Диагностика и лечение вторичных форм АГ.

Установить причину АГ удается лишь у 5-10% взрослых лиц, страдающих АГ.

Классификация симптоматических артериальных гипертензий.

1. Почечные АГ.

2. АГ при эндокринных заболеваниях.

3. Гемодинамические АГ.

4. АГ при заболеваниях центральной нервной системы (церебральные).

5. АГ, связанные с приемом медикаментов, алкоголя, наркотических средств и др.

6. Сочетанные АГ.

АГ, связанная с патологией почек (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, опухоли почек и др.).

Диагностический поиск: микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи, определение относительной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови, бактериологический посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии, в/в обзорная урография, УЗИ почек, определение стадии нарушения функции почек по скорости клубочковой фильтрации.

ИАПФ и АРАII – препараты, с доказанной способностью замедлять прогрессирование хронической болезни почек (ХПБ). Все пациенты с ХБП должны получать иАПФ и АРАII независимо от уровня АД. Дополнительно: статины, антагонисты кальция, диуретики.

АГ при поражении почечных артерий.

Вазоренальная или реноваскулярная АГ - вторая по распространенности форма вто­ричной АГ, которая вызвана одно- или двус­торонним стенозирующим поражением почечных артерий. Наиболее частой причи­ной вазоренальной АГ, особенно в пожилом возрасте, является атеросклероз почечных артерий (75%). Фибромышечная дисплазия чаще поражает лиц молодого возраста и является второй по частоте причиной реноваскулярной АГ. Внезапное развитие или ухудшение течения АГ, резистентность к медикаментозной терапии — клинические проявления, позволяющие предположить наличие вазоренальной АГ. При стенозе почечных артерий (у 40% больных) возможен систолический шум над брюш­ным отделом аорты, отмечается прогресси­рующее снижение функции почек.

Диагностическое значение имеют: УЗИ почек, дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием почечных артерий, магнитно-резонансная ангиография (МРА); спиральная КТ. Брюшная ангиография - "золотой стандарт" для диагностики стеноза почечных артерий. Основные методы лечения: медикамен­тозная терапия, ангиопластика и стентиро­вание пораженных почечных артерий, тра­диционное хирургическое лечение.

В состав комбинированной АГТ включа­ют АК, диуретики, также препараты, блокирующие РААС. Назначение ИАПФ или БРА противопоказано при двус­тороннем гемодинамически значимом сте­нозе почечных артерий или стенозе почеч­ной артерии единственной почки. При атеросклеротической этиологии вазоренальной АГ присоединяют статины и аспирин в небольших дозах.

Феохромоцитома.

Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной ткани (0,2 - 0,4% среди всех форм симптоматической АГ). АГ). Исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче используется для ее диагностики, высокие показатели свидетельствуют в пользу феохромоцитомы. Если же при клинической картине, характерной для данного заболевания, эти показатели находятся на пограничном уровне или в пределах нормы, то показаны диагностические тесты: фармакологические с адренолитическими средствами, провокационные фармакологические, которые осуществляются в специализированных стационарах.

При подтверждении диагноза феохромоцитомы необходимо уточнить ее локализацию. В большинстве случаев это большие опухоли (размером от 1 см до 15 см), и обнаружить их можно при УЗИ надпочечников и парааортальной области. Более чувствительным методом является КТ или МРТ. Метод радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензилгуанидина (MIBG) позволяет подтвердить функциональную активность феохромоцитом, выявленных в надпочечниках методами КТ или МРТ, диагностировать опухоли из хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации, а также метастазы, поскольку у 10% больных имеют место злокачественные феохромоцитомы. В некоторых случаях феохромоцитома может быть составной частью наследственных синдромов: при синдроме множественного эндокринного аденоматоза типа II (МЭН II), при болезни Хиппеля-Линдау, при нейрофиброматозе 1 типа, а также при наследственной форме параганглиом. При подозрении на наследственную форму заболевания рекомендовано проведение генетического исследования.

Хирургическое удаление феохромоцитом — единственный радикальный метод лечения этого заболевания. Перед операцией для коррекции АД используют α-АБ, по показаниям, в дальнейшем к ним могут быть присоединены β-АБ. Монотерапия β-АБ, без достаточной блокады а-адренорецепторов, может привести к резкому повышению АД.

Первичный альдостеронизм.

При первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) АГ развивается на фоне гиперпродукции альдостерона аденомой коры надпочечников (1 - 11 %). Для уточнения фун­кционального состояния надпочечников исследуют концентрацию альдостерона и активность ренина в плазме крови (АРП). Предварительно отменяют лекарс­твенные препараты, влияющие на эти пока­затели, в первую очередь — БАБ, ИАПФ, БРА, диуретики, спиронолактон. Для адено­мы (альдостеромы) и гиперплазии коры над­почечников характерна низкая АРП и повы­шенная секреция альдостерона. АРП крови исследуется после 1-часовой ходьбы: показа­тели <1 нг/мл/час, свидетельствуют о низ­кой АРП. С целью дифференциальной диагностики применя­ют тест с 4-часовой ходьбой и другие нагру­зочные пробы, направленные на стимуля­цию или подавление показателей РААС. Проба с дексаметазоном позволяет выявить больных с редкой фор­мой АГ — гиперальдостеронизмом, корригиру­емым глюкокортикоидами. Диагноз этого заболевания подтверждается при генетичес­ком исследовании - выявлении химерного гена, патогномоничного для данного моно­генного заболевания.

Для визуализации изменений в надпо­чечниках и уточнения стороны локализа­ции опухоли – КТ или МРТ. Функциональное состояние надпочечников можно оценить при радионуклидной визуализации с помощью меченого холестерина, флебографии надпочечников и разде­льной катетеризации вен надпочечников.

До хирургического уда­ления альдостером, а также у пациентов с двусторонней гиперплазией коры надпочеч­ников назначают спиронолактон, при недо­статочном антигипертензивном эффекте возможно присоединение АК. Больным с семейной формой гиперальдостеронизма I типа показана терапия глюкокортикоидами (дексаметазон), которая приводит к норма­лизации АД и показателей РААС.