knowles, R. Kaldas, 1992). Это может быть, в частности, связано с острой опиатной толерантностью, которая может развиться в том случае, когда скорость постоянной инфузии слишком высока и пациент получает большую дозу аналгетика, чем ему требуется (F.C. Colpaert, C.J. Niemegeers, PA. Janssen et al., 1980; H.J. McQuay, R.E. Bullingham, R.A. Moore, 1981). Применяя комбинированный режим введения, Е. Alon et al. (1992) за­ключают, что налбуфин (нубаин) в начальной дозе 10 мг, при постоянной инфузии 5 мг/час и БД — 5 мг был более эффективен, чем трамал в начальной дозе 50 мг, постоян­ной инфузии — 25 мг/час и БД — 25 мг. В то же время дру­гие авторы (В.М. Fleming, D.W. Coombs, 1992; R.K. Parker, В. Holtmann, P.F. White, 1992) приводят результаты иссле­дований, где продемонстрирована эффективность только начальной и болюсной доз, особенно в ночное время. Од­новременное сочетание обоих режимов введения, по их данным, лишь увеличивает вероятность развития нежела­тельных эффектов. В зарубежной печати не менее остро ведется обсуждение вопроса о выборе аналгетиков.

Наш опыт основан на применении метода КПО у пациен­тов, оперированных на органах брюшной полости, на лег­ких и бронхах, грудной клетке, на сердце, аорте и ее вет­вях. Использовались опиоидные аналгетики (морфин, промедол, бупренорфин, пиритрамид, трамадол, налбуфин и буторфанол) и НПВП (кеторолак). Обезболивание КПО про­водилось, по возможности, с первых часов после поступле­ния из операционной или после перевода больных на спон­танную вентиляцию.

На каждого пациента необходимо иметь "протокол обез­боливания" (индивидуальная карта), в которой регистриру­ются вышеуказанные параметры (см. ниже). Пациент оце­нивает интенсивность боли по 5-и балльной вербальной или 10-см ВАШ (в покое, при кашле, движениях), а врач за­носит данный результат в протокол обезболивания. В пер­вые сутки боль обычно регистрируется на 5—15 мин после введения начальной дозы, через 4 часа проведения КПО, через 8—24 часа и далее регулярно 3 раза в сутки в случае продолжения КПО с итоговой регистрацией за 24 часа. Учитывается клиническое состояние пациента. У больных, находящихся в ОИТР, в течение суток мониторируется сис­темное АД, ЧСС, НbО₂ (постоянная пульсоксиметрия), в случае необходимости — газовый состав капиллярной или артериальной крови. В период проведения КПО для оценки безопасности метода отмечаются нежелательные явления. Во время проведения КПО для повышения безопасности пациента у врача должен быть в наличии налоксон гидро­хлорид (Наркан).

Протокол обезболивания

Отделение интенсивной терапии и реанимации

ФИО................................№ ист. болезни.......... .,...../..../....вес..... ., рост.....

Диагноз.......................................................................................

Сопутств. заболевания.....................................................................

Операция:..../..../.. .,.........................................................................

Поступление в ОИТР.........................................................................

Дата начала КПО чч/мин/день/мес/г.................. ., дата окончания........

Всего часов.......................+ плановое введение (да/нет)

другого аналгетика.......... ., (доза/сут)...............

Аналгетикдля КПО................. ., путь введения.......................................

Режим введения аналгетика; начальная доза........ ., скорость постоянной

инфузии.......

КПО: болюс........ ., локаут.........мин. макс. 4-х часовая доза.................

Комбинированная

Оценка боли до и после обезболивания покой/движ. покой/движ.

Адекватность покой/движ.

Потребление аналгетика за первые 0—4 ч за 24 ч

1п/о сут _______________________________________

2п/о сут _________________________________________

Зп/о сут _________________________________________

4п/о сут __________________________________________

5 п/осут _______________________________________

бп/о сут _________________________________________

Клиническая характеристика течения послеоперационного периода: без ос­ложнений, парез ЖКТ, реактивный панкреатит, другое...........................

Необходимость ФБС: Да/нет, начало перистальтики........ ., п/о сут.

Побочные явления: седация (легкая, средняя, сильная), задержка диуреза (необходимость катетеризации да/нет), угнетение дыхания, рвота, тошнота, потливость, жар, головокружение, галлюцинации, дисфория, другое (ука­зать),...............................................................,..............................................

Дата перевода из ОИТР........................

Подпись врача

 

Противопоказаниями к назначению метода КПО являются: нарушение психической деятельности, отсутствие сознания, трудности в общении из-за "языкового" барьера, неспособ­ность к обучению, крайне низкий интеллект, ограничения к назначению того или иного аналгетика — наркомания и т.д. Критерием исключения является отказ пациента от примене­ния метода. В этом случае обезболивание проводится рутин­ным способом, например промедол 20 мг подкожно.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

 

Техническое обеспечение. В настоящее время для обес­печения КПО используются следующие приборы: "Grasby 3300 РСА Pump", "Abbot Life Care Infuser", Fresenius "Injektomat — Pacom", Perfusor fm с модулем РСА, "В Braun", которые сертифицированы и разрешены к применению в России.

Приборы представляют собой шприцевые насосы (перфузоры) с встроенным микропроцессорным обеспечением, ра­бота которых программируется врачом и может управляться пациентом. В статье J.W. Kwan (1989) автором предлагается классификация приборов для проведения КПО: по механиз­му работы (шприцевой, перистальтический, эластометрический), по частоте и режиму введения обезболивающих препаратов, по хронобиологическому принципу поступления препарата и т.д. Неотъемлемой частью прибора является ручка с кнопкой (пульт), нажатие на которую приводит в дви­жение поршень шприца.

Важно подчеркнуть, что для проведения КПО необходимо применять перфузор, предназначенный только для этих це­лей. Хотя принцип работы такого перфузора прост в понима­нии для пациента и медицинского персонала, для последних требуются определенные знания и практические навыки.

При назначении КПО рекомендуем врачу решить несколь­ко первоочередных задач.

Выбор аналгетика. Для проведения КПО могут приме­няться любые аналгетики (опиоиды, НПВП). Выбранный аналгетик разводится в растворе NaCl 0,9 % до объема 45-50 мл (можно использовать шприцы с другими объемами — 20, 30 мл), достигая концентрации, представленной в табл. 16.

Ведущее место в арсенале обезболивающих средств, применяемых для КПО при умеренных и сильных болях, за­нимают опиоидные аналгетики. Выбор того или иного ана­лгетика является темой дискуссии во многих зарубежных работах (К.A. Lehmann, В. Tenbuhs, 1986, К.A. Lehmann, 1991; М. Smythe, 1992). Ранее нами уже были рассмотрены особенности опиоидных и неопиоидных аналгетиков, кото­рые необходимо учитывать при их назначении. В равной мере данное положение относится и к выбору аналгетика для КПО.

Путь и режим введения. В настоящее время имеются публикации по сравнительной оценке аналгетической эф­фективности и безопасности различных способов примене­ния аналгетика для КПО, например подкожного и внутривен­ного (P.F. White, 1990), внутримышечного и внутривенного (J.Chrubasik, 1984). Проводя сравнительный анализ внутри­венного и подкожного применения морфина методом КПО у 120 больных в раннем послеоперационном периоде, P.F. White (1990) приходит к выводу, что подкожное введение может быть альтернативой внутривенному пути введения, хо­тя при этом несколько возрастает суточная дозировка. Для проведения КПО рекомендуется применять автономную ма­гистраль в периферическую или центральную вены. Если ма­гистраль не является автономной, необходимо пользоваться инфузионной системой, где предусмотрен клапан для одно­направленного тока растворов.

Введение обезболивающих средств может осуществлять­ся в трех режимах: 1 — "по требованию", т.е. при нажатии кнопки пациенту поступает болюсная доза; 2 — постоянная инфузия аналгетика; 3 — комбинированный. Метод КПО (ре­жимы первый и второй) предполагает активное участие пациента в процессе лечения.

Таблица 16.