Идентификационные и классификационные критерии анемий

1. Цветовой показатель (ЦП) вычисляется по формуле . Норма ЦП = 0,8-1,1. Согласно этому критерию, анемию идентифицируют как нормо- гипо- или гиперхромную. Железодефицитные анемии (ЖДА) в связи с нарушением синтеза гема и значительным снижением Hb/л являются гипохромными (Г.№ 2), причем ЦП может быть значительно снижен (до 0,3). Последнее также характерно для железонасыщенных анемий (ЖНА) (синонимы: сидероахрестические, сидеробластные, железорефрактерные анемии) и талассемий (вне периодов гемолитических кризов). Мегалобластические анемии (Г.№ 3) являются гиперхромными в связи с гигантскими размерами мегалоцитов: до 15 мкм в диаметре и объемом >100 фл. Нормохромными являются апластические анемии (Г.№ 4), острая постгеморрагическая в первые сутки после кровопотери и острая гемолитическая анемии (Г.№ 7). Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН - mean cell hemoglobin в норме 25,4–34,6 пг/клетку) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС - mean cell hemoglobine concentration в норме 0,30–0,38 кг/л) являются информативными показателями оценки системы эритрона. При гипохромных анемиях значения этих показателей снижаются, при гиперхромных возрастают. Таким образом, анемия является нормохромной при нормальных значениях указанных выше показателей; гипохромной – при значениях ЦП <0,8; значениях МСН и МСНС <25,4 пг/клетку и <0,30 кг/л соответственно (Г.№ 2); гиперхромной – при значениях ЦП >1,1; МСН и МСНС >34,6 пг/клетку и >0,38 кг/л соответственно (Г.№ 3).

2. Размер эритроцитов, показателем которого являются диаметр эритроцитов (норма 7-8 мкм) и средний объем эритроцита МСV - mean cell volume (норма 80–100 фл; фемтолитр – 10^-15л). На изменение размеров Эр указывает показатель ширины распределения эритроцитов по объему RDW - Red blood cells distribution width (норма 11,5–14,5%). Увеличение RDW (>14,5%) свидетельствует о наличии анизоцитоза (Г.№ 2, 3), а увеличение или уменьшение диаметра и объема эритроцитов указывает на конкретный вид анизоцитоза: микро- или макроцитоз. Микроцитарными являются анемии с диаметром эритроцитов <7 мкм, значениями МСV <80 фл; при этом имеет место сдвиг кривой Прайс-Джонса влево (Рис. 1 а,б). Макроцитарными являются анемии с диаметром эритроцитов >8 мкм, значениями МСV >100 фл; при этом имеет место сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо (Рис. 1 а,б). При микроцитарных и макроцитарных анемиях показатель RDW увеличен (Г.№ 2, 3), при нормоцитарных – не изменен. Гиперхромные анемии чаще являются макроцитарными (В₁₂-фолиево-дефицитная анемия), гипохромные – микроцитарными (ЖДА, ЖНА, талассемии).

Способность эритроцитарного ростка костного мозга к регенерации, критериями которой служат содержание ретикулоцитов (норма 0,2–1,5% от общего числа эритроцитов) и наличие/отсутствие в крови молодых ядросодержащих клеток нормобластического типа – нормобластов. Только при наличии ретикулоцитоза (содержание ретикулоцитов выше 1,5%) и регенераторных форм Эр в окрашенных мазках крови анемию называют регенераторной (Табл. 2). Таковыми являются острые постгеморрагические анемии на 4–5 сутки после кровопотери (Г. № 1), острые и хронические гемолитические анемии (Г. № 5–8). Решающим диагностическим и дифференциальным критерием регенераторных анемий служит морфологическая оценка мазка крови: для острых постгеморагических анемий характерно преобладание регенеративных и отсутствие патологических форм эритроцитов; для гемолитических – обнаружение, наряду с регенераторными, патологических форм эритроцитов, служащих маркерами определенных нозологических форм гемолитических анемий (Табл. 5), а также изменение биохимических показателей крови, указывающих на наличие внутриклеточного или внутрисосудистого гемолиза (Табл. 7, 8). Для гемолитических анемий в период гемолитических (ретикулоцитарных) кризов может быть характерен синдром усиленного эритропоэза, когда в периферической крови на окрашенных по Романовскому – Гимзе мазках выявляется обилие нормобластов, полихроматофилов, а при суправитальной окраске – увеличение содержания ретикулоцитов >(5–20)%, иногда до 100%. Такие анемии называют гиперрегенераторными (Г. № 5, 7, 23; Табл. 2, 9). Эритропоэз при таком чрезвычайно выраженном уровне его стимуляции при кризах и в эпизодах между ними может иметь место в селезенке и печени, т.е. экстрамедуллярно, что способствует развитию гепатоспленомегалии. В большей мере это характерно для тяжелых наследственных гемолитических анемий (талассемии – Г.№ 5, серповидно-клеточной анемии – СКА – Г.№ 6, микросфероцитарной анемии Минковского-Шоффара – Г. 8, 23).

Нормальное содержание ретикулоцитов в крови при наличии признаков анемии (Эр/л↓, Hb/л↓) указывает на гипорегенераторную анемию (Г.№2, 3, 11, 20 - ЖДА, ЖНА, В₁₂-дефицитные анемии). Арегенераторные - анемии, при которых содержание ретикулоцитов ниже 0,2% или они вовсе не обнаруживаются. Это, апластические (связанные с подавлением гемопоэза; Г.№ 4, 17), тяжелые В₁₂-дефицитные (Г. № 3), анемии при гемолитических - апластических кризах, не сопровождающихся ответным ретикулоцитозом (Г.№ 26).

1. Периферическая кровь.

Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов, а также определение:

-Среднего объема эритроцита - MCV (mean corpuscular volume-N 75-95мкм3),

- Среднего содержания гемоглобина в эритроцитах-MCH (mean corpuscular hemoglobin-N 24-33 пг),

- Средней концентрации гемоглобина в эритроцитах - MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration - N 30-38%),

- Гистограммы объема эритроцитов, оценивает степень Анизоцитоз - RDW (red cell distribution width).

2. Биохимические исследования.

Определение железа в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, насыщение железом трансферрина, содержание трансферрина, ферритина в сыворотке крови, Десфераловый тест.

3. Костный мозг.

Вычисление показателей миелограммы, определение костномозговых индексов, количества сидеробластов.

4. Исследование свободного протопорфирина в эритроцитах.

В начале заболевания количество эритроцитов не уменьшается, но они уменьшены по размерам (микроциты) и недостаточно насыщены гемоглобином (гипохромия). Уровень снижения гемоглобина опережает уменьшение эритроцитов. Наблюдается низкий цветной показатель (0,7-0,5) и уменьшение MCHС. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, анулоциты (эритроциты с отсутствующим гемоглобином в центре в виде колец), неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоза). При тяжелой анемии могут появляться эритробласты. Количество ретикулоцитов не меняется. Но если анемия вызвана острым кровотечением, непосредственно после нее уровень ретикулоцитов повышается, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменяется или несколько повышена.

Количество лейкоцитов имеет нерезко выраженную тенденцию к снижению, но лейкоцитарная формула не меняется. Уровень тромбоцитов не меняется, только при кровотечениях несколько повышается.

Уровень ферритина сыворотки крови определен радиоиммунным методом, уменьшается уже на прелатентний стадии ЖДА. В норме его содержание составляет 85-130 мкг / л у мужчин и 58-150 мкг / л у женщин.

Уровень железа в сыворотке крови здоровых людей, определяемый по методу Henry, составляет 0,7-1,7 мг / л, или 12,5-30,4 мкмоль / л, при ЖДА он уменьшается до 1,8-5,4 мкмоль / л. Общая железосвязывающая способность плазмы крови (или общий трансферрин сыворотки) увеличивается (N-1,7-4,7 мг / л, или 30,6 -84,6 мкмоль / л). Около трети (30-35%) всего трансферрина сыворотки крови связано с железом (показатель насыщения трансферрина железом). Остальные трансферрина свободная и характеризует скрытую железосвязывающей способность сыворотки крови. У больных ЖДА процент насыщения трансферрином уменьшается до 10-20, при этом увеличивается скрытая железосвязывающая способность плазмы.

В костном мозге - еритробластична реакция с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов на уровне полихроматофильного нормоцита (количество последних увеличивается). Количество сидеробластов резко уменьшается - <20% (в N 20-50%), сидероциты отсутствуют. Увеличивается соотношение клеток белого и красного ростков (N-3: 1), количество последних преобладает. В большинстве эритробластов появляются дегенеративные изменения в виде вакуолинизации цитоплазмы, пикноз ядра, отсутствие цитоплазмы (голые ядра). Для лейкопоэза характерно некоторое увеличение количества незрелых гранулоцитов.

Больным ЖДА проводят Десфераловый тест - определяют количество железа, которое выделяется с мочой после введения 500 мг Десферала (комплексон, продукт жизнедеятельности актиномицетов, который связывает железо). Этот тест позволяет определить депо железа в организме. У здоровых лиц с мочой после введения Десферала выделяется 0,8-1,8 мг железа в сутки. У больных ЖДА этот показатель уменьшается до 0,4 мг и меньше уже на прелатентний стадии дефицита железа. Если же показатель остается нормальным при наличии клинических признаков ЖДА, скорее всего причиной патологического состояния может быть инфекционный или иной воспалительный процесс в организме. Увеличение количества выделенного железа с мочой при наличии анемии свидетельствует о наличии железа в депо без его реутилизации (гемосидероз внутренних органов).