Мерцательная аритмия: клиника, ЭКГ-картина, неотложная помощь

Неотложная помощь необходима, если больной является неста-бильным (есть угрожающие признаки или симптомы): боль в грудной клетке, одышка, изменение уровня сознания, низкое АД, шок, застой в легких, инфаркт миокарда. Угрожающие жизни признаки и симптомы, связанные с тахикардией или брадикардией, редко возникают при ЧСС менее 150 ударов в минуту при тахикардии или ЧСС более 50 ударов в минуту при брадикардии.

1. При фибрилляции желудочков:

- при невозможности немедленной дефибрилляции нанести удар по нижней трети грудины;

- нет эффекта - немедленно начать сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефи-брилляции;

- закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в минуту;

- ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1, а при работе одного врача – 15:2), обеспечить прохо-димость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть ниж-нюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям – санировать ды-хательные пути);

- все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанима-ции вводить внутривенно быстро, при использовании перифериче-ской вены препараты разводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

- адреналин по 1 мг (0,1% раствор 1 мл) каждые 3-5-минут;

- как можно раньше – дефибрилляция 6 – 7 кВ;

- рекомендуется первый разряд – 200 Дж;

- нет эффекта – дефибрилляция 300 Дж;

- нет эффекта – дефибрилляция 360 Дж;

- нет эффекта – действовать по схеме: препарат – массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 сек. – дефибрилляция 360 Дж (7 кВ) - лидокаин 80 – 120 мг (2% раствора 4 – 6 мл, расчет 1,5 мг/кг) – дефибрил-ляция 360 Дж;

- нет эффекта – через 3-5 мин. схему повторить;

- при устойчивой к лечению фибрилляции желудочков препараты резерва, которые можно использовать в схеме, – амиодарон (кор-дарон), новокаинамид, пропранолол;

- натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (4% раствор – 2 мл/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин. Применять при длитель-ной сердечно-легочной реанимации либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии и ацидозе.

3. Восстановление синусового ритма при мерцании предсердий

При нестабильном состоянии - экстренная кардиоверсия (элек-троимпульсная терапия), если нет противопоказаний.

Противопоказания к кардиоверсии:

- мерцательная аритмия с медленным желудочковым ритмом на фоне ишемической болезни сердца и дилатации предсердий;

- интоксикация сердечными гликозидами;

- синдром слабости синусового узла;

- мерцательная аритмия вследствие нелеченного гипертиреоза.

-

При необходимости выполнения ранней кардиоверсии (ЭИТ) начать внутривенное введение гепарина 5000 ЕД струйно, затем 1000 ЕД в час инфузоматом. Исключить тромбы в левом предсердии при чреспищеводной ЭхоКГ. Выполнить кардиоверсию в пределах 24-х часов. Затем непрямые антикоагулянты 4 недели и более (варфарин в индивидуально подобранной дозе под контролем МН0 2,0-3,0).

При наличии симптомов хронической недостаточности кровооб-ращения – начинать терапию с дигоксина 0,25 мг (ампула 1 мл содер-жит 250 мкг дигоксина, ампула 2 мл – 500 мкг) внутривенно струйно в 10 мл физиологического раствора или в составе поляризующей смеси: 10% раствор 10 мл (1 г) хлорида калия и 5% раствор 200 мл глюкозы внутривенно капельно.

Такика купирования мерцательной аритмии в зависимости от ее продолжительности и функционального состояния миокарда

Продолжительность аритмии менее 48 часов, нормальная функция сердца:

- кардиоверсия (ЭИТ) или

- амиодарон (кордарон) внутривенно струйно 150-300 мг за 5-10 минут, затем 6 часов со скоростью 1 мг/мин. инфузоматом, 18 ча-сов со скоростью 0,5 мг/мин., общая доза 2,2 г за 24 часа, или

- новокаинамид 10% раствор 10 мл, развести до 20 мл физиологи-ческим раствором и вводить внутривенно струйно за 10 минут под контролем ЭКГ или

- пропафенон внутрь 600 мг или

- соталол 80-320 мг внутрь каждые 12 часов.

Продолжительность аритмии более 48 часов или неизвестна, нор-мальная функция сердца:

- не применять ЭИТ без антикоагулянтной подготовки, могут быть тромбоэмболические осложнения. Антиаритмические препараты использовать с особой осторожностью;

- отcроченная кардиоверсия (ЭИТ): антикоагулянтная подготовка в течение трех недель, затем ЭИТ. Продолжить прием непрямых антикоагулянов 4 недели и более после ЭИТ (варфарин в индиви-дуально подобранной дозе под контролем МН0 2,0-30);

- ранняя кардиоверсия (ЭИТ): начать внутривенное введение ге

парина 5000 ЕД струйно, затем 1000 ЕД в час. Исключить тромбы в левом предсердии при чреспищеводной ЭхоКГ. Выполнить кар-диоверсию в пределах 24-х часов, затем - непрямые антикоагулян-ты 4 недели и более (варфарин в индивидуально подобранной дозе под контролем МН0 2,0-30).

Сниженная функция сердца (фракция изгнания <40% или застой-ная сердечная недостаточность), продолжительность мерцатель-ной аритмии менее 48 часов:

- ЭИТ;

- Амиодарон (кордарон).

Продолжительность более 48 часов:

- антикоагулянтная подготовка;

Экг: