Типология бредовых состояний

Восприятия - начальный акт познания, и галлюцинациикак его расстройства должны рассматриваться в качестве извест-ного звена в общем нарушении познавательной деятельности.Бред, как таковой, - это сдвиг в мышлении, во всем миросозер-цании, ведущий к тому, что все окружающее рассматриваетсяпод определенным углом зрения. Это в особенности относится кшизофреническому бреду. Взаимоотношения между высшими инизшими процессами в патологии душевного расстройства мно-гими психиатрами рассматриваются в смысле известной незави-симости первых от вторых.

Характер всех психических процессов определяет «основ-ное расстройство». Таковы в последовательно историческомпорядке сеюнкция (Вернике), интрапсихическая атаксия(Штранский), расщепление (Блейлер). Такой же смысл имеютснижение интенционального напряжения (Берце) и ослабле-ние ассоциативной дуги (Берингера). В свете этих основныхрасстройств как их непосредственное последствие рассматри-ваются расстройства более элементарных процессов. Харак-терно в этом отношении утверждение Блейлера, что пришизофрении расстраивается управление мозговыми механиз-мами, которые сами по себе не повреждены. Такой же смыслимеет парадоксальное положение Груле, что мышление пришизофрении в потенции не расстроено.

Аналогичным образом идет научная мысль и у французскихисследователей. Шасслен говорит о нестройности (discordence),Клод о нарушении синтеза, Тулуз о нарушении самонаправлен-ной психической активности (autoconduction) как своего родаосновных расстройствах. Соответственно этому и шизофренияими рассматривается прежде всего как результат разъединенияотдельных частей, в которых незаметно особых изменений. Анг-

ляд психику шизофреника сравнивает с книгой без переплета исо спутанными страницами.

Нужно подчеркнуть идеалистический характер всех этихконцепций.

В этом плане немецкими исследователями решается и во-прос о сущности бреда. Но нужно, однако, отметить, что, со-гласно предложению Ясперса, принято делать различие междубредовыми идеями и бредом. Возникновение бредовых идейможно вывести из аффекта. Сверхценные идеи, близко стоящиек бредовым, получают особенное значение именно благодарясвязанному с ними эмоциональному компоненту. По мнениюБлейлера и В. Ф. Майера, из идей, окрашенных большой эмоци-ональностью, как патологическая реакция на волнующие пере-живания может развиться особый кататимический бред.

Во всех этих случаях бредовые идеи психологически болееили менее понятны, выводимы из переживания. Им противопо-лагается бред в собственном смысле как нечто совершенно отлич-ное от всех вышеперечисленных случаев. Наиболее определеннообрисовал это противоположение Геннеберг, говоря об аффекто-синтетическом бреде, с одной стороны, и о шизофреническом, сдругой. Концепция последнего наиболее полно обрисована вIX томе руководства Бумке, посвященном шизофрении. Соглас-но ей бред ничего общего не имеет с какими-либо переживания-ми, невыводим из каких-либо особенностей характера, не зависитот конституциональной подозрительности, недоверчивости, рев-ности, боязливости; бред не возникает из какого-либо внутренне-го конфликта, хотя прежние переживания всплывают в егосодержании. Обрисовывая эту точку зрения, Груле говорит, чтошизофренический бред - первичный симптом, ниоткуда не вы-водимый; он невыводим и из расстройств интеллекта, так как су-ществует много случаев бреда без каких-либо расстройствмышления, равно как наличие последних необязательно ведет кбреду. Бред появляется неожиданно; для самого больного удиви-тельным образом возникает мысль об особом отношении к его«я», причем сам больной не только бывает удивлен, но и испуган.Если отойти от чисто феноменологического изучения и анализсимптоматики вести в свете положения, что основным источни-ком познания служат ощущения, можно надеяться подойти квскрытию механизмов бредообразования. Как раз в данном случаеочень много может дать использование достижений наших физио-логов. Выдвинутая нами концепция так называемого катэстезиче-ского бреда представляет опыт расшифрования некоторых формбреда, на первый взгляд представляющихся совершенно непонят-

ными, возникшими неизвестно откуда. Психическая деятельностьсвязана с образованием условных рефлексов. Исходным пунктомдля последних являются ощущения, воспринимаемые высшимиорганами чувств, но такую же роль могут играть ощущения со сто-роны внутренних органов, так называемые интерорецепции. Онимогут не доходить до порога сознания и в то же время оказываютвлияние на самочувствие и общее течение психических процессов.Ощущения со стороны внутренних органов, оставаясь ниже порогасознания, могут быть толчком к возникновению переживаний,всплывающих в сознании в виде уже законченных представлений,не стоящих как будто в связи с общим ходом интеллектуальногофункционирования, и потому могут оказаться не только неправи-льными, но и неожиданными, непонятными.

Катэстезический бред был выделен на случае эпидемическо-го энцефалита с отдельными вспышками бреда преследования,каждой из которых предшествовали ухудшение общего самочув-ствия и наплыв неприятных ощущений типа гиперпатий. Темиже моментами объясняется и известное сходство клиническойкартины энцефалита с шизофренией именно в смысле картиныбреда.

Главным источником познания являются ощущения, вос-приятия органов чувств. Восприятие - не просто перцептивныйпроцесс. В нем, с одной стороны, заложены элементы суждения,с другой, в нем же выявляется и психическая активность, стре-мящаяся установить то или другое отношение к воспринимаемо-му. Схватывание, обладание предметом, осознание его со всемикачествами и отношениями совершаются с помощью ряда опо-средствующих звеньев, путем умозаключений, дискурсивно. Всеэто не может не иметь отношения к расстройствам мышления, кбредообразованию. В соответствии с этим бред не может воз-никнуть неизвестно откуда, т. к. имеет корни на низших ступе-нях психического функционирования. Если он на первый взгляднепонятен, то это только потому, что не вскрыты промежуточ-ные званья от измененных ощущений до вполне сформировав-шегося бреда, который всплыл в готовом виде в сознании последлительной инкубации в подсознательной сфере.

Эти общие положения должны быть приняты во вниманиепри обсуждении конкретного вопроса об отношении галлюцина-ций к бреду. Что они связаны друг с другом, видно из того, чтоочень часты случаи комбинации расстройств того и другого поряд-ка при одних и тех же заболеваниях, у одного и того же больного.Разнообразие галлюцинаторных состояний при неодинаковых за-частую механизмах их развития исключает возможность како-

 

го-нибудь одного простого решения поставленного вопроса.Возможность развитых форм бредообразования при полном от-сутствии галлюцинаций на всем протяжении болезни говоритпротив предположения, что бред, как таковой, возникает из гал-люцинаций. В том же смысле должна быть оценена частота кар-тин с резким галлюцинированием, не сопровождающимся в тоже время бредом. Представляется поэтому целесообразным го-ворить не вообще об отношениях галлюцинаций к бреду, а рас-смотреть их взаимоотношения в свете клинического анализаслучаев, в которых имеются расстройства того и другого поряд-ка. Если иметь в виду галлюцинации, то прежде всего нужно об-ратить внимание на токсические и инфекционные делирии, нагаллюцинозы. Что касается бреда, то здесь заслуживают внима-ния все бредовые синдромы, независимо от того, характеризует-ся или нет картина их наличием галлюцинаций. Здесь должныбыть приняты во внимание и известные органические психозы,а в особенности шизофрения, при которой как раз галлюцина-ции и бредовые идеи являются почти обязательными для всехслучаев и притом обычно в комбинации между собой.

Делирии и бредовые идеи

Рассмотрение картин делирия, приведенных в главах об ин-фекционных и токсических психозах, показывает, что этоосновная форма галлюцинаторных реакций, при которой о бре-довых идеях можно говорить только в смысле некритической пе-редачи больными, находящимися в состоянии не вполне ясногосознания и не могущими разобраться в обилии переживаний,содержания своих галлюцинаций. С прекращением делирия вос-станавливается критическое отношение к пережитому и исчеза-ет все, что в остром периоде может рассматриваться как бред.Здесь, однако, нужно выделять различные случаи. Сказанноеполностью относится к случаям токсического генеза, но и здесьнужно различать картины, вызванные однократной интоксика-цией, от галлюцинаторных реакций, развившихся в результатедлительного отравления. Делирии при отравлении атропиномпротекают в бурной форме, однако они не оставляют после себякаких-либо последствий. Обращает на себя внимание, что атро-пину свойственно давать только одну форму реакции, именноделирий. Алкогольный делирий не является непосредственнойреакцией на отравление алкоголем. Как известно, он появляетсяв результате длительного алкоголизма с изменениями во всеморганизме, с нарушением обмена. Естественно поэтому, что сисчезновением галлюцинаций не всегда наступает критическое

отношение к перенесенному и можно уловить элементы бреда,который по существу относится к резидуальным расстройствам.

Резидуальные бредовые идеи, однако, бывают гораздо чащепри инфекционных психозах и здесь могут считаться непосред-ственно вытекающими из галлюцинаций острого периода. Ихнередко приходилось наблюдать в период распространения ин-фекций, сыпного и других тифов, в период 1919 - 1922 гг.Один наш пациент с сыпным тифом в течение двух недель по-сле падения температуры и прояснения сознания не мог разо-браться, что было действительностью и что он переживал всвоих галлюцинациях. Известно, что делиранты в своих галлю-цинациях часто совершают различные путешествия, которыеобычно кончаются катастрофами или ведут к каким-либоосложнениям и неприятностям. Наш пациент утверждал, чтоон ездил в Америку на какие-то состязания. Об этом он говорилеще в состоянии делирия, как можно было понять из его отры-вочных высказываний. Сообщая подробности, он говорил, чтоего партия проиграла состязание именно благодаря его отсутст-вию. Другая наша пациентка неожиданно стала говорить, чтоумерла ее мать, и только спустя известное время убедилась, чтоэто ей только казалось. Еще один больной в таком периоде тре-бовал предоставления в его распоряжение большой суммы де-нег, которую он будто бы привез с собой. Военные больные впериоде реконвалесценции после сыпного и возвратного тифанередко говорят о получении орденов, о повышении по службе,о денежных наградах. Такие случаи были описаны в тот же пе-риод времени Д. А. Аменицким.

В Отечественную войну инфекции не играли особой роли, нов отдельных случаях можно было наблюдать случаи этого рода,как мы могли убедиться на работе в Н-ском эвакуационном гос-питале. Случаи резидуального бреда типичны для бредовых идей,противополагаемых собственно бреду. Они психологически по-нятны, выводимы из содержания галлюцинаций.

При этом ясно выступает и роль снижения интеллекта. Кри-тическое отношение к перенесенному наступает не сразу имен-но вследствие известной психической слабости как одного изпроявлений постинфекционной астении. Тифы, в особенностисыпной тиф, - это тяжелые в известном смысле мозговые забо-левания. Наличие тромбоваскулитов в стволовой части и другихотделах вместе с токсическими изменениями приводит к ослаб-лению, хотя бы и временному, психического функционирова-ния, играющему роль в механизме образования резидуальныхбредовых идей.

 

эи

Бредообразование при галлюцинозах

Выше мы упоминали, что элементы бреда могут наблюдать-ся в периоде выздоровления от белой горячки. Известно, чтопервый приступ ее может быть началом для целого ряда повтор-ных с возможностью развития особого галлюциноза. Эти случаи,с нашей точки зрения, особенно интересны для рассмотрениявопроса о взаимоотношениях между галлюцинациями и бредом.

На такие случаи обратил внимание Е. А. Шевалев. В благо-приятно протекающих случаях при обратном развитии явленийраньше прекращаются галлюцинации, бредовые же идеи, обыч-но преследования, держатся более стойко и нередко остаютсястабильными. Однако в этих случаях их нельзя рассматривать вкачестве резидуальных не только потому, что не имеет местаослабление психического функционирования того типа, кото-рый свойствен инфекционным психозам. Главная причина здесьзаключается в стойких изменениях личности, меняющих отно-шение больного к окружающим и его оценку их. Помимо разви-тия недоверчивости и подозрительности имеет значение и то, очем мы говорили в главе о токсических галлюцинациях, описы-вая типический случай алкогольного галлюциноза со стойкимбредом преследования. Длительное пребывание в галлюцина-торном мире с различными фантастическими происшествиями,нападениями, таинственным влиянием может резко изменитьпсихологию человека, и он может считать возможными такиеявления, которые раньше оценивал как совершенно абсурдные.Имеют значение и изменения вегетатики и нарушение обмена сразличными неприятными ощущениями, влияющими на само-чувствие. Нужно, однако, иметь в виду, что первоначальныйприступ белой горячки нельзя сравнивать с делириозной реак-цией при отравлении атропином. В последнем случае галлюци-нации не имеют корней в личности, поскольку последняя непредставляет каких-либо изменений. Между тем у алкоголикаони в значительной степени являются реализацией его опасе-ний, подозрений, развившихся под влиянием болезненныхсдвигов в характере. Как мы увидим в других случаях, это пред-ставляет общее явление для всех случаев образования бреда всобственном смысле, в том числе для шизофренического. Бредне является результатом галлюцинаторных переживаний; разви-ваясь постепенно из особых настроений, из атмосферы подозри-тельности, он задолго до своего обнаружения может оставатьсяна стадии бредовой готовности, которая реализуется теми илидругими внешними воздействиями, причем сами галлюцинацииявляются формой его выражения.