Четыре уровня доречевого развития детей с ДЦП

 

Тщательное обследование детей с церебральным параличом по­зволяет условно определить уровень их доречевого развития. Все дети в зависимости от уровня развития их голосовой ак­тивности могут быть отнесены к четырем группам, которые соот­ветствуют четырем уровням доречевого развития.

I уровень - отсутствие голосовой активности.

Характеристика голосовой активности, фун­кции общения. Голосовая активность детей проявляется только в плаче и крике. Голос детей с церебральным параличом тихий, слабый, немодулированный, быстро истощающийся. По крику не­льзя определить состояние ребенка и его желания. Дифференци­рованной голосовой активности нет — дети не гулят. Период бодр­ствования короткий, на его фоне возникают отрицательные реакции. Эмоциональное общение с окружающими у детей выражено сла­бо. Улыбка недостаточно выразительна или вообще отсутствует.

Характеристика сенсорного развития. Фик­сация взора на предметах и игрушках слабо выражена. Просле­живание движущегося оптического объекта фрагментарно. Акусти­ческая установка на звуковые раздражители снижена.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Оптические и слуховые раздра­жители вызывают защитно-оборонительные реакции в виде вздра­гивания, плача. Имеющиеся у некоторых детей ориентировочные реакции носят слабо выраженный познавательный характер.

Характеристика двигательного развития. По­ложение тела детей вынужденное (рис. 1, 2), отсутствуют произ­вольные движения. Дети не удерживают голову (рис. 3), не могут повернуть ее в какую-либо сторону при прослеживании за дви­жущейся игрушкой. Функции рук не развиваются (рис. 4).

Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. У детей с церебральным парали­чом изменения мышечного тонуса губ (рис. 5), языка (рис. 6, 7) проявляются в паретичности, спастичности, дистонии или гиперкинезах (рис. 8). Нарушение подвижности губ и языка затрудняет процессы сосания и глотания. Нередко отмечается подтекание молока из углов губ или носа. Лицо амимичное. Иногда наруша­ется дыхание: оно поверхностно, аритмично, асинхронно с со­санием.

 

 

Рис. I. Опора с перекрестом ног. Рис. 2. Патологические тонические рефлексы

.

 

Рис 3 Ребенок не удерживает голову. Рис. 4. Недоразвитие функции рук.

 

 

Для иллюстрации I уровня доречевого развития детей с цере­бральным параличом приводим пример № 1.

 

X. Эльберт (I год). Детский церебральный паралич в форме спастической диплегии, судорожный синдром. Поступил впервые.

Анамнез. Ребенок от второй беременности, внешне протекавшей без пато­логии, переношен на две недели. Роды затяжные с использованием щипцов, нарко­за. Ребенок родился в белой асфиксии с весом 4150 г. Находился на аппаратном дыхании, закричал через 15 минут. Крик слабый. На 3—5 сутки появились судо­роги. К груди приложен на 9 сутки, сосать не мог. Фиксировать взгляд на лице и игрушках, улыбаться и реагировать на звуки стал с двух месяцев.

Голосовая активность и функция общения. Голос хриплый, немодулированный, истощающийся.

 

Рис. 5. Вялость губ, сглаженность Рис. 6. Массивный, напряженный язык,

Носогубных складок.

Рис.7. Отклонение языка от средней Рис., 8. Гиперкинезы языка в покое, линий, утолщение его левого края.

Крик монотонный, невыразительный, по которому невозможно определить желание ребенка. Улыбка неадекватная, возника­ет только при тактильных раздражениях. Эмоционального контакта с ребенком установить невозможно. Голосовой активности в период бодрствования не обна­ружено.

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Период бодрствования протекает вяло. Ребенку доступны недлительная фиксация взора и прослеживание, но поле зрения ограничено резким косоглазием и влиянием тонических рефлексов на мышцы глаз. Зрительные и слуховые раздражители вызы­вают в основном защитные реакции: ребенок вздрагивает, закрывает глаза. Ориен­тировочно-познавательная деятельность не формируется. К игрушкам интереса не проявляет, но мать знает. На тон голоса не реагирует, имени своего не знает, речевых инструкций не различает.

Двигательное развитие. Положение тела ребенка вынужденное. Резко повышен общий мышечный тонус. Голову не держит, не поворачивается, кисти рук плотно сжаты в кулаки, отсутствуют попытки тянуться к игрушкам, вложенную игрушку не удерживает. Опора на ноги с грубым перекрестом ног на уровне бедер. Часты судорожные вздрагивания.

Артикуляционный аппарат, голо с; дыхание. Лицо, маскооб­разное, с открытым ртом. Язык напряжен, в виде жала высовывается изо рта. При оптических и слуховых раздражениях возникают гиперкинезы языка и ораль­ные синкинезии. Спонтанных и произвольных движений языка нет. Позу закрытого рта не удерживает. Голос дисфоничный, сдавленный, тихий, лишенный вырази­тельности. Дыхание аритмичное, стридорозное. Кормление замедленное с поперхиваниями. Пищу во рту не удерживает, поэтому кормится в лежачем положении.

Заключение. Задержка развития ориентировочно-познавательной деятель­ности. Отсутствие голосовой активности в период спокойного бодрствования. Доречевое развитие соответствует I уровню.

II уровень - наличие недифференцированной голосовой актив­ности.

Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми возможно установить эмо­циональный контакт, вызвать у них улыбку и оживление. Общение детей осуществляется посредством недифференцированных дви­жений тела, головы, сопровождающихся неорганизованной вока­лизацией, что соответствует раннему доязыковому уровню разви­тия общения нормальных детей. Дети издают недифференцирован­ные звуки как спонтанно, так и отраженно, но певучего гуления нет. Детям доступно нечеткое произношение гласных звуков о, э, ы. Их крик не является средством выражения своих состояний и желаний. Голос немодулированный. В целом период бодрство­вания у них протекает вяло.

Характеристика сенсорного развития. Ярко выражены недостаточность зрительного внимания, ограничение по­лей зрения, косоглазие; слуховое внимание на голос и речь также снижено. Иногда отмечается повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель, которая находит свое выражение в защитных реакциях в виде плача и вздрагивания.

Характеристика ориентировочно- п о з н а в а тельной деятельности. Ориентировочные реакции на вне­шние раздражители возникают при условии постоянной стимуляции ребенка. Дети равнодушны к игрушкам, не обнаруживают адек­ватной реакции на новую ситуацию. Познавательная деятельность развита слабо, эмоциональные реакции бедные.

Характеристика двигательного развития. Произвольная моторика крайне ограниченна (рис. 9, 10). Дети слабо удерживают голову (рис. 10), кисти рук в порочных поло­жениях (рис. 11,12). У них начинает развиваться зрительно-мо­торная координация, они тянутся к игрушкам, но захват удается после многократных попыток. Манипулятивная деятельность отсут­ствует. При попытках посадить их дети не удерживают верти­кального положения тела в специальном стуле.

Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. Нарушения функций мышц языка приводят к формированию его патологической формы (рис. 13, 14). Наличие оральных синкинезий затрудняет произвольные дви­жения языка и губ. Изменения тонуса мышц органов артикуляции проявляются в виде спастичности, паретичности, дистонии (рис. 15, 16). Голос детей слабый, немодулированный. Дыхание в ряде слу­чаев стридорозное. Выражена псевдобульбарная симптоматика. Для иллюстрации II уровня доречевого развития детей с це­ребральным параличом приводим пример № 2.

Саша А. (1 год 6 мес). Детский церебральный паралич в форме спастической диплегии. Поступил на лечение впервые.

Анамнез. Ребенок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала с явлениями токсикоза, в первой половине беременности была травма живота. Роды преждевременные, вес при рождении 1300 г. К груди не прикла­дывался, вскармливался искусственно.

Голосовая активность и функция о б щ е н и я. С ребенком мож­но установить эмоциональный контакт, но сам ребенок к этому не стремится. Безучастен к окружающему. Спонтанно произносит нечеткие звуки, средние между а и э. Голосовая активность низкая. Крик невыразительный, не несет функции общения. По крику ребенка определить его желания не удается.

 

 

Рис. 9. Отсутствие опорной функции Рис. 10. Патологическая опора на

рук. ноги, слабое удержание головы.

Рис. 11. Порочное положение рук. Рис. 12. Порочное положение кистей

рук.

 

 

Рис, 13. Массивный язык без Рис. 14. Раздвоенность языка.

выраженного кончика, неравномерное

распределение тонуса в мышцах языка.

Рис. 15. Язык спастически напряжен, Рис. 16. Вялость губ.

загнут кверху.

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Ребенок фиксирует взгляд на лице взрослого и игрушках, следит за движущи­мися объектами; реагирует на звучащие игрушки и локализует направление звука. Однако он не использует имеющиеся сенсорные возможности в познавательной деятельности. Сосредоточивает внимание на речи, адекватно реагирует на тон голоса, но не различает речевых инструкций, не знает своего имени.

Двигательное раз в и т и е. Голову не удерживает, не сидит, на ноги не опирается. Пытается тянуться к игрушкам, но кулаки плотно сжаты, первый палец приведен, захватить игрушку не удается. Вложенную игрушку ребенок удерживает, но рассмотреть ее и дотянуть до рта не может.

Артикуляционный аппарат, голос, дыхание. Лицо амимичное, носогубные складки сглажены. Губы вялые, язык широкий, без сформированного кончика, в корне язык напряжен. Отмечаются гиперкинезы языка в пе­редне-заднем направлении. Подвижность языка и губ резко ограничена. Кормле­ние ребенка затруднено. Сохранились сосательные движения языком и губами. Пища подтекает изо рта, так как во рту не удерживается. Во время еды поперхивается. Пить из чашки не может. Голос слабый, дыхание стридорозное.

Заключение. Задержка в развитии ориентировочно-познавательной дея­тельности. Голосовая активность на уровне недифференцированных звуков. Гуление и лепет отсутствуют. Доречевое развитие ребенка соответствует II уровню.

III уровень - гуление. Этот уровень у детей с церебральным па­раличом в форме спастической диплегии характеризуется неравно­мерностью развития сенсорного восприятия, зрительно-моторной ко­ординации, ориентировочно-познавательной деятельности, эмоцио­нальной сферы и звукового общения с окружающими.

Характеристика голосовой активности и функции общения.С детьми легко устанавливается эмо­циональный контакт, они реагируют на интонации голоса человека. У них ярко выражены «комплекс оживления» и направленность на общение со взрослым. Крик детей на этом этапе уже является средством выражения состояний, желаний и, следовательно, сред­ством общения с людьми. Спонтанно и по подражанию дети про­износят звуки гуления: длительные по звучанию гласные, губные и гортанные согласные звуки в сочетании с гласными {бу, пу, ма, ха, ка). В гулении появляются аутоэхолалии, т. е. самоподражание при гулении.

Характеристика сен сорн о го р а з в и т и я. У детей появляются дифференцированные зрительные и слуховые реак­ции: они узнают мать, отличают знакомых людей от незнакомых, их голоса. Трудности восприятия сильно ограничивают возможности познавательной деятельности детей.

Характеристика ориентировочн о - п о з н а в а тельной деятельности. Дети проявляют интерес к. окружающему, обращают внимание на яркие игрушки, могут совер­шать с ними элементарные манипуляции. Дети эмоциональны, ак­тивны, различают некоторые речевые инструкции в конкретной ситуации.

Характеристика двигательного развития. У детей, находящихся на этом уровне, развивается зрительно-моторная координация. Они могут захватить игрушку, совершить с ней примитивные манипуляции, но их движения ограниченны, на­пряженны, крайне неловки (рис. 17); игрушки часто выпадают из рук. Дети в состоянии удержаться в вертикальном положении в специальном стуле, но самостоятельно не сидят (рис. 18) и не стоят (рис. 19, 20).

Характеристика артикуляционного аппарата та, голоса и дыхания. Становится сильно заметной псевдобульбарная симптоматика, проявляющаяся в нарушениях голоса, дыхания, процесса кормления. Четко проявляются такие патологические симптомы артикуляционного аппарата, как спастичность (рис. 21), паретичность (рис. 22), дистония, гиперкинезы языка, оральные синкинезии. Подвижность языка, губ значительно огра­ничена.

Для иллюстрации III уровня доречевого развития детей с цере­бральным параличом приводим пример № 3.

Рис. 17. Патологическое положение Рис. 18. Патологическая поза при

руки при захвате игрушки. сидении.

Рис. 19. Патологическая опора на ноги. Рис. 20. Патологическая опора на ноги.

 

Слава М. (10 мес). Детский церебральный паралич в форме спастической диплегии. Ребенок поступил впервые.

Анамнез. Ребенок от второй беременности, первых родов (первая бере­менность закончилась выкидышем). Данная беременность протекала с явлениями токсикоза. Роды преждевременные на 33-й неделе, быстрые, со стимуляцией, весом ребенка при рождении 1900 г. Ребенок рожден в асфиксии, был на аппаратном дыхании. Закричал через 5 минут после оживления. К груди приложен в возрасте I месяца. Сосал плохо с поперхиванием, молоко вытекало через нос. С 4 месяцев фиксирует и прослеживает предметы, игрушки и лица взрослых, с 5 месяцев держит голову, с 7 месяцев тянется к игрушкам, гулит с 4 месяцев. Крик невыразительный, мать не может определить желание ребенка по его крику. Слуховое сосредоточение появилось со значительным опозданием — после 8 месяцев.

Голосовая активность и функция о б щ е н и я. С ребенком возможно установить эмоциональный контакт. Выражен «комплекс оживления» с голо­совыми проявлениями. Голос ребенка выразительный и служит средством общения со взрослым. Ребенок произносит звуки гуления: а-а, ба, га, ня — спонтанно и отраженно, но звуки не имеют певучести и длительности звучания.

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Зрительное сосредоточение и внимание удовлетворительные. Интересуется игруш­ками, рассматривает их. Различает тон голоса, знает свое имя. Но акустическая установка на речь неустойчивая, речевых инструкций не различает.

Двигательное развитие. Ребенок непродолжительное время сидит самостоятельно, тянется к игрушкам, захватывает их и совершает с ними элемен­тарные манипуляции (стучит, тянет в рот).. На ноги не опирается. В вертикаль­ном положении резко нарастает тонус в нижних конечностях.

Артикуляционный аппарат, голос, дыхание. Наблюдается асимметрия лица. Тонус губ и языка снижен, в связи с этим подвижность языка и губ ограниченна. Рот приоткрыт, углы губ опущены, плотное смыкание губ невозможно. Кормление замедленное, но без поперхиваний. Голос и дыхание без особенностей.

Заключение. Развитие ориентировочно-познавательной деятельности с незначительным отставанием от возрастной нормы. Задержка доречевого развития. Голосовая активность проявляется в виде гуления, лишенного певучести и дли­тельности. По доречевому развитию ребенок соответствует III уровню.

 

 

Рис.. 21. Спастнчность языка. Рис. 22. Вялость губной мускулатуры,

отсутствие позы закрытого рта.

 

IV уровень - лепет. У детей обнаруживаются диспропорции в развитии отдельных функций; так, уровень развития эмоциональ­ной сферы намного опережает уровень двигательного и речевого развития.

Характеристика голосовой активности, функции общения. Средствами общения с окружающими являются выразительные движения головы и глаз, мимика, моду­лированный крик, лепет, упрощенные слова. Лепет характеризуется бедностью звуков и представляет собой сочетание губных соглас­ных с нечеткими гласными звуками. Слогового лепета, как пра­вило, не отмечается. Спонтанный лепет наблюдается редко, чаще возникает отраженный, односложный лепет. Аутоэхолалии в лепете выражены крайне слабо. Имеющиеся простые лепетные слова про­износятся редко, после длительной стимуляции. Потребность речево­го общения у детей, выражена слабо, речевая активность низкая. Дети хорошо понимают обращенную речь: как простые ситуативные инструкции, так и сложные двух-трехступенчатые задания.

Характеристика сенсорного развития. Нару­шения зрительного восприятия, связанные с косоглазием, ограни­чением полей зрения и т. п., приводят к трудностям фиксации взо­ра на предмете. Однако высокий уровень психической активности детей способствует тому, что они приспосабливаются к «недостат­кам» зрительного анализатора (рассматривают игрушку, повернув голову в сторону так, чтобы можно было фиксировать ее взо­ром и т. д.). Нарушения слухового восприятия проявляются в снижении слухового внимания на речь, в трудностях локализации звука, речи. Все эти сенсорные нарушения задерживают темп пси­хического развития детей.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети отличаются высокой актив­ностью познавательной деятельности, устойчивостью внимания. Они заинтересованы в эмоциональном контакте; их эмоции носят дифференцированный характер. Дети проявляют живой интерес ко всему окружающему, длительно используют игрушку. У неко­торых детей начинает развиваться предметная деятельность, но тонкие ручные движения у них отсутствуют. Уровень развития импрессивной речи значительно опережает уровень развития экс­прессивной речи, а в ряде случаев даже приближается к воз­растной норме.

Характеристика двигательного развития. Дети могут сидеть в специальном стуле (рис. 23), держать голо­ву, брать игрушки и манипулировать ими, но при этом часто отмечаются атаксия, гиперкинезы в руках, дизметрии, порочные положения кистей рук и пальцев (рис. 24). При помощи взрослых дети могут стоять и переступать у опоры, но положение ног при этом порочное (рис. 25). При поддержке за обе руки дети пере­ступают, но часто с перекрестом ног. Некоторые дети могут само­стоятельно сидеть (рис. 26).

Характеристика артикуляционного аппарата. Патологическое состояние артикуляционного аппарата про­является в изменении мышечного тонуса губ (рис. 27, 28), языка, гиперкинезах языка (рис. 29, 30), что приводит к ограничению их подвижности, отсутствию произвольных артикуляционных движе­ний и к другим изменениям. Почти у всех детей имеют место повы­шенная саливация и псевдобульбарные явления, выраженные в большей или меньшей степени. У всех детей отмечаются слабость кусания и жевания.

Для иллюстрации IV уровня доречевого развития детей с це­ребральным параличом приводим пример № 4.

Андрей А. (1 год 2 мес). Детский церебральный паралич в форме спасти­ческой диплегии с мозжечковым синдромом. Поступил впервые. Анамнез. Ребенок от второй беременности (первая беременность закончи­лась выкидышем). Данная беременность протекала с токсикозом в первой поло­вине. Роды в срок. Родовая деятельность слабая, использовались стимуляция и вакуум-экстрактор. Ребенок родился в асфиксии с весом 3400 г. Закричал через несколько минут. Состояние после рождения было тяжелое, сосал слабо, поперхивался, быстро уставал. Следить взором стал с 2 месяцев, улыбаться с 3 меся­цев, гуление появилось с 4 месяцев. Голову слабо удерживал с 3 месяцев. Первые лепетные звуки появились к концу первого года жизни.

Голосовая активность и функция общения. Ребенок спон­танно лепечет ма, 6а, ня, дя, но лепетная активность низкая. В лепете не отме­чались многократные повторения одних и тех же звуков, что характерно для лепета здорового ребенка. Голос маловыразительный и тихий. В моменты эмоционального напряжения ребенок" может менять интонации голоса и выражать свои желания и состояния. Например, по окончании логопедических занятий он голосом выра­жает недовольство прерванной игрой, а при виде интересующей его игрушки голосом просит ее дать.Эмоции ребенка носят адекватный характер, но они нуждаются в постоянном стимулировании.

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Ребенок вялый, неактивный. Зрительное и слуховое внимание устойчивые, но ра­ботоспособность снижена: усталость наступает через 5—7 минут работы. У него хорошая память. Запас знаний и представлений об окружающем соответствует возрастной норме. Понимает обращенную речь в соответствии с возрастом.

Двигательное развитие. Голову в вертикальном положении держит плохо, опускает ее на грудь. Ребенок сидит в специальном стуле, положив верхнюю часть туловища на стол. Зрительно-моторная координация развита, но движения рук замедленные, некоординированные, неловкие. Ему доступны простые предмет­ные действия с игрушками. При попытке поставить ребенка на ноги резко воз­растает тонус в нижних конечностях, опирается на ноги с перекрестом.

Артикуляционный аппарат, голос, дыхание. Резко выражена слабость мимической, губной, жевательной и язычной мускулатуры. Углы губ опущены, носогубные складки не выражены. Рот открыт. Язык без выраженного кон­чика, находится на дне полости рта по средней линии, малоподвижен, но по просьбе взрослого ребенок может высунуть язык вперед. В вертикальном поло­жении и при эмоциональных переживаниях появляются оральные синкинезии. Постоянное слюнотечение. Голос слабый, тихий. Во время еды изредка поперхивается. Дыхание в покое без видимой патологии. Во время лепета отмечается слабость вдоха и выдоха.

Заключение. Голосовая активность на уровне лепета. Понимает обращен­ную речь в соответствиис возрастной нормой. Доречевое развитие соответствует IV уровню.

 

Рис. 23. Умение сидеть в специальном Рис. 24. Патологическая поза кистей

стуле. рук при захвате игрушки.

Рис. 25. Неустойчивая опора, стопы ног Рис. 26. Кратковременное удержание

в патологическом положении. позы сидения.

 

Рис. 27. Вялость губной мускулатуры. Рис. 28. Асимметрия носогубных

складок.

 

Рис. 29. Гиперкинезы языка в сочета- Рис. 30. Гиперкинезы языка при

нии с оральными синкинезиями. попытке взять игрушку

Таким образом, изучение детей с церебральным параличом по­зволило обнаружить у них нарушения голоса, преимущественно его интонационных особенностей. Что касается гуления, то время его появления часто соответствует возрастной норме, но дальнейшее развитие гуления у детей с ДЦП происходит иначе, чем у их здоровых сверстников: слабо выражено отраженное гуление и самоподражание, отсутствует певучесть звуков. Крик детей дли­тельное время не является средством общения в силу недоразвития интонационно-выразительной системы речи в целом. Лепет у боль­шинства детей возникает поздно и характеризуется бедностью зву­кового состава, отсутствием модуляции голоса, слоговых рядов. Звуковая активность крайне низкая. Дети предпочитают общаться криком, мимикой, жестом. В большинстве случаев в лепете не прослеживается последовательности этапов, характерных для здо­рового ребенка. Первый этап развития лепета у детей с цере­бральным параличом выражен крайне слабо. Далее у них не фор­мируется механизм аутоэхолалии, т. е. самоподражания. И наконец, физиологические эхолалии, слоговый лепет, что соответствует третьему этапу развития лепета, появляется поздно и в искаженном виде. Двигательное развитие детей, страдающих церебральным параличом, грубо нарушено; это препятствует процессу становления их восприятия. Хватательная и манипулятивная функции рук так­же недоразвиты.

Сенсорные нарушения, проявляющиеся в недостаточности зри­тельного, слухового и кинестетического анализаторов, задерживают развитие познавательной деятельности.

У подавляющего большинства детей отмечается патология ар­тикуляционного аппарата; изменен мышечный тонус, нарушена подвижность языка и губ, наблюдаются гиперкинезы языка и т. д. В результате этого артикуляционный аппарат детей не готов к звукопроизношению. Речедвигательный и речеслуховой анализаторы отстают в своем развитии.

У большинства детей, страдающих церебральным параличом, обнаружен невысокий уровень развития эмоциональной и мотивационно-потребностной сферы, что является одной из причин не­достаточности их познавательной деятельности.

Данные нашего исследования помогли четко представить до-речевое развитие ребенка с ДЦП и выявить причины его отста­вания. При этом следует отметить, что коррекционно-педагогическая работа должна строиться на основе максимального развития сох­ранных функций ребенка.